聯合入路雙鋼板或三鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析

聯合入路雙鋼板或三鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析

劉如春張瑞云王立

(攀鋼集團總醫院密地院區骨科, 四川 攀枝花 617063)

【摘要】目的探討聯合入路雙鋼板或三鋼板內固定治療脛骨平臺骨折(SchatzkerⅤ、Ⅵ型)的臨床療效。 方法選取2010年3月~2014年3月我院收治的40例脛骨平臺骨折(SchatzkerⅤ、Ⅵ型)患者，年齡18～65歲，平均38.9歲；Schatzker分型：Ⅴ型29例、Ⅵ型11例；AO分型：41-C1型8例，41-C2型2例，41-C3型30例。根據患者的傷情選擇Ⅰ期外固定支架固定，Ⅱ期內固定或直接內固定治療。觀察術后骨折愈合情況、膝關節活動度及膝關節HSS評分。 結果40例患者術后，隨訪12～38個月，平均18.7個月，骨折愈合時間為3～7個月，平均4.9個月。術后1年時膝關節活動度：屈膝70～122度，平均93.7度，伸膝0～30度，平均6.4度，膝關節HSS評分60～92分，平均81.4分。術后所有所有患者的脛骨力線恢復正常，雙下肢長度差不超過1cm，有2例患者發生畸形愈合，3例患者發生切口壞死。 結論對脛骨平臺骨折(SchatzkerⅤ、Ⅵ型)手術前應根據骨折情況制定手術方案，突出分期性和個體化，采取聯合入路充分顯露視野，盡可能恢復下肢力線、長度和關節面的平整，并同時給予雙鋼板或三鋼板堅強固定，可以獲得滿意的療效。

【關鍵詞】脛骨平臺骨折； 聯合入路； 內固定

【中圖分類號】R 687.3+2【文獻標志碼】A

收稿日期：( 2014-08-08； 編輯： 張文秀)

The curative effect observation of fracture of tibial plateau treated by joint approch double or three steel plate internal fixationLIU Ruchun,ZHANG Ruiyun,WANG Li

(DepartmentofOrtbopaedics,MidiBranch,GeneralHospitalofPangangGroup,Panzhihua617063,Sichuan)

Abstract【】 ObjectiveTo evaluate the curative effect of fracture of tibial plateau(Schatzker Ⅴ Ⅵ type) treated by joint approch double or three steel plate internal fixation. Method40 patients with tibial plat plateau fractures (Schatzkev Ⅴ，Ⅵ type) were involved in the presend study including 22 men and 18 women. Their age was 18-65 years (average 38.9 years). There were 29 caes with Schatzkev Ⅴ type and 11 cases with Schatzkev Ⅳ type. The patients were treated with Ⅰ period fixation, Ⅱ period intevnal fixation or direct internal fixation. The healing situation, knee joint mobility and knee joint HSS score were observed. ResultsAll of the patients were followed up for 12-38 months. Fcture healing time was 3-7 month. The knee flexion 1 year after operation was 70-122°. The knee extensioin 1 year after operation was 0-30°. The knee HSS score was 60-92 points. The tibial force line was normal after ooperation. The difference of the two lower limbs length was less than 1cm. There were 2 patients with malunion, and 3 patients with incision necrosis. ConclusionThe tibial plateau fractures (Schatzker Ⅴ, Ⅵ type) should make operation plan based on the fracture operation situation before the operation, highlight the staging and individualization, fully show the vision, recover the lower limb power line, the length and the articular surface as far as possible, and give two or three steel plate internal fixation.

【Key words】Tibial plateau fractures; Approch;Internal fixation

脛骨平臺骨折(Tibia platform fractures)是骨科常見的復雜骨折類型之一，約占全身骨折的4%[1]。脛骨平臺骨折臨床上多采用AO分型和Schatzker分型，后者因較為簡明且臨床實用性強而被廣泛采用[2]。雙側脛骨平臺骨折伴關節面塌陷和髁移位(Schatzker Ⅴ型)與雙側脛骨平臺骨折伴干骺端分離(Schatzker Ⅵ型)是其中最嚴重復雜的骨折類型。兩種骨折類型治療的難點主要集中在[3]：①關節面解剖復位困難。②容易忽視脛骨后側平臺骨折的處理、下肢長度和力線的恢復。③軟組織并發癥多。④術后固定易丟失，骨折再移位和力線改變發生率較高。目前，經內外側聯合入路，采用雙鋼板或三鋼板固定治療已經被廣泛采用，該方法具有雙側固定的力學優點，在減少軟組織剝離的基礎上，獲得解剖復位和堅強固定[4]。本文對我院收入院的40例SchatzkerⅤ型和Ⅵ型脛骨平臺骨折患者采用內外側聯合入路，雙鋼板或三鋼板治療，獲得了滿意治療效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年3月~2013年3月我院收治的40例脛骨平臺骨折患者，病例納入標準：①SchatzkerⅤ型和Ⅵ型脛骨平臺骨折患者。②采用內外側聯合入路，雙鋼板或三鋼板內固定者。③隨訪時間超過1年，且隨訪資料完整者。病例排除標準：①其他類型脛骨平臺骨折。②GustiloⅢ度及部分GustiloⅡ度開放性骨折者。③隨訪時間短于1年或隨訪資料不完整者。40例患者中男22例，女18例；年齡18～65歲，平均38.9歲；左側16例，右側24例；受傷至手術時間：5～12d，平均7.6d；致傷原因：車禍傷30例，重物砸傷5例、墜落傷5例；其中開放性骨折14例，Gustilo分型：Ⅰ度5例，Ⅱ度9例。Schatzker分型：Ⅴ型29例、Ⅵ型11例；AO分型：41-C1型8例，41-C2型2例，41-C3型30例。合并傷：脛骨平臺后髁骨折13例，股骨骨折10例，踝關節骨折5例，骨盆骨折4例，肋骨骨折4例、肱骨骨折3例、尺橈骨骨折3例、手外傷1例、顱腦損傷2例、腹腔臟器損傷1例。

1.2方法

1.2.1術前準備患者入院后，首先檢查是否有影響生命體征的合并傷，積極穩定生命體征。檢查是否存在重要的血管神經損傷，同時評估軟組織損傷情況。對于開放性脛骨平臺骨折，急診清創，一期閉合傷口，抗生素預防感染。對于GustiloⅡ度開放性骨折、骨折脫位、軟組織損傷較重、傷口感染風險較高、合并傷較重的患者，行外固定支架固定。7～10d待軟組織腫脹消退，張力性水泡消退，原皮膚破損處干燥結痂，傷口無感染征象后二期行內固定手術。

術前行膝關節正側位X線檢查，必要時攝脛腓骨全長X光片，明確骨質情況，了解下肢力線情況。常規行膝關節CT重建，明確脛骨平臺骨折粉碎程度和膝關節面情況，以幫助制定手術計劃。

1.2.2手術方式40例患者均采取內外側聯合切口，其中27例患者經前外側切口處理脛骨外側平臺，經后內側切口處理脛骨內側平臺；有10例患者經前外側切口處理脛骨外側平臺，經后內側倒“L”型切口處理脛骨后內側平臺；有2例患者經后外側腓骨頭不截骨路徑處理脛骨后外側平臺，經后內側切口處理脛骨內側平臺。有1例患者經后外側腓骨頭截骨路徑處理脛骨后外側平臺，經后內側切口處理脛骨內側平臺。40例患者中有32例患者行雙鋼板內固定，對于高能量脛骨平臺骨折伴骨質疏松的患者，由于其發生術后內固定失效的幾率大幅度增加，我們常規進行三柱固定，本組中有8例患者行三鋼板內固定。

術中必要時采用人工骨(美國Wright公司DBM人工骨)或自體骨植骨，40例患者中采用人工骨植骨者26例，自體骨植骨者5例，人工骨和自體骨混合植骨者9例。18例伴有半月板損傷的患者給予部分切除修整或者縫合。行膝關節側方應力試驗了解側副韌帶的損傷情況，對于膝關節側副韌帶損傷側方穩定性較差的患者進行側副韌帶修復，本組患者共有16例患者行側副韌帶修復。探查前后交叉韌帶，對于伴有嚴重前后交叉韌帶損傷的10例患者予以二期手術修復重建，根據膝關節周圍傷口和切口的恢復情況分別于第一次手術后2~4周內實施二期關節鏡下前后交叉韌帶修復重建，同時，給予其他合并傷相應處理。

1.2.3術后處理和隨訪所有的患者術后均未行外固定輔助固定，抬高患肢，常規使用彈力繃帶加壓包扎1～2周，以減少皮下瘀血及傷口腫脹。術后第2d開始股二頭肌等長收縮鍛煉，并開始應用CPM機進行無痛狀態下的被動運動鍛煉，術后1周開始扶雙拐下地患肢部分負重鍛煉，初始負重重量約為15 kg，以后根據復查結果逐漸增加患肢負重重量。對于因為交叉韌帶損傷而導致膝關節不穩定的患者，在交叉韌帶重建之前應避免進行完全負重鍛煉。術后前3個月內每月進行一次X線復查；以后的9個月內，每3個月復查1次；自術后第二年開始每6個月復查1次x線；術后3年以后每年復查1次。

隨訪觀察的主要指標包括：骨折愈合情況、膝關節活動度、美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)和術后感染、內固定物松動、斷裂、創傷性關節炎等并發癥的發生情況。

2結果

2.1臨床療效所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～38個月，平均18.7個月。骨折愈合時間為3～7個月，平均4.9個月。可完全負重時間為5～17個月，平均8.9個月；術后1個月膝關節活動度：屈膝44～93度，平均74.7度，伸膝0～15度，平均4.3度，膝關節HSS評分43～72分，平均61.9分； 術后1年時膝關節活動度：屈膝70～122度，平均93.7度，伸膝0～30度，平均6.4度，膝關節HSS評分60～92分，平均81.4分。術后所有所有患者的脛骨力線恢復正常，雙下肢長度差不超過1cm。

2.2不良反應2例患者發生骨折畸形愈合，其中1例為外翻畸形，外翻角度約為10度，；1例為內翻畸形，內翻角度約為10度。有3例患者發生術后切口邊緣壞死，均為小腿外側切口，取分泌物涂片細菌培養排除感染后，給予加強換藥處理，1～2周后切口邊緣結痂，3周切口愈合。本組患者中無切口感染、內固定裝置松動、斷裂、骨折延遲愈合及不愈合等并發癥發生。至末次隨訪時尚未發現明確的創傷性骨關節炎發生。

3討論

脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，對于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型高能量骨折，其治療原則應強調分期性及個體化[5]：①早期通過創傷較小的臨時固定來保護骨折周圍的軟組織及骨的血供，為軟組織修復提供時間，待局部條件許可后再選擇堅強內固定。②根據患者的骨質條件及骨折情況選擇不同的手術入路及手術方式。③當難以解剖復位關節面時，應將復位的重點放在維持肢體的長度及力線上。

3.1軟組織保護的重要性脛骨平臺周圍軟組織本身薄弱，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折所致軟組織損傷嚴重，盲目、不規范的手術操作將對軟組織造成二次打擊，從而導致術后軟組織并發癥發生率增高[6]。而軟組織又是骨折斷端良好覆蓋及血供支持的基礎。因此軟組織的保護對骨折的順利愈合至關重要[7]。對于骨折周圍受損軟組織的保護措施主要體現在以下幾個方面[8]：①術前臨時外固定支架固定。術前臨時外固定支架固定不僅可以初始復位骨折，維持下肢力線及長度，同時可以為軟組織修復提供時間。②手術時機的掌握。對于高能量脛骨平臺骨折，應適當延遲內固定手術。這樣有利于充分認識和評估軟組織損傷，為軟組織修復提供時間，并為術中良好暴露創造條件。當然，開放性骨折、骨筋膜間室綜合征、重要血管損傷的患者則應急診手術。本組患者從受傷至脛骨平臺骨折手術時間平均為7.6d，主要為等待腫脹消退，確認無感染征象。③術前良好的切口設計。根據術前各種影像學結果及電腦合成圖像分析設計手術方案，盡可能以最短距離、最小切口暴露需手術部位，減少軟組織剝離范圍、手術時間以及術后并發癥。除常規的后內側及前外側聯合切口，后內側平臺骨折還可通過后內側倒“L”形切口暴露，后外側平臺骨折可通過后外側切口經腓骨頭不截骨路徑暴露。同時應保證雙切口的間距應至少大于7 cm。④術中間接復位技術的運用。術中對于干骺端骨折應進行間接復位，減少軟組織剝離。因此，本組40例患者中，僅有3例患者出現短暫的術后切口邊緣無菌性壞死，而無一例發生切口感染。

3.2正確復位及內固定Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的治療重點是在矯正力線、重建肢體長度的前提下，盡可能解剖復位關節面[9]。這對于患者的預后至關重要，可以降低創傷性關節炎以及骨折畸形愈合的發生率。為了術前計劃更加完善，我們利用了先進的影像重建技術以進一步明確骨折塊情況，制定手術計劃。

對于累及關節的骨折，復位的首要保障是充分暴露。對于Sehatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，大多數患者骨折嚴重，呈現粉碎性，關節面受損嚴重，因此充分暴露更是這類骨折治療的重點[10]。除此之外，手術入路的選擇還應依照以下原則[11]：①兩切口間距應大于7 cm，避免皮膚壞死；②避免切口經重要神經血管。對于不同的脛骨平臺骨折，應選擇不同的手術入路。本組40例患者采用的聯合人路包括：①經后內側切口處理內側平臺，經前外側切口處理外側平臺(27例)；②經后內側倒“L”形切口處理后內側平臺，經前外側切口處理外側平臺(10例)；③經后內側切口處理內側平臺，經后外側腓骨頭不截骨路徑處理后外側平臺(2例)；④經后內側切口處理內側平臺，經后外側腓骨頭截骨路徑處理后外側平臺(1例)。

復位的原則應是先復位最大、最完整、最易復位的骨折塊[12]。通常來說，內側平臺更為堅硬，在高能量損傷時，內側柱骨折塊往往更為完整，復位則更簡單。因此對于雙柱或三柱骨折患者，我們通常先進行內側平臺骨折塊的復位。對于脛骨平臺粉碎程度高的患者，我們可先將骨折塊臨時固定于股骨髁或脛骨干骺端，也可將碎裂的脛骨髁相互固定后再固定于脛骨干上。

在高能量脛骨平臺骨折中，單純外側鋼板難以達到穩定固定，易導致二期內翻移位[13]。對于此類骨折，雙側固定能提供更為穩定的生物力學環境，術后脛骨平臺能承受的最大負荷是單純外側鋼板固定術后的4倍，Ahearn等的研究也證實雙鋼板擁有更好的穩定性[14]。因此，內側小支撐鋼板的使用大大增加了高能量脛骨平臺骨折的即時穩定性。而對于高能量脛骨平臺骨折伴骨質疏松的患者，由于其發生術后內固定失效的幾率大幅度增加，我們建議可常規進行三柱固定。本組患者中有2例患者術后發生畸形愈合，均為較早期的手術患者，畸形愈合的部分原因是由于主刀醫生早期經驗不足，術中過于關注關節面的復位，而忽視了力線的矯正。

3.3術后并發癥的防治Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折作為高能量脛骨平臺骨折，較低能量損傷更易出現術后并發癥，感染、復位丟失、創傷性骨關節炎是最主要并發癥[14]。感染的原因主要是軟組織保護的欠缺以及內固定鋼板使用的不當。文獻報道[15]，高能量脛骨平臺骨折早期感染率為50%～80%，近年來術后感染率逐漸降為10%～14%。本組患者術后未出現明確感染，這得益于術前充分的軟組織保護與恢復，以及術中操作中微創理念的體現。本組患者出現2例骨折畸形愈合的原因除手術醫生經驗缺乏外，亦可能與患者骨質條件不佳、術后康復過早下地負重等因素致復位丟失等有關。文獻報道[16]復位丟失發生率為19%～26%。對于由于復位不佳或固定不確實引起骨折塊移位的患者，早期可進行再次手術調整內固定；而對于已畸形愈合的患者，可行截骨矯形術，其中年齡較大、癥狀較重的患者可考慮行全膝關節置換術。本組隨訪早期存在部分膝關節僵硬患者，這不僅是由于高能量脛骨平臺骨折本身關節周圍軟組織的打擊造成的，也是由于患者早期功能鍛煉不系統造成的，但經過隨訪中的功能鍛煉指導，患者膝關節逐漸達到了較好的功能恢復。

4結論

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的治療術前應明確骨折塊情況，制定良好的計劃并完善手術方案。在治療過程中，應突出治療的分期性以及個體化，利用聯合入路獲得充足視野，盡可能恢復下肢力線、長度及關節面平整，并利用多鋼板行穩定固定，從而達到脛骨平臺靜力結構重建的目的。

【參考文獻】

[1]Thurston M,Guyver P,Jain N,etal. An aide-mémoire for tibial plateau fractures [J]. Ann R Coll Surg Engl ，2014 ，96(5):386-389.

[2]Parkkinen M,Madanat R,Mustonen A,etal. Factors predicting the development of early osteoarthritis following lateral tibial plateau fractures Mid-term clinical and radiographic outcomes of 73 operatively treated patients [J]. Scand J Surg ，2014 ， 15 (2):11-12.

[3]Meng DP,Ye TW,Chen AM,etal. An osteotomy anterolateral approach for lateral tibial plateau fractures merged with relatively simple and intact posterolateral corner displacement [J]. J Orthop Surg Res ，2014 ， 9(1):26-28.

[4]Arjona-Giménez C,Navarrete-Jiménez JD,Nieto-Rodríguez O,etal. Lobenhoffer approach to stabilize fractures of the posteromedial tibial plateau [J]. Acta Ortop Mex， 2013 ，27(6):380-384.

[5]Pun TB,Krishnamoorthy VP,Poonnoose PM,etal. Outcome of Schatzker type V and VI tibial plateau fractures [J]. Indian J Orthop， 2014，48(1):35-41.

[6]龐濤，孫鋒， 郭燕芬,等. 前外側聯合后內側手術入路治療Schatzker V、Ⅵ型脛骨平臺骨折療效觀察 [J].中國矯形外科雜志， 2014，22(6)： 564-567.

[7]賈全忠，勾成果，李自超,等. 雙切口微創下LISS鋼板治療復雜脛骨平臺骨折療效分析 [J].西部醫學， 2013，25(3)： 446-448.

[8]李海俊， 曹曉建， 朱平,等. 復雜脛骨平臺骨折療效分析(附31例報告) [J].南京醫科大學學報：自然科學版， 2013，12(3)： 1731-1734.

[9]胡小軍，文飛，鄭明偉,等. 復雜脛骨平臺骨折行解剖鋼板內固定術的臨床研究 [J].西部醫學， 2012，24(8)： 1463-1464,1468.

[10] 王洪剛， 顧立強，朱慶棠,等. 復雜性脛骨平臺骨折的分期治療 [J].中華創傷骨科雜志， 2013，15(11)： 951-955.

[11] 東靖明， 孫翔 ，馬寶通,等. 前外側加后內側人路治療復雜脛骨平臺骨折 [J].中華創傷骨科雜志， 2013，15(2)： 128-131.

[12] 孫晟軒，徐建， 王燁,等. 累及后柱的復雜脛骨平臺骨折的手術治療 [J].中國矯形外科雜志， 2014，22(6)： 499-502.

[13] Jaiswal A,Kachchhap ND,Tanwar YS,etal. Triple plating of tibia in a complex bicondylar tibial plateau fracture [J]. Chin J Traumatol ，2014 ， 17(3):183-186.

[14] Ahearn N,Oppy A,Halliday R,etal. The outcome following fixation of bicondylar tibial plateau fractures [J]. Bone Joint J ，2014 ，96 (7):956-962.

[15] Sohn HS,Yoon YC,Cho JW,etal. Incidence and Fracture Morphology of Posterolateral Fragments in Lateral and Bicondylar Tibial Plateau Fractures [J]. J Orthop Trauma， 2014 ， 26 (2):141-144.

[16] Tahririan MA,Mousavitadi SH,Derakhshan M,etal. Comparison of functional outcomes of tibial plateau fractures treated with nonlocking and locking plate fixations: a nonrandomized clinical trial [J]. ISRN Orthop ，2014，21(14):324-327.