老年全膝關節置換術后功能鍛煉依從性影響因素的研究進展

楊雁峰,薛水蘭,許素霞

(福州總院第一附屬醫院，福建 莆田 351100)

老年全膝關節置換術后功能鍛煉依從性影響因素的研究進展

楊雁峰,薛水蘭,許素霞

(福州總院第一附屬醫院，福建 莆田 351100)

老年人；全膝關節置換術；功能鍛煉；依從性

人工全膝關節置換術是治療重度膝關節疾患、解除關節疼痛、重建關節功能、提高患者生活質量的方法。但人工膝關節置換術只給患者提供了改善功能的條件，要達到很好的術后恢復效果，患者良好的鍛煉依從性對鍛煉干預計劃的實施是至關重要的。如何提高患者對功能鍛煉的依從性，盡早促進患者膝關節功能康復，是臨床康復護理一直探討和研究的問題。依從性是指患者對規定執行的醫療護理或科研的實驗措施,接受和服從的客觀行為和程度[1]。黃金懷等[2]將依從性分為完全依從、部分依從、不依從3級，臨床實踐證明，老年患者大手術前后的治療依從性對治療效果及健康恢復有很大影響[3]。本文將全膝關節置換術患者功能鍛煉依從性的影響因素分為可改變因素和不可改變因素分別進行闡述，為采取針對性的干預措施提高患者鍛煉依從性提供參考。

1 不可改變因素

不可改變因素主要包括患者的人口學特征和疾病相關因素，前者主要包括患者的年齡、性別、文化程度等；后者主要包括曾經的鍛煉依從性、病情(單側或雙側關節)、有無合并癥等，這些因素不能通過臨床干預措施進行改變，但在相關的干預計劃中應該考慮到這些因素對全膝關節置換患者術后功能鍛煉的影響。

1.1人口學因素

1.1.1年齡 目前，關于年齡是否是全膝關節置換術后患者鍛煉依從性的影響因素之一，不同的研究得出的結果并不一致,大多數認為老年組的功能鍛煉依從性相對較差。張鮮紅[4]針對人工關節置換術患者功能鍛煉依從性的研究表明，年齡、性別等影響患者的依從性。老年組的功能鍛煉依從性相對較差，可能與老年人的文化程度相對較低、理解與溝通能力相對較差、考慮治療后生活質量相對較少等有關[5]。涂春蘭等[6]對63例下肢骨折患者早期康復依從性進行了評估,依從性不好者占32%,60歲以上老年患者78%依從性不好。但楊明玉等[7]研究認為,年齡、性別、受教育程度、職業、經濟收入不同的骨折患者的依從性差異無統計學意義。已有研究表明,即使是高齡(年齡>70歲)且伴有2～3種疾病的人工全膝關節置換術患者,也能夠完成早期康復鍛煉,且短期效果有顯著提高,住院時間和費用均明顯減少[8]。黃婷婷等[9]對200例骨折術后患者功能鍛煉依從性的調查結果顯示老年人及學齡前期小孩受傷后依叢性較強;文化程度低下患者溝通存在一定困難,這類人群功能鍛煉依從性差。以上關于年齡對人工全膝關節置換術患者功能鍛煉依從性影響研究結果的差異可能與所納入研究對象的個體差異有關，也與研究設計的不同有關。

1.1.2性別 女性由于體質虛弱，身體抵抗力下降，病后顯得疲勞，對鍛煉毫無興趣[10]。尤其是較長時間站位工作如紡織女工、營業員、迎賓小姐、儀仗隊員等。大部分女性在家庭中的多重角色促使其把更多的時間集中于家庭照顧，而僅給自身術后康復鍛煉留有極少的時間，這種不均衡的時間分配間接地成為阻礙女性患者術后鍛煉依從性的重要原因。

1.1.3文化程度 高文化程度對功能鍛煉的依從性有促進作用。胡妙蘭[11]在對68例老年髖部骨折術后患者功能鍛煉現狀分析中提到文化程度低，老年人記憶力差、理解及接受能力較低、對功能鍛煉的重要性認識不足， 因而術后患者正確功能鍛煉掌握率低。黃婷婷等[9]對200例骨折術后患者功能鍛煉依從性調查顯示文化程度低下患者溝通存在一定困難,這類人群功能鍛煉依從性差。原因可能與文化程度高的患者更重視肢體的康復，對以后的生活質量有較高的要求，并能正確理解治療方案和鍛煉方法有關。

1.1.4居住地 針對居住地這一因素對人工全膝關節置換術患者功能鍛煉依從性的影響，不同學者的研究結果都存在差異。有研究顯示，居住在邊遠山區、沿海、農村的患者主動尋求知識的能力和意識比城市患者差，術后功能鍛煉的依從性也較低，其原因可能與邊遠山區、沿海、農村的交通、獲取信息途徑、醫療水平落后有關[12]。胡妙蘭[11]調查分析結果顯示,農民或企業退休工人文化程度低，加上老年人記憶力差、理解及接受能力較低、對功能鍛煉的重要性認識不足，術后患者正確功能鍛煉掌握率只有56%。

1.2疾病相關因素 患者的疾病相關因素包括曾經的鍛煉依從性、單側(雙側)膝關節、有無合并癥等。曾經一側關節置換后，有功能鍛煉的經歷；自身疾病原因致身體虛弱、體力不夠；一些病情較重、身體虛弱的老年患者，常伴有各種慢性疾病和并發癥，患者家屬更關心其基本的生理需要和保持病情的穩定，對功能鍛煉等康復內容無暇顧及[13]；部分患者則因外傷、手術刺激、感覺體力不夠而不能鍛煉。

2 可改變因素

老年人工全膝關節置換患者術后鍛煉依從性影響因素中的可變因素主要有害怕疼痛、認知程度、心理狀態、自我效能感、社會家庭支持系統。

2.1害怕疼痛 劉紅梅等[14]對316例創傷骨科患者早期功能鍛煉依從性的影響進行調查發現221例(69.94%)懼怕疼痛。胡妙蘭[11]對68例老年髖部骨折患者的功能鍛煉現狀進行分析，發現66%的患者疼痛是影響功能鍛煉的因素。術后疼痛是人體對組織損傷和修復過程的一種復雜的生理心理反應， 劇烈疼痛不僅給患者造成精神、軀體上的雙重創傷，嚴重時還直接影響到患者術后恢復[15]。Heekin等[16]報道,人工髖關節置換術后患者術后7d內疼痛的發生率為15%～26%。Ferrel等[17]發現,老年人可能由于害怕成為負擔而不主訴疼痛,護理人員也很少詢問相關病史,致使疼痛成為影響患者術后早期功能鍛煉依從性的重要因素。黃金懷[18]認為疼痛是影響患者術后早期功能鍛煉依從性的重要因素,早期康復鍛煉的依從性隨疼痛的加重而下降。 張秀麗等[19]通過對82例高齡骨科患者進行調查發現，患者的功能鍛煉依從性明顯降低，而這種現象主要是由于患者懼怕疼痛，其中90.5%的患者認為關節置換術后存在疼痛，而且功能鍛煉會加重疼痛，并因此放棄功能鍛煉。有資料顯示，疼痛會阻礙患者進行康復治療[20]。程宏等[21]對62例髖關節置換手術后的患者進行問卷調查及統計分析，結果顯示疼痛是影響術后早期功能鍛煉依從性的重要因素。有學者認為術后切口可促使乳酸、5-羥色胺、組胺和激肽等致痛物質的釋放，刺激游離神經末梢導致術后疼痛，患者也因懼怕功能鍛煉時疼痛的加重而拒絕功能鍛煉[22]。術后由于患者對疼痛的恐懼，阻礙了早期康復訓練的開展，患者無法按時完成康復計劃，從而導致功能鍛煉依從性差。大多數患者術后早期往往都因為切口疼痛而不愿意主動進行鍛煉，因此，在有效降低了術后疼痛程度后可有效提高患者術后康復鍛煉的依從性。

2.2認知程度 認知程度包括患者對疾病的認知(對疾病的態度、治療方案)和對功能鍛煉的認知。一般情況下，患者對疾病相關知識了解越充分，與醫務人員配合就越好，治療依從性和效果就越好[23]。程杏云[24]認為懼怕疼痛、對功能鍛煉的重要性認識不足、擔心骨折移位等是患者術后早期功能鍛煉依從性的常見原因。若患者對疾病沒有正確的認知，對治療方案不理解，不能領會功能鍛煉的目的，其功能鍛煉的依從性就差[25]。闕纖灃等[26]認為將各個階段的功能鍛煉計劃制作成圖文并茂的小卡片發給患者,責任護士在各個階段按計劃進行詳細講解,主要說明功能鍛煉的重要性和必要性,讓其明白精湛的手術技術只有結合完美的術后功能鍛煉才能獲得理想的效果的道理,結果患者均能積極配合,主動進行功能鍛煉。有研究顯示,對疾病有錯誤認知的患者會因認為術后活動引起切口裂開、疼痛等而不愿進行功能鍛煉[27]。劉紅梅等[14]對316例患者入院后調查發現對功能鍛煉目的的認知度、要求認知度、方法認知度均普遍偏低,大部分患者對此不了解或部分了解。由于對疾病缺乏正確的認知,不明白功能鍛煉是骨折治療中不可缺少且十分重要的一個環節,必須依靠患者自己去完成;有的患者甚至對診療方案及護理技術持懷疑態度,治療依從性差。因此，應對老年人工全膝關節置換患者提供治療及康復的正面信息，以便于患者及家屬掌握相關的疾病知識，引導他們走出認識上的誤區，提高術后功能鍛煉的依從性。

2.3心理狀態 患者的心理因素與機體功能康復有著密切的關系。消極的情緒可降低患者對術后功能鍛煉的積極性，而積極的情緒對人體生命活動起良好的促進作用，從而充分發揮身體的潛在的力量，提高功能鍛煉的積極性。有學者認為因患者生活習慣的突然改變，或者由于擔心治療疾病的費用較高，患者容易出現自卑、孤獨心理，缺乏功能鍛煉的動力，從而影響功能鍛煉的依從性[28]。劉紅梅等[14]報道大部分患者存在不同程度的心理問題及對功能鍛煉的認知度不足,經過相應心理干預后,患者對功能鍛煉的依從性明顯增高。因此，在患者入院時便應該進行有效的心理護理干預，以提高患者依從性。總之，關注患者在術后功能鍛煉期間心理狀態變化，消除患者對疾病的負性心理,減輕不良情緒反應，并給予適當的心理疏導，有助于提高老年全膝關節置換術后功能鍛煉的依從性。 此外，要制定切合實際的功能鍛煉康復計劃。

2.4自我效能感 自我效能是指個體在特定情境中對自己某種行為能力的自信程度,即自己在面臨某一具體的活動任務時,是否相信自己或在多大程度上相信自己有足夠的能力去完成該活動任務[29]。自我效能概念自美國心理學家Bandura提出以來,被廣泛應用于康復促進等醫學領域。Yun等[30]調查顯示，鍛煉自我效能是骨關節炎和骨質疏松癥患者實施鍛煉水平的重要預測因子，而骨質疏松癥組較之骨關節炎組具有較高的鍛煉計劃，鍛煉自我效能是患者鍛煉計劃的一個最大影響變量，鍛煉自我效能與鍛煉可能遇到的障礙呈負相關，與鍛煉可能帶來的好處呈正相關。賀建華等[31]對26例膝關節置換術患者的隨機對照研究也顯示，應用自我效能理論于全膝關節置換術患者的康復訓練,能充分調動患者自身潛能,增加自信心,提高訓練效果,促進患者膝關節功能早日康復。運動自我效能量表的內容效度為0.93，系數為0.75，具有良好的信度和效度。自我效能理論的提出豐富了人類對行為和動機的研究,也為現代醫學提供了可借鑒的理論框架。

2.5社會支持系統 社會支持是老年全膝關節置換術后患者應對疾病過程中最具潛力的資源，是影響術后功能鍛煉依從性的重要因素。社會支持包括患者的家人、醫護人員等組成，尤其是患者家人，對患者的治療效果、治療依從性會產生直接的影響[32]。

2.5.1家庭支持 家庭成員的督促影響患者術后功能鍛煉的依從性，缺乏家庭的支持與督導對功能鍛煉依從性都有負面的影響。部分患者家屬因為工作等各種原因不能陪伴在患者身邊，不能幫助和督促患者，導致患者功能鍛煉依從性較差，尤其是老年人對自己信心不足，依賴性和惰性強，加上護理人員因為工作繁忙，只注重對健康教育知識的宣教和指導，經常不能及時督促，缺乏對過程的監控。尤國美等[25]對50例鼻咽癌患者放療期功能鍛煉依從性的研究表明，其中23例有固定家屬陪伴患者的功能鍛煉依從性比非固定家屬陪伴或無家屬陪伴的患者相對要好。許紅璐等[33]對老年髖部骨折術后家庭康復情況進行抽樣調查,結果表明社會支持得分越高,患者康復得分越高。患者的親友在經濟、心理、生理上的支持與監督對加強康復鍛煉的依從性有正面影響。因此促進和鼓勵家屬參與監督有助于促進老年全膝關節置換術后功能鍛煉的持續進行。

2.5.2醫療專業性社會支持 醫療專業性社會支持指醫務人員在患者就醫的過程中提供的專業性較強的社會支持。醫療專業性社會支持主要包括：良好的醫護患關系、專業鍛煉計劃制訂、鍛煉計劃的持續督導和反饋。醫護患關系是患者鍛煉依從性的重要影響因素，良好的護患關系是進行一切護理工作的前提與關鍵,能有效地減輕或消除患者來自環境、治療過程及疾病本身的壓力,增加患者對醫護人員的信任度,理解醫護人員的工作,使患者愿意主動與醫護人員溝通、傾訴[34]。積極主動配合治療,有助于治療和加速疾病的康復進程,反之,緊張的護患關系會加重患者的心理負擔合實際的功,甚至可能導致情緒惡化,嚴重影響治療和康復。醫護人員應定時檢查、督促和強化患者進行功能鍛煉，不斷提高其康復鍛煉依從性[35]。此外，要定期對患者進行心理疏導并制定切能鍛煉康復計劃。 心理疏導可以消除或減輕患者的悲觀情緒，削弱患者對疼痛的懼怕心理，幫助患者正確地面對傷病，增強自信；功能鍛煉康復計劃可以使功能鍛煉的方法具體化、形象化，根據患者的實際情況及時調整鍛煉計劃，有助于提高患者對功能鍛煉的興趣。要對患者進行出院指導，使患者出院后仍繼續進行功能鍛煉，提高生活質量。醫務人員持續督導和反饋有助于促進鍛煉計劃實施并提高患者功能鍛煉的依從性。督導即在鍛煉過程中，醫護人員要密切觀察患者的鍛煉情況，提供正確的技巧指導，督促患者按計劃的強度、頻率進行鍛煉，反饋包括鍛煉過程中的肢體的疼痛、腫脹、鍛煉的時間及角度等，通過反饋，可了解患者訓練時可能出現的影響因素，避免因鍛煉計劃設計不當造成負面影響，從而不斷優化鍛煉計劃，提升患者鍛煉依從性。

3 小 結

人工關節置換手術的成功關鍵在于術后肢體的功能狀況,而肢體功能的恢復又依賴于長期、連續的功能鍛煉,功能鍛煉的效果取決于健康教育指導和患者對康復指導的依從性,而患者的依從性又需醫護人員定期檢查和強化才能不斷提高。綜上所述，老年全膝關節置換患者術后功能鍛煉依從性的影響因素分為可改變因素和不可改變因素，但其中部分研究變量的作用尚無定論，可能與現有研究中存在以下問題有關：研究的樣本量過少；多數研究采用描述性研究，很少有研究對這些潛在影響因素進行回歸分析或者借助方程模型來驗證這些因素間的作用系數和路徑；國內相關研究所采用的鍛煉依從性測評方式多為自設問卷，且未報道信效度；關于性別對鍛煉依從性的影響方面研究較少，其差異性比較有待進一步探索。將來的研究可以通過擴大樣本量、借助結構方程模型來驗證或排除相應的潛在因素。另外，護理人員可在關注不可改變因素對患者依從性影響的基礎上綜合考慮可改變因素，從而制定針對性、個性化的干預計劃，以提高老年全膝關節置換術后功能鍛煉的依從性，并通過實驗來評價相應的干預效果。

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1008-8849(2015)28-3180-04

2015-01-25