多模式超前鎮痛護理對開腹手術患者術后急性疼痛的影響

多模式超前鎮痛護理對開腹手術患者術后急性疼痛的影響

積極和良好的術后鎮痛不但可以解除患者精神和肉體痛苦，還對患者整體康復，提高醫院整體醫療服務水平有著不可替代的作用[1]。多模式鎮痛是聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物或不同的鎮痛措施，通過多種機制產生鎮痛作用，以獲得更好的鎮痛效果，使副作用減少到最小，從而達到最大的效應/不良反應比的鎮痛模式，其代表著臨床鎮痛技術的主要發展方向[2-3]。超前鎮痛是指在傷害性刺激作用于機體之前采取措施，防止神經中樞敏感化，減少或消除傷害引發的疼痛，避免中樞神經系統過度興奮，從而減少術后鎮痛藥的用量，抑制神經可塑性的形成，即“在疼痛發作之前進行鎮痛”[4]，在臨床已廣泛應用。隨著國內整體護理的逐步完善，護士有責任為手術患者實施更加有效的疼痛護理。越來越多的外科病房將超前鎮痛與護理程序相結合，使患者能更加舒適地度過圍術期[5]，促進術后康復。2014年3月至12月，本院外科病區采用多模式超前鎮痛用于開腹手術患者術后急性疼痛控制，取得較好效果，現報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：在氣管插管全身麻醉下行擇期開腹手術患者，年齡18～80歲；手術過程順利，行切口局封處理，經復蘇室復蘇后返回原病房；手術時間≤6 h；腫瘤患者病理診斷明確無轉移；對本研究知情同意，簽署知情同意書；排除術前有鎮靜鎮痛藥物依賴史、有思維障礙和認知障礙、合并其他部位腫瘤病史者，既往有手術史或既往使用鎮痛藥物治療者，研究過程中鎮痛泵參數進行調節或者因不良反應嚴重停用鎮痛泵者。符合納入標準患者801例，按隨機數字表分成觀察組和對照組。觀察組436例，男241例，女195例；年齡18～80歲，平均(56.50±13.04)歲，文化程度：小學及以下187例，初中121例，高中或中專89例，本科及以上39例；胃部手術129例，膽囊手術116例，胰十二指腸手術61例，肝臟手術92例，脾臟手術38例；術前基礎疼痛視覺模擬法VAS[6]評分為1.21分。對照組365例，男219例，女146例；年齡18～80歲，平均(57.86±13.64)歲，文化程度：小學及以下160例，初中87例，高中或中專72例，本科及以上46例；胃部手術105例，膽囊手術95例，胰十二指腸手術53例，肝臟手術81例，脾臟手術31例；術前基礎疼痛VAS評分為1.20分。兩組患者在性別、年齡、文化程度、手術臟器、術前基礎疼痛評分等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法兩組患者均在手術結束時連接電子鎮痛泵，靜脈注射10 mg托烷司瓊預防惡心嘔吐，鎮痛藥物為枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg(劑量：2 ml∶100 μg)，以0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，背景輸注速率2.5 ml/h、單次給藥劑量為背景輸注速率的1/2，鎖定時間為15 min。兩組患者在麻醉前鎮痛方面處理相同，主刀醫生在術后常規開具鎮痛藥物醫囑：注射用帕瑞昔布鈉 40 mg肌內注射1次/12 h，氟比洛芬酯注射液10 ml(劑量：5 ml∶50 mg)加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注1次/12 h備用。責任護士密切觀察患者疼痛的緩解程度及不良反應，及時評估和反饋。

1.2.1對照組采用常規外科術后鎮痛護理，包括鎮痛泵的使用，疼痛的評估，需要使用鎮痛的時間，可以獲得的鎮痛處理等。在可誘發切口劇痛的診療操作和功能鍛煉之前，護士不進行鎮痛泵的有效按壓，直到患者出現疼痛時再進行按壓；當患者主訴感疼痛明顯或VAS≥4分，單純進行靜脈泵的有效按壓。

1.2.2觀察組采用多模式超前鎮痛護理方法，即責任護士在術前1 d向患者及家屬宣教常規外科術后鎮痛護理并增加多模式超前鎮痛相關知識的宣教，主要內容包括超前鎮痛的概念、意義、方法和超前鎮痛護理相關知識，預見性疼痛評估的時機，多模式鎮痛的主要內容、方法等。強調超前鎮痛是“在疼痛發作之前預先進行的鎮痛”，如在患者進行有效咳嗽咳痰、醫生換藥、下床活動、外出檢查等，即在患者需要或被進行可誘發切口劇痛的診療操作和功能鍛煉之前，預先給予鎮痛。若患者VAS≥1分，對患者進行疼痛心理護理，如采用音樂療法、轉移療法等；若患者認為疼痛無法緩解或VAS≥4分時，即刻啟動鎮痛備用醫囑，在進行鎮痛泵有效按壓的同時采用注射用帕瑞昔布鈉40 mg肌內注射，或氟比洛芬酯注射液10 ml加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注。

1.3效果評價及方法

1.3.1評價指標

1.3.1.1疼痛評分對疼痛的評估以患者主訴為主。采用VAS評分量表，0分表示 “無痛”，10分表示“最劇烈的疼痛”, 隨數值的增加，疼痛程度逐漸加重。在患者術后12 h、24 h內各評分1次。

1.3.1.2鎮痛不全疼痛程度分級標準：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛?；颊咭蛑卸然蛑囟忍弁?VAS≥4分)，按壓鎮痛泵兩次以上不能緩解，需要使用其他補救鎮痛藥物的，判定為鎮痛不全。

1.3.1.3不良反應記錄術后鎮痛期間惡心、嘔吐、頭暈及低血壓等的發生情況。

1.3.1.4患者滿意度鎮痛泵使用結束后由急性疼痛服務(APS)護士隨訪，請患者對鎮痛效果進行總體評價，滿意度評分等級分非常滿意、滿意、不滿意。

1.3.2評價方法APS護士在術后12 h內進行鎮痛第1次隨訪，根據患者的疼痛程度和不良反應調節電子鎮痛泵的背景輸注速率，之后間隔10～12 h進行第2次和第3次隨訪，直至鎮痛泵使用結束。隨訪結果統一記錄在APS隨訪本上。

2結果

2.1兩組患者術后疼痛評分比較見表1。

表1　兩組患者術后疼痛評分比較分

2.2兩組患者術后鎮痛不全發生率比較見表2。

表2　兩組患者術后鎮痛不全發生率比較例(%)

2.3兩組患者術后鎮痛不良反應發生情況比較見表3。

表3　兩組患者術后不良反應發生情況比較例

注：其他包括出汗、口干、乏力

2.4兩組患者對鎮痛效果滿意度比較見表4。

表4　兩組患者對鎮痛效果滿意度比較例(%)

3討論

3.1多模式超前鎮痛護理有利于降低開腹手術患者術后中重度疼痛發生率疼痛作為第五項生命體征，越來越被重視。術后急性疼痛如未得到及時和有效的處理，不但會影響患者的術后恢復，降低患者術后生活質量和滿意度，延長患者住院時間，并且可能導致術后慢性疼痛的形成[7-12]。本研究數據顯示，觀察組患者術后12 h疼痛平均水平為(1.775±1.211)分，24 h為(1.397±1.395)分；對照組患者術后12 h疼痛平均水平為(2.027±1.150)分，24 h為(1.715±1.470)分；觀察組患者術后12 h鎮痛不全比例為11.47%，而對照組患者術后12 h鎮痛不全比例為17.81%，觀察組患者鎮痛不全發生率低于對照組，兩組差異有統計學意義，表明多模式超前鎮痛護理有利于減輕患者術后疼痛。

3.2多模式超前鎮痛護理未增加開腹手術患者術后不良反應發生率程蘭等[13]研究發現，滯后性鎮痛導致護理工作被動，鎮痛藥物不能及時發揮藥效，使得藥物種類和劑量增加，鎮痛效果差?；颊呷狈μ弁粗R的了解，不能準確描述疼痛的程度、部位和性質等，對術后疼痛的認識存在諸多誤區，認為忍受疼痛是堅強勇敢的表現，術后疼痛是不可避免的正?，F象，徹底止痛是不可能的，鎮痛藥物極易成癮，能避免盡量不用，由此患者疼痛常表現出時間延長和程度加重等現象[14]。多模式超前鎮痛護理是在患者疼痛出現前啟動多模式鎮痛，相對于目前臨床上常規術后鎮痛護理而言，提前對患者使用聯合鎮痛藥物。研究數據顯示，除低血壓外，兩組患者術后常見不良反應發生情況，如惡心、嘔吐等差異不具有統計學意義(P>0.05)。表明超前鎮痛處理并沒有增加患者不良反應的發生情況，而多模式超前鎮痛有利于減少開腹術后患者低血壓的發生，分析其原因可能是多模式聯合鎮痛藥物的相互作用減輕了舒芬太尼阿片樣癥狀的不良反應。

3.3多模式超前鎮痛護理有利于提高開腹手術患者術后鎮痛效果的滿意度《疼痛藥物治療學》[15]及骨科常見疼痛的處理專家建議[16]均指出圍手術期鎮痛原則為多模式鎮痛、及早開始鎮痛和個體化鎮痛。多模式超前鎮痛護理主要體現在對患者進行預見性的疼痛護理上，要求在患者受到傷害性刺激作用于機體之前，對患者進行多模式鎮痛護理，避免患者體驗術后劇痛，減少術后的不適感，以促進術后康復。研究數據顯示，觀察組患者對術后鎮痛效果的滿意度高于對照組，兩者比較差異具有統計學意義(P<0.05)。表明多模式超前鎮痛護理，能緩解患者的疼痛，減少術后不適感，促進術后康復，有利于提高患者對術后鎮痛效果的滿意度。

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方良玉，唐碧云，陳潔，沈鋮姬

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009)

摘要：目的探討多模式超前鎮痛護理在開腹手術患者術后急性疼痛控制中的效果。方法采用方便取樣法選擇行擇期開腹手術患者801例，按隨機數字表分為觀察組和對照組，觀察組(436例)采用多模式超前鎮痛護理，即在常規外科術后鎮痛護理的基礎上，結合超前鎮痛和多模式鎮痛護理的方法來控制患者術后疼痛；對照組(365例)采用常規外科術后鎮痛護理。采用VAS評分量表對術后疼痛進行評分，比較術后疼痛評分、術后鎮痛不全發生率、不良反應及鎮痛滿意度等。結果對照組患者術后12 h疼痛平均水平為(2.027±1.150)分，24 h為(1.715±1.470)分，觀察組患者術后12 h疼痛平均水平為(1.775±1.211)分，24 h為(1.397±1.395)分；對照組患者術后12 h鎮痛不全發生率為17.81%，觀察組患者術后12 h鎮痛不全發生率為11.47%，觀察組患者鎮痛不全發生率低于對照組，鎮痛滿意度高于對照組，兩者比較差異具有統計學意義(P<0.05)；患者術后不良反應比較除低血壓外，其余差異不具有統計學意義(P>0.05)。結論多模式超前鎮痛護理可以減少患者術后疼痛，有利于患者術后康復，能提高術后鎮痛滿意度。

關鍵詞：開腹手術；急性疼痛；超前鎮痛護理；多模式鎮痛doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.002

Effect of preemptive multimodal analgesia nursing care on postoperative acute pain for patients undergoing laparotomy// Fang Liangyu, Tang Biyun, Chen Jie, Shen Chengji// The Second Affiliated Hospital School of Medicine Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310009, China

Abstract:ObjectiveTo study the effect of preemptive multimodal analgesia (PMMA) nursing care on postoperative acute pain for patients undergoing laparotomy. MethodDivide 801 selective laparotomy patients chosen by convenient sampling into observation group (n=436) and control group (n=365) by random number table. Patients in observation group receive PMMA, which is to control postoperative pain by preemptive analgesia and multimodal analgesia based on routine postoperative analgesic nursing care. Patients in control group receive routine postoperative analgesic nursing care. Assess postoperative pain by VAS scale. Compare score on postoperative pain, incidence of postoperative analgesia insufficiency, adverse reaction and satisfaction level between two groups. ResultThe average level of postoperative pain in control group is (2.027±1.150) for 12 h and (1.715±1.470) for 24 h after operation. The average level of postoperative pain in observation group is (1.775±1.211) for 12 h and (1.397±1.395) for 24 h after operation. Rate of postoperative analgesia insufficiency is 17.81% for 12 h after operation in control group and 11.47% for 12 h after operation in observation group. Observation group has lower rate of postoperative analgesia insufficiency and higher satisfaction level than control group and the difference is significant (P<0.05). There is no significant difference on adverse reaction (P>0.05) except for hypotension. ConclusionPMM'A can relieve patients' postoperative pain, help rehabilitation and improve postoperative satisfaction level.

Key words:laparotomy; acute pain; preemptive analgesia nursing care; multimodal analgesia

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)09-0807-04

收稿日期：2015-04-20

作者簡介：方良玉(1985-)，女，碩士，護師.