基于醫院信息平臺的醫療過程無紙化的實現*

全宇，孟群，胡建平，郭啟勇

(1.中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽市 110004; 2.國家衛生計生委統計信息中心，北京市 100142)

基于醫院信息平臺的醫療過程無紙化的實現*

全宇1，孟群2，胡建平2，郭啟勇1

(1.中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽市 110004; 2.國家衛生計生委統計信息中心，北京市 100142)

醫療無紙化是醫院醫療信息平臺建設的目標，是提高醫療安全和醫療質量的一種手段。中國醫科大學附屬盛京醫院基于國家衛生計生委頒布的醫院信息平臺標準規范建設醫院信息平臺，全面解決各種設備聯網、各流程閉環管理、醫護人員和患者電子簽名、多個系統間的無縫融合等關鍵問題與技術難點,實現了醫療過程無紙化，通過醫療過程無紙化提高了患者就醫體驗，提高了醫護人員工作效率，提升了醫療管理水平。

無紙化；醫療安全；閉環管理；電子簽名；醫院信息化

1 引言

我國的醫療信息系統建設起步于2000年左右，那時的醫療信息系統能夠實現電子化的內容主要是和收費相關的處方、材料等，大量的醫療相關的信息還是需要紙質來做記錄和憑證[1]。2005年左右，隨著電子病歷在國內醫院中的使用，住院患者的大部分診療相關信息電子化，醫生開始嘗試在電腦上書寫電子病歷，傳統的手寫紙質病歷逐漸減少和消失。隨后陸續在醫療系統中出現心電監護系統、手術麻醉系統、輸血管理系統、血液透析系統、供應室管理系統等，使得更多的診療信息電子化，遙不可及的醫療過程無紙化逐漸走進醫院工作之中。信息化和電子化內容越多，醫院就越向無紙化靠近，無紙化是信息化和電子化發展的高級階段；無紙化是推進醫療信息化進程的一種方法；無紙化是醫院醫療信息化建設水平的體現。中國醫科大學附屬盛京醫院(以下簡稱醫院)從2014年下半年開始全面啟用醫療無紙化，其做法目前正在全國醫院推廣和普及。國家相關醫院信息化建設指導和管理部門已經越來越多的要求信息電子化，電子數據上傳，電子流程監管，這都是無紙化建設的具體體現。

2 醫療無紙化的內涵

醫院不斷豐富和完善醫療信息系統的功能和流程，使得各功能模塊間業務高度融合，患者數據流順暢傳輸，醫療過程進一步數字化，醫療流程進一步優化和再造，管理過程數據化。無紙化的表層體現是無紙，取消紙張的打印和書寫，低碳環保，這是客觀存在的。但其根本是需要每一個流程的完善和優化，是靠每一處細節的監控和管理來支撐，業務流程和患者數據就像在一根閉合的鏈條上傳輸，患者的相關診療信息在不同環節上通過電腦、PDA等各種信息設備展現，并可以作信息化的核對和確認，紙質的憑證已經變為多余的內容。醫療無紙化是基于信息平臺自身的完善、優化、監控和管理，紙質記錄的所有內容在信息平臺中都有記錄，紙質憑證的所有核對和確認在信息平臺上都有對應的信息化核對和確認功能，信息平臺承載著患者的所有診療數據和流程監管數據、過程記錄數據[2]。

3 無紙化實現的意義和價值

保證醫療安全和質量是醫院永恒的主題。隨著國家對醫療投入的不斷增加和人們對醫療需求的不斷提高，醫院也在從不同維度提高醫療安全和質量的監管[3]，從而進一步提高患者的就診體驗，提升患者就診滿意度，在一定程度上拉近醫患之間的距離。

3.1 對于患者的意義

患者在醫院就診期間，手里拿著多張大小不同、類型不同的單據，每到一個窗口要么把所有單子一下子都遞給醫護人員，讓醫護人員自己找到所需要的單子，要么自己仔細看每張單子究竟是做什么用的。患者到醫院看診本來就帶著焦急心情和煩躁的情緒，還要用心去核對一堆單子，為后續看診埋下對醫護人員或醫院的不滿風險，甚至可能產生不必要的投訴和糾紛。醫療無紙化后，患者只需要憑借自己的身份標識，如：居民健康卡、身份證、就醫卡、條碼等，在各個窗口可以直接調取該窗口需要的信息，極大地方便了患者，同時也提高了醫療效率。

基于醫療無紙化，患者拿到的不再是歷次就診的一個或者多個病歷本，而是電子病歷，電子病歷可以永久存放在患者自己的手機APP和微信中的個人健康檔案中；患者看到的不再是傳說中只有醫生能夠看懂的病歷本上的病歷描述和處方，而是電腦打印出來的清晰文字。 基于無紙化，患者在做檢查、檢驗和取藥的時候，通過讀取患者身份標識憑借的就醫卡(門急診患者)和腕帶(住院患者)，根據預先分配好的能夠看到的信息權限，由信息平臺來作客觀核對和判斷。在各類報告結果出來后，信息自動推送到患者的短信、APP和微信上，患者也可以在自助機上自助查詢，也可以在自助機上打印出來；患者不再需要去打印一份化驗單拿到醫生面前給醫生看，而只需要接到報告單發布的信息后，就可以直接到診室找醫生在電腦上看結果；患者不再需要經常詢問醫務人員報告出來了沒有，而是可以通過微信或者APP自主查詢；患者可以通過APP和微信查詢自己前面還有多少人候診，距離自己就診大致還有多長時間，能夠更充分與醫院自助交互。

基于無紙化，醫療信息平臺中保存著患者歷次的就診信息，在患者的手機APP和微信中也有同樣的信息，這為患者在醫院和自己的手機端都建立了個人健康檔案，當患者在其他機構就診時，可以方便地把個人健康檔案給醫生參考，為自己的健康增加了一個“信息”保障[4]。

3.2 對于醫生的意義

基于醫療無紙化，醫生不需要翻閱患者病歷本，在患者讀取身份標識(就醫卡/條碼)憑證后，即獲得了患者給予醫生本次授權調取歷次就診信息，醫生可以橫向和縱向做出患者各個指標的變化趨勢曲線，為準確診療提供數據依據，同時把本次就診信息增加到患者個人健康檔案中。

基于醫療無紙化，提高了醫生書寫病歷的效率和質量。如：在門診病歷和開檢查申請單的時候，主訴和現病史等只需要完成一份即可，信息共享；同時管理者可以對病歷書寫質量進行質量控制和監督，包括診斷與藥品是否符合、診斷與主訴是否對應等。

基于醫療無紙化，便于醫生自己檢查所負責書寫的病歷缺陷，能夠按照病歷書寫規范按時完成病歷相關內容的書寫。比如：病程記錄、交接班本等要求每天必須完成的，醫生只需要點擊一個“自查”功能，平臺就會提示哪些該完成的功能還沒完成。

基于醫療無紙化，醫生在查房的時候，可以使用移動查房車，在患者床旁，使用查房車看到患者實時的病歷、醫囑和各類報告結果，可以立即通過查房車下醫囑，依據更準確的信息，更及時地完成診療動作，讓患者得到更好的治療效果。

基于醫療無紙化，要求信息平臺中的各個環節銜接必須緊密，否則會造成信息鏈不通暢，影響整個就診流程。無紙化建設，記錄醫生的所有醫療行為和過程，使得醫生更加注重自己的診療過程[5]。

基于醫療無紙化，把醫療設備聯入計算機網絡中，這些醫療設備不單純是常規PACS中的放射線檢查設備和超聲檢查設備，還包括如：監護儀、麻醉機、呼吸機等。信息化的一小步，醫療上的一大步，當麻醉藥品自動收費，麻醉記錄單自動生成時，麻醉醫生深感信息化的準確高效。

3.3 對于護士的意義

移動護理是實現護理無紙化的關鍵。從患者辦理入院開始，基于移動護理平臺，護士通過PDA完成接診、分床、輸液、輸血、護理記錄書寫等常規工作。無紙化把護士從大量的紙質文書工作中解脫出來，讓護士盡可能在患者床旁完成相關記錄的錄入，讓護士的時間盡可能多地還給患者。

3.4 對于醫院管理者的意義

通過無紙化醫院的建設，改變和約束不合適的醫療行為，使得醫療行為標準化、規范化；優化醫療流程，加強過程管理，讓數字化把醫療行為和醫療設備融合在一起，讓數字化醫院的運營和管理數據化[6]。基于醫療無紙化，管理者可以約束醫生的行為，如：開抗菌素、大處方、毒麻神精類藥品等，管理者把管理規則置入信息平臺中，符合管理要求的行為可以進行，不符合管理要求的行為予以從根本上禁止，管理者可以通過多種形式的統計和展現這些數據，以便發現不足，不斷改進和完善醫療工作。醫療行為和患者相關的數據都完整地記錄在電子病歷中，管理者可以隨時查看，發現醫療流程和行為中需要繼續完善和提高的方面，以便不斷完善，形成螺旋式上升。

醫療無紙化，不是減少了數據的記錄，而是把數據以結構化形式存儲在信息系統中，這樣才能基于患者的更多數據做數據挖掘和分析，為醫院運行、為醫生診療、為區域內的疾病預測分析。

4 無紙化實現的關鍵

隨著醫療信息化的不斷建設和完善，在醫療流程和過程中大部分業務與流程已經實現信息化，但由于歷史原因、使用習慣等，有些流程和環節實現無紙化還是存在難度的[7]。在實現無紙化過程中，醫院可能要花費更多的精力去解決那部分難于實現的問題。這也是實現無紙化的關鍵，也是無紙化進程中的一道溝坎。

4.1 設備聯網

在醫療信息化中，醫療設備聯網，通常被狹義地理解為放射線檢查設備和超聲檢查設備，這也是目前醫療信息平臺上主流的聯網設備。但醫療設備遠不止這些，心電圖機、麻醉機、監護儀、喉鏡、呼吸機等都是常規的醫療設備，這些設備是醫院多年累積下來的，有多種品牌和型號，有的沒有網絡接口和協議，有的雖然有簡易的網絡接口和協議，但是使用受限。無紙化的目標是把這些設備產生的數據直接電子化進入患者電子病歷中，有權限的醫護人員可以直接在信息平臺上查看。

4.2 閉環管理

數據全部電子化是無紙化的一個重要環節，一堆松散的數據發揮不了無紙化的作用和效果，環節的監控和管理是基于電子化數據實現的，而這恰恰是提升醫療質量、保障醫療安全的重要手段。藥品閉環管理、用血閉環管理、圍手術期的閉環管理、醫囑閉環管理[8]、消毒供應閉環管理等，只有完成了每個環節和節點的閉環管理和監控，才能保證整個過程是完整的、可控的，也就是醫療過程是完整的、透明的。

4.3 醫護人員的電子簽名

醫護人員的電子簽名是電子病歷實施中的關鍵環節，如果沒有電子簽名，已經存儲在數據庫中的患者病歷必須全部打印出來，然后再完成手寫簽名，這顯然不是電子病歷的目標[9]。2004年國家頒布《電子簽名法》，2009年有了醫療行業認可的電子簽名機構，電子病歷的真正電子化和信息化已經成為可能。但目前國內使用電子病歷的醫院中，一部分還沒有使用電子簽名，電子簽名改變了傳統的認知習慣，這是醫療無紙化進程中的一個難點。

4.4 患者電子簽名

在醫療過程中，有上百種類型的知情告知書需要醫護人員向患者告知清楚，并由患者完成簽字確認，患者手寫簽名更是人們印象中唯一的方式。手寫板電子簽名、“指紋+身份證”等出現在國內一些醫院中，能夠替代患者手寫簽字。盛京醫院使用的方式是“指紋+身份證”，確保患者身份準確。

4.5 多個系統間的無縫融合

醫療信息平臺是由一個或者多個軟件供應商提供的產品，產品間順暢的融合和對接，是確保實現無紙化的信息基礎[10]。然而在實際中，由于不同供應商之間知識保護和技術壁壘，使得不同系統間的獨立性大于融合性。由于不同階段的IT技術差異和兼容性，使得醫療系統間的融合面臨兩難：繼續融合，可能越融合越難；放棄現有系統，重新建立，更是艱難的過程。良好的合作伙伴也是實現無紙化中的一個關鍵因素。

4.6 國家衛生計生委醫院信息平臺標準規范

醫院信息平臺是對多個系統的整合，國家衛生計生委關于醫院信息平臺建設頒布了一系列標準，包括《基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案》《基于電子病歷的醫院信息平臺技術方案》《醫院信息平臺交互規范》《電子病歷共享文檔規范》等。通過對醫院信息平臺的總體技術要求、平臺基本功能要求、信息資源規范、交互規范、IT基礎設施規范、安全規范和性能要求等進行指導，作為信息系統互聯互通的基礎支撐。

5 結束語

起初，醫療無紙化對于臨床醫生和護士而言是一件不可接受的事情，臨床醫生認為這是不可能實現的，沒有打印出來的病歷，臨床將無法正常工作。后來，基于國家衛生計生委頒布的標準和規范，結合醫院內部的流程和實際實現了醫療無紙化。無紙化是信息化充分完善的水到渠成，是患者信息互聯互通的體現，帶來的是醫療上的完善和優化。實踐證明，無紙化給臨床醫療帶來的是規范、標準和效率的提高。

[1] 王勇,崔群艷.醫院信息化建設現狀分析與發展研究[J].中國藥物經濟學,2012，(3)：388-389.

[2] 趙鵬.淺談電子病歷的無紙化存儲[J].中國科技信息,2012,7:114-118.

[3] 王桂榕.電子病案與醫療質量控制[J].中國病案,2007，(2)：23-24.

[4] 鐘文明,石繼偉,吳智娟,等.全面無紙化在門診信息化建設中的應用效果評價[J].中國醫院管理,2013,(7):36-37.

[5] 王桂榕.利用計算機技術實現電子病案的全過程質量控制[J].中國病案,2008，9(4)：36-38.

[6] 李勁松,張小光.數字化醫院的建設目標與發展趨勢[J].醫療衛生裝備,2010,(2):5-7.

[7] 陳金雄.實現無紙化電子病歷的基本條件[J].計算機世界,2010,1288(14):40-41.

[8] 季磊,薛萬國.網絡模式下醫囑閉環管理應用模式探索[J].中國數字醫學,2011,6(10):74-76.

[9] 王桂榕,劉茜.數字簽名技術在電子病歷中的應用[J].中國數字醫學,2008，3(3)：37-39.

[10] 梁淑英,何群愛,賴仲瓊.談無紙化病案管理[J].中國病案,2011,(5):39-40.

修回日期：2015-08-31

(編輯 于慧清)

Realization of Paperless Medical Process Based on Medical Information Platform

QUANYu1,MENGQun2,HUJian-ping2,GUOQi-yong1

(1.ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China; 2.CentreforHealthStatisticsandInformation,NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePeople’sRepublicofChina,Beijing100142,China)

Paperless medical treatment acts as the goal of constructing hospital information platform of medical treatment and a means to improve medical safety and medical quality.Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,referring to standards and specifications for hospital information platform issued by National Health and Family Planning Commission,establishes hospital information platform,solves all the key problems and technical difficulties in equipment network,closed-loop management in all processes,electronic signatures of doctors,nurses and patients,and seamless blending among multiple systems.Therefore,paperless medical treatment is realized,which improves patients’ experience in seeking medical treatment,work efficiency of doctors and nurses,and medical management.

paperless;medical safety;closed-loop management;E-signature;hospital informatization

國家高技術研究發展計劃(863計劃)課題“醫療信息化體系與信息化標準研究”(2012AA02A617)

R197

A

1672-4232(2015)05-0002-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.05.001

全宇(1976-)，男，碩士，副研究員，信息中心主任；研究方向：計算機網絡、醫院信息化應用。

2015-08-17

?特別策劃?