燒傷重癥監護室患者靜脈導管相關性感染的病原菌和藥敏結果分析及護理對策

侯銀華

·短篇論著·

燒傷重癥監護室患者靜脈導管相關性感染的病原菌和藥敏結果分析及護理對策

侯銀華

目的 分析燒傷重癥監護室(ICU)患者靜脈導管相關性感染的病原菌及藥敏結果，并探討其護理對策。方法 選擇2011年1月—2014年6月入住北京積水潭醫院燒傷ICU的燒傷患者48例，均進行中心靜脈置管且發生靜脈導管相關性感染。患者給予拔除導管后取導管尖端2～3 mm和外周血進行培養，送檢標本共93份。結果 共分離出44株病原菌，其中革蘭陽性菌8株(18.2%)，革蘭陰性菌36株(81.8%)。萬古霉素對主要革蘭陽性菌的敏感性為100.0%，利奈唑胺對主要革蘭陽性菌的敏感性為80.0%，利福平對主要革蘭陽性菌的敏感性為40.0%；主要革蘭陰性菌中26株(86.7%)全部耐藥。結論 燒傷ICU患者靜脈導管相關性感染以革蘭陰性菌為主，且其出現多種耐藥，因此應引起護理人員的高度重視，并采取相應的護理對策。

燒傷；重癥監護病房；靜脈；導管相關性感染；護理

隨著醫療技術的發展，在重癥監護室(ICU)靜脈內置管已廣泛應用于危重病患者的搶救、靜脈營養療法、血液標本采集等，還擴展到血液透析、化療、排除體腔積液等方面，其已成為血流動力學監測、安全輸液的主要途徑[1]。而對大面積燒傷患者而言，能夠相對安全地穿刺并留置靜脈導管的正常皮膚嚴重缺損，且病程較長、需要靜脈滴注的時間久、輸液量大、輸液內容多，因此，留置靜脈導管已是必不可缺。但留置靜脈導管患者的血流感染發生率較高，靜脈導管相關性感染的危險性在燒傷ICU的醫療及護理中十分突出。為此，本研究分析了燒傷ICU患者靜脈導管相關性感染的病原菌及藥敏結果，并探討相關護理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2014年6月入住北京積水潭醫院燒傷ICU的燒傷患者48例，均進行中心靜脈置管且發生靜脈導管相關性感染，患者插管部位皮膚局部出現紅、腫、熱、痛等感染征象，患者出現高熱、寒戰。其中男33例，女15例；年齡13～65歲，平均(37.9±12.4)歲；燒傷總面積30%～98%，平均(69.0±18.6)%。

1.2 方法 懷疑發生靜脈導管相關性感染患者給予拔除導管，取導管尖端2～3 mm和外周血進行培養，送檢標本共93份。采用BD.phoenix TM100微生物鑒定系統進行菌株鑒定，按照美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)標準判定結果[2]。

2 結果

2.1 病原菌種類和構成比 共分離出44株病原菌，其中革蘭陽性菌8株，占18.2%，均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，其中金黃色葡萄球菌3株，枯草芽孢桿菌、腐生葡萄球菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌各1株；革蘭陰性菌36株，占81.8%，其中銅綠假單胞菌24株、鮑曼不動桿菌3株、鮑曼醋酸鈣不動桿菌復合體3株及奇異變形菌、惡臭假單胞菌、魯氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、嗜水氣單胞菌各1株。

2.2 主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥的敏感性 主要革蘭陽性菌為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及溶血性葡萄球菌。萬古霉素對主要革蘭陽性菌的敏感性為100.0%，利奈唑胺對主要革蘭陽性菌的敏感性為80.0%，利福平對主要革蘭陽性菌的敏感性為40.0%，見表1。

2.3 主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥的敏感性 主要革蘭陰性菌有銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、鮑曼醋酸鈣不動桿菌復合體，其中26株(86.7%)革蘭陰性菌全部耐藥，見表2。

3 討論

3.1 感染原因分析

3.1.1 病原菌因素 本研究結果顯示，48例患者靜脈導管相關性感染以革蘭陰性菌為主，與之前文獻報道結果一致[3]，其中以銅綠假單胞菌(66.7%)和鮑曼不動桿菌(8.3%)為主，且對多種抗生素耐藥。革蘭陽性菌以MRSA為主。因此，多重耐藥細菌的廣泛檢出值得警惕。

表1 主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥的敏感性分析(株)

注：R代表耐藥，S代表敏感

表2 主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥的敏感性分析(株)

3.1.2 宿主因素 主要有以下5個方面：(1)燒傷患者皮膚大面積受損及插管操作等造成黏膜損傷，導致正常黏膜屏障功能喪失、病原微生物易侵襲機體；(2)燒傷創面大量壞死組織是病原微生物的良好培養基，在燒傷創面修復前，其作為難以清除的“感染源”長期存在，導致感染風險難以徹底消除；(3)燒傷休克、應激等造成消化道黏膜受損，進而導致腸道菌群移位而引起內源性感染；(4)嚴重燒傷本身導致免疫力低下；(5)靜脈長時間使用各種藥物及氣管插管、導尿管、各種有創監測導管的長時間存在，均是難以徹底根除的宿主因素。

3.1.3 外源性因素 燒傷患者的治療、監護所需儀器多，操作環節繁瑣；各種導管及相關連接繁雜導致潛在污染環節、污染部位多。醫務人員床旁換藥、插管、管路護理等操作環節多，不同病程階段、感染情況各異的大面積燒傷患者同期并存，醫務人員對院內感染風險重視不足，無菌觀念重視程度不夠等。

3.2 護理對策

3.2.1 加強病房環境管理 制定嚴格制度，注意病房通風換氣，定期進行空氣紫外線消毒及空氣細菌學監測。注重ICU中各種監測設備和治療儀器的定期消毒，避免交叉感染。限制患者家屬探視人數及探視時間；嚴格執行消毒隔離制度，進入ICU的人員要更換干凈衣帽及鞋。對危重病患者及多重耐藥菌感染患者尤須采取保護性隔離措施。

3.2.2 加強基礎護理 對滲出較多的燒傷創面要保持外敷料的干燥，必要時可利用懸浮床以避免局部創面受壓，定期翻身。避免創面細菌對導管的外源性污染。加強對采取氣管切開及機械通氣的燒傷患者的護理，吸痰過程要保證無菌操作，呼吸機管道要定期更換并消毒，避免呼吸道感染。加強燒傷患者的營養支持，提高患者免疫力，減少病原菌在創面繁殖從而避免靜脈導管相關性感染。盡量采取腸內營養，促進胃腸道功能恢復，同時避免腸道細菌及內毒素移位。每日觀察導管與皮膚交接處，查看敷料是否干燥，觀察局部有無紅、腫、熱、痛等情況。透明敷料7 d更換1次，透明敷料污染及潮濕時要及時更換。相關資料顯示，置管時間越長發生靜脈導管相關性感染的可能性越高[4]。因此，需每日對導管-皮膚交界處進行常規評估，判斷是否有留置導管的必要性，盡早拔除導管，減少感染的可能性。

3.2.3 加強護理人員相關知識培訓 對進行靜脈導管置管和維護的人員進行定期培訓和評估，可通過集體授課、床邊示范、隨機考核等方式加強相關護理人員的素質。新入科的護士及護工在進行護理操作時，要有高年資護士在旁指導。定期與感染控制科聯合舉辦醫院感染理論講座，做到理論結合臨床，理論指導臨床。

3.2.4 加強導管的規范化管理 ICU靜脈導管相關性感染的規范化管理是關鍵，因此，全方位保持無菌和嚴格操作很重要[5]。在導管插入、重置、觸碰、維護及敷料更換前后，均應嚴格執行手部衛生。在對插管部位進行消毒后，不應再觸摸該部位，除非采用無菌操作，在進行插管和維護操作時須無菌操作[6]。在放置經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、鎖骨下靜脈置管(CVC)或更換導絲時，應進行嚴密無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術衣，患者全身覆蓋無菌布。保持導管的封閉性，減少不必要的打開導管的操作，注意導管外口的消毒以保持無菌狀態。

3.2.5 合理應用抗生素，避免交叉感染 因燒傷ICU病區不同病程階段的燒傷患者并存，而同一燒傷患者其燒傷創面相對固定，使燒傷患者創面相關細菌感染、定植很難徹底消滅，且需長時間使用多種、廣譜抗生素。一方面需要繼續加強制定和落實護理管理制度，避免交叉感染；另一方面，抗生素濫用仍然是目前多重耐藥菌出現的重要機制，應加強抗生素使用管理，多做病區及患者創面、導管病原學標本留取及培養，盡量針對性用藥；在保障患者抗感染效果的同時，減少抗生素相關耐藥菌株的出現及蔓延。

綜上所述，燒傷ICU患者靜脈導管相關性感染以革蘭陰性菌為主，且其出現多種耐藥情況，因此應引起護理人員的高度重視，應加強病房環境管理、加強基礎護理、加強護理人員相關知識培訓、加強導管的規范化管理、合理應用抗生素以降低靜脈導管相關性感染發生率。

[1]蔡志萍，邢浪萍，史廣玲.強化ICU護士導管相關性感染循證護理培訓的效果[J].中華現代護理雜志，2011，17(4)：446-449.

[2]馬越，李景云，金少鴻.美國臨床實驗室標準委員會推薦藥敏試驗操作方法和判斷標準(2005年修訂版)[J].中華醫學雜志，2005，85(17)：1182-1184.

[3]馬朝霞，趙紅珍，吳邯，等.ICU中心靜脈置管感染因素分析及護理對策[J].基層醫學論壇，2012，16(3):277-278.

[4]姜華.預防中心靜脈導管相關性感染的研究進展[J].上海護理，2013，13(1)：54-57.

[5]張蕾蕾，王欣然，周亞娟.PICC導管感染的相關因素的研究與進展[J].現代護理，2006，12(4)：312-313.

[6]張春清，李薇薇，賈紅蓮，等.集束化干預對ICU中心靜脈導管相關性血流感染的預防效果觀察[J].中國煤炭工業醫學雜志，2013，16(5)：818-820.

(本文編輯：謝武英)

100035 北京市，北京積水潭醫院

侯銀華.燒傷重癥監護室患者靜脈導管相關性感染的病原菌和藥敏結果分析及護理對策[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(2)：79-80，90.[www.syxnf.net]

R 644

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.026

2014-11-23；

2015-02-08)

Hou YH.Pathogenic bacteria and drug sensitivity of venosus catheter-related infection patients in burn ICU and its nursing care[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：79-80，90.