右美托咪定在皮層腦電圖監測下癲疒間病灶切除術中的應用

沈 潔，吳輝輝

右美托咪定在皮層腦電圖監測下癲疒間病灶切除術中的應用

沈 潔1*，吳輝輝2

目的 探討應用右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)作為麻醉輔助用藥對術中皮層腦電圖監測下行癲疒間病灶切除術中的全憑靜脈麻醉的可行性與優越性。方法 因頑固性癲疒間擇期開顱行病灶切除術患者40例，隨機分為DEX組(D組)和生理鹽水對照組(NS組)，每組20例。D組麻醉誘導前輸注負荷量DEX 0.4 μg/kg，之后持續泵注0.25 μg/(kg·h)直至病灶切除，硬腦膜縫合結束；NS組給予等量生理鹽水。兩組患者均采用舒芬太尼、得普利麻(丙泊酚注射液)、羅庫溴胺全麻誘導，丙泊酚靶控輸注2.0～2.5 μg/mL、瑞芬太尼3～6 μg/(kg·h)、順苯磺阿曲庫胺單次靜脈注射維持麻醉。切開硬腦膜時停止瑞芬太尼輸注，行ECOG監測前，將丙泊酚靶濃度設為1.6 μg/mL，ECOG監測完成后各藥物恢復之前維持劑量。記錄插管、切皮、拔管等各時間點的血壓和心率；記錄患者丙泊酚和瑞芬太尼的用量、蘇醒時間、拔管時間、圍術期不良反應例數；記錄術中減淺麻醉至ECOG定位明確所需時間以及ECOG監測過程中爆發抑制發生例數，選擇基線穩定、無干擾的10 s描記圖為統計對象，計算各腦電波形的頻率和波幅。結果 D組心率較入室基礎值明顯降低(P<0.05)，收縮壓、舒張壓、心率變化幅度較NS組減少(P<0.05)；D組術中丙泊酚和瑞芬太尼的用量少于NS組(P<0.05)，兩組患者蘇醒時間和拔管時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，D組拔管劇烈嗆咳和躁動發生例數較NS組明顯減少(P<0.05)；術中ECOG監測顯示，兩組患者棘波頻率和波幅比較差異無統計學意義，D組背景波頻率和波幅較NS組略有下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者的爆發抑制發生例數比較差異無統計學意義(P>0.05)，NS組的調整時間較D組明顯延長(P<0.05)。結論 兩組的麻醉方法應用于癲疒間外科手術對術中皮層腦電圖監測影響均較小，患者可順利完成手術，但右美托咪定復合丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉可在較短時間內完成腦神經功能的監測，確定癲疒間病灶，并且維持麻醉誘導插管和拔管時血液動力學的穩定，減少全麻藥的用量，降低全麻恢復期寒戰、躁動等不良反應，為臨床癲疒間患者手術麻醉提供了更為平穩的麻醉方式。

右美托咪定；癲疒間；皮層腦電圖；全憑靜脈麻醉

0 引言

癲疒間是一種常見的神經系統疾病，我國癲疒間的患病率約為5‰，其中約20%～30%的患者為藥物不能控制的頑固性癲疒間[1]。手術是治療難治性癲疒間的重要手段，其成功與否關鍵在于術中癲疒間病灶監測定位是否準確。近年來隨著功能神經外科技術的發展，術中皮層腦電圖(Electrocorticogram，ECOG)監測下癲疒間病灶切除術越來越多地用于頑固性癲疒間手術，術后患者的病情得到完全控制或癥狀顯著改善[2-3]。由于現有的全麻藥物在癲疒間手術麻醉中對皮層腦電圖會產生不同程度的影響[4-6]，給術中行 ECOG 監測確定致疒間灶的部位和范圍帶來了困難，直接影響了手術治療的效果，同時也極大地限制了這種治療方法在臨床上的廣泛開展。所以，如何為此類手術提供滿意的麻醉方案，在選擇合適的麻醉藥物保證患者適宜麻醉深度的同時，既不抑制病理性棘波，又不誘發非病理性的棘波樣異常波，使術中皮層腦電圖的監測較快而又準確定位到病灶，對圍術期的麻醉管理提出了新的要求，也成為麻醉醫生急需解決的課題。

右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一種高選擇性的α2受體激動劑，其通過興奮腦干藍斑核(Locus Coeruleus，LC)內的α2腎上腺受體，產生劑量依賴性的鎮靜、催眠和抗焦慮作用，是可以廣泛應用的神經外科麻醉輔助藥。DEX的鎮靜效果類似于自然睡眠，對功能神經外科手術中的電生理學監測影響較小[7]。這個獨特的性質使其成為術中需要監測腦電圖的神經功能性手術具有良好應用前景的一種鎮靜藥。本研究觀察DEX復合全憑靜脈和單純的全憑靜脈麻醉在術中皮層腦電圖監測下癲疒間病灶切除術中的效果，探討右美托咪定應用于癲疒間外科手術麻醉的可行性與優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月至2013年4月在我院神經外科住院，因頑固性癲疒間擇期開顱行病灶切除術患者40例，男23例，女17例，年齡18～55歲，體重45～75kg，ASAⅠ～Ⅱ級。術前經腦電圖、MRI確診，因長期、系統服用抗癲疒間藥物均不能有效控制癲疒間發作入院。病變部位涉及顳、額、頂枕等多個不同位置的腦功能區。術前檢查心肺功能正常，無肝腎功能損害和其他嚴重的并發癥。40例患者隨機分為2組：右美托咪定組(D組)、生理鹽水對照組(NS組)，每組20例。該研究已通過我院倫理委員會的審批。

1.2 麻醉方法 術前所有患者均不使用鎮靜藥物，且避免誘發大發作的各種因素，如恐慌、焦慮、激動、失眠或勞累等，抗癲疒間藥物可服用至手術當日。入室后連接監護儀常規監測血壓、心電圖、脈搏血氧。局麻下橈動脈穿刺，監測直接動脈血壓。D組麻醉誘導前輸注負荷量DEX 0.4 μg/kg(輸注時間10 min)，之后持續泵注0.25 μg/(kg·h)直至病灶切除硬腦膜縫合結束；NS組予等量生理鹽水。兩組患者均采用舒芬太尼0.3 μg/kg、得普利麻(丙泊酚注射液) TCI血藥濃度4.5 μg/mL、羅庫溴胺0.8 mg/kg全麻誘導，可視喉鏡行氣管插管，連接麻醉機機械通氣，維持PETCO228～32 mmHg。丙泊酚靶控輸注2.0～2.5 μg/mL，瑞芬太尼3～6 μg/(kg·h)靜脈輸注，順苯磺阿曲庫胺0.02～0.05 mg/kg單次靜脈注射維持麻醉。切開硬腦膜時停止瑞芬太尼輸注，行ECOG監測前，將丙泊酚靶濃度設為1.6 μg/mL，ECOG監測完成后各藥物恢復之前維持劑量。手術結束后，停止所有藥物，待患者自主呼吸恢復，靜注新斯的明、阿托品拮抗肌松殘余作用，吞咽嗆咳反射恢復、吸空氣 SpO2維持98%以上拔除氣管導管，生命體征平穩送入麻醉恢復室。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄各組患者麻醉前(T0)、插管前(即負荷量輸注完畢，T1)、插管即刻(T2)、切皮前(T3)、切皮(T4)、拔管前(T5)、拔管(T6)各時間點的血壓、心率和脈搏血氧飽和度。

1.3.2 記錄丙泊酚和瑞芬太尼的用量、蘇醒時間(縫皮完畢停藥至患者蘇醒)、拔管時間(停藥至拔出氣管導管時間)及圍術期不良反應(拔管劇烈嗆咳、躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制、術中知曉)的發生例數。

1.3.3 ECOG監測 術中開始進行ECOG監測時選擇基線穩定、無干擾的10 s描記圖，由專業的腦電生理專家計算各腦電波形的頻率和波幅；記錄術中調節丙泊酚靶濃度至ECOG出現明確棘波所需時間(調整時間)以及監測過程中爆發抑制發生例數。

2 結果

2.1 患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級、病灶部位及手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料及手術時間比較(例)

2.2 兩組血流動力學比較 兩組患者入室后麻醉前收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)的基礎值比較差異無統計學意義(P>0.05)，D組患者輸注完畢負荷劑量右美托咪定10 min后，心率較入室基礎值明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各時間點血壓、心率比較(n=20)

注：*與T0比較，P<0.05

2.3 兩組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間及圍術期不良反應比較 D組全麻藥丙泊酚、瑞芬太尼的用量少于NS組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。兩組患者蘇醒、拔管時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。D組拔管劇烈嗆咳和躁動發生例數少于NS組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組均未發生術中知曉，見表5。

表3 兩組丙泊酚、瑞芬太尼用量比較

注：#與NS組比較，P<0.05

表4 兩組患者蘇醒、拔管時間比較(min)

表5 兩組圍術期不良反應比較(例)

注：#與NS組比較，P<0.05

2.4 兩組神經電生理學資料分析及藥物調整時間比較 術前NREM睡眠時相EEG監測兩組患者棘波、背景波的頻率和波幅大小，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術中ECOG監測：兩組患者棘波頻率、波幅比較差異無統計學意義(P>0.05)；D組背景波頻率、波幅較NS組略有下降，但差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者的爆發抑制發生例數比較差異無統計學意義(D組：2例，NS組：1例，P>0.05)；對照組的調整時間比右美組明顯延長(P<0.05)。見表6。

表6 兩組神經電生理學資料比較

注：*與NS組比較，P<0.05

3 討論

隨著功能神經外科技術的發展，術中ECOG監測下癲疒間病灶切除術越來越多地用于治療頑固性癲疒間，其中，理想的麻醉管理要求同時滿足功能神經外科手術電生理監測和麻醉本身的多重要求。而臨床上常用的吸入麻醉藥和鎮靜鎮痛藥均無法滿足上述要求，因此，目前國內外功能神經外科麻醉多采用全憑靜脈麻醉或清醒開顱手術。但癲疒間患者不適合清醒開顱，而全憑靜脈麻醉在術中時常由于用藥量的個體差異或藥量較大影響術中腦電圖監測。最近，研究者對右美托咪定在功能神經外科的獨特應用進行研究，已經有一些關于DEX應用于功能神經外科的臨床病例報道，但數量不多，并且其鎮靜的最佳劑量仍不明確。有報道，癲疒間患者術前非麻醉狀態下EEG監測過程中應用DEX，對癲疒間棘波的頻率和波幅不會產生影響[8-10]。Bekker等[11]首次報道DEX用于開顱左顳腫瘤切除術期間語言區定位，順利完成語言定位及腫瘤切除過程，血流動力學穩定。Ard等[12]首次報道將DEX用于兒童開顱術中喚醒，成功地進行了皮質語言區的定位和癲疒間病灶的切除。Souter 等[13]成功將DEX用于6例癲疒間患者的麻醉，術中順利進行皮層腦電圖的記錄和神經電生理的監測，患者接受持續輸注右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)復合局部麻醉，結果鎮靜滿意。因此，右美托咪定可以用于需要進行精確病灶定位的癲疒間患者。本研究采用右美托咪定復合低于常規劑量的瑞芬太尼和丙泊酚靜脈麻醉，觀察對術中腦電圖、患者循環和蘇醒期的影響，探討合適的右美托咪定用量及其合理性。

右美托咪定作用的主要部位不在大腦皮質，不涉及其他全麻藥作用的部位，因此產生一種類似于自然睡眠的鎮靜狀態，后者可以被刺激或語言所喚醒，不干擾大腦正常電脈沖活動，不會影響功能神經外科手術中的電生理學監測[14-15]。

有研究顯示，右美托咪定用于術前對體表腦電圖沒有明顯影響[16]。本研究應用負荷量DEX后持續泵注維持量，同時復合丙泊酚、瑞芬太尼，而丙泊酚和瑞芬太尼的用量可以減少，不影響術中腦電圖監測。有研究表明，應用右美托咪定后，可減少丙泊酚的誘導和維持量，使其半數有效濃度降低40%[17]。雖然本研究術中沒有進行麻醉深度監測(開顱手術)，但術后沒有發生術中知曉病例。本研究采用右美托咪定的負荷劑量為0.4 μg/kg，之后持續泵注0.25 μg/(kg·h)，同時復合丙泊酚和瑞芬太尼，對照組用等量生理鹽水，結果顯示，DEX組在麻醉誘導插管和拔管時的血液動力學變化比對照組平穩，且防止了蘇醒期劇烈反應、躁動的發生，而兩組蘇醒時間和拔管時間比較差異無統計學意義，這與DEX的抗交感神經作用及較好的鎮靜作用有關。而由于手術進行神經定位找到病灶切除后取出停止輸注右美托咪定，到手術結束基本為100 min，DEX的消除半衰期為120 min，這時進行蘇醒既有一定的鎮靜作用，防止了蘇醒期躁動等不良反應，同時由于應用右美托咪定減少了術中全麻藥得普利麻和瑞芬太尼的用量，而右美托咪定應用的是臨床常用量的較小劑量，在手術結束時已接近其半衰期，使得蘇醒時間和拔管時間與對照組比較無明顯延長；兩組雖然都順利完成了術中皮層腦電圖的神經定位，但從調整藥物濃度到不影響術中皮層腦電圖監測的時間看，DEX組的調整時間較對照組明顯縮短，且沒有影響皮層腦電圖的神經定位。這可能與DEX產生的鎮靜狀態類似于非快速動眼睡眠時相，背景波快波受到一定程度的抑制，慢波活性增強，更有利于棘波的辨別有關[18]。而對照組術中只應用丙泊酚和瑞芬太尼，為了維持一定的麻醉深度，采用常規劑量的低值，即使這樣，在皮層腦電圖的神經定位初期總有一些干預波，逐漸減少麻醉藥濃度，直到不影響術中皮層腦電圖監測時，維持一定時間至找到病灶為止，因此對照組的調整時間較DEX組長，也說明傳統的靜脈麻醉藥對皮層腦電圖的監測有一定影響。也有學者在對不合作癲疒間患兒的EEG監測過程中應用DEX作為鎮靜藥物，得出了同樣的結論[16]。

同時，本研究比較了兩組麻醉誘導插管和拔管時的血壓、心率的變化，結果顯示，DEX組血壓和心率波動明顯小于對照組，這是由于DEX具有抗交感作用，可維持血液動力學穩定，其作為全身麻醉的輔助用藥，可減少全麻用藥量，減少插管、拔管時的應激反應，同時降低全麻恢復期寒戰、譫妄等不良反應的發生率。另外，DEX的鎮痛作用不是劑量依賴性的，在0.5 μg/kg時可達到明顯的封頂效應，目前認為其負荷劑量1 μg/kg后維持0.2～0.7 μg/(kg·h)，可達到深度鎮靜(Ramsay鎮靜評分>3或2[19])。因此，本研究采用DEX負荷劑量0.4 μg/kg，維持泵注0.25 μg/(kg·h)。另有研究發現，顳葉癲疒間患者病灶切除術中吸入濃度為2.5%的七氟醚，同時靜脈輸注DEX使血藥濃度在0.48～1.6 ng/mL時，ECOG背景波受到明顯抑制，但是并未影響棘波的活性[20]。本研究結果表明，癲疒間病灶切除術全憑靜脈麻醉過程中應用DEX，ECOG監測提示背景波有輕微抑制，但是并不影響棘波的活性。術中發生爆發抑制的患者在麻醉減淺足夠充分的時間后都能夠成功定位癲疒間病灶，同時患者并沒有意識及返醒。

總之，右美托咪定復合低于常規劑量的丙泊酚和瑞芬太尼進行癲疒間病灶切除術對術中皮層腦電圖棘波監測影響較小，通過調整丙泊酚和瑞芬太尼的用量可以在較短時間內完成腦神經功能的監測，確定癲疒間病灶，并且保持麻醉誘導插管和拔管時血液動力學的穩定，減少了全麻藥用量，減少全麻恢復期寒戰、譫妄等不良反應，為臨床癲疒間患者手術麻醉提供了較好的麻醉方式，但有關右美托咪定聯合應用不同麻醉藥的有效性和安全性及對皮層腦電圖影響的劑量效應需要進一步探討。

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Application of dexmedetomidine in the anesthetic management of epilepsy resection under electrocorticography monitor

SHEN Jie1*,WU Hui-hui2

(1.Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China;2.Departmnet of Anesthesiology,The Sixth People′s Hospital of Shanghai,Shanghai 310000,China)

Objective To observe the practicability and superiority of the clinical application of dexmedetomidine (DEX) in total intravenous anesthesia during epilepsy resection under electrocorticography monitor.Methods Forty obstinate epilepsy patients expected for operation(ASA Ⅰ～Ⅱ) were randomly divided into 2 groups with 20 cases in each group.In group D,a loading dose of 0.4 μg/kg was given,followed by 0.25 μg/(kg·h)DEX maintained until the incision of epilepsy foci.In group NS,0.9% normal saline was given as control.In both groups,anesthesia was induced with sufentanyl,propofol and rocuronium,and it was maintained with TCI of propofol 2.0～2.5 μg/mL,remifentanil 3～6 μg/(kg·h)and cisatracurium.When the dura mater was cut,remifentanil was stopped.Before the electrocorticogram (ECOG)was monitored,the targeted concentration of propofol was set at 1.6 μg/mL until the location of epilepsy foci.The SBP,DBP and HR were continuously recorded at the time points of intubation,skin incision and extubation.The dosages of propofol and remifentanil,awake time,time of extubation and adverse reaction were recorded.The time of location of epilepsy loci and number of burst suppression were also recorded.The 10 s scanning maps without interference were chosen to calculate the frequency and amplitude of spine by electrophysiology expert.Results HR in group D was lower than the basic line (P<0.05) and changes in SBP,DBP and HR in group D were less than those of group NS (P<0.05).The dosages of propofol and remifentanil in group D were lower than those of group NS (P<0.05).There was no significant difference in the awake time and extubation time between the two groups (P>0.05).The number of cases with severe cough,agitation in group D was lower than that of group NS (P<0.05).There was no significant difference in the frequency and amplitude of spine and the number of burst suppression between the two groups (P>0.05).The adjusting time in group NS was longer than that of group D (P<0.05).Conclusion The anesthetic methods of the two groups can offer clinical anesthesia for epilepsy operation under electrocorticography monitor.The time of location of epilepsy loci of patients anesthetized with dexmedetomidine combined with propofol and remifentanil was shorter than those of patients anesthetized with conventional anesthesia,and the dosages of propofol and remifentanil decreased significantly with more stable perioperative hemodynamics and lower incidence of cough shivery and agitation.It can offer a better manner for clinical anesthesia of epilepsy operation under electrocorticography monitor.

Dexmedetomidine;Epilepsy;Electrocorticography;Total intravenous anesthesia

2014-11-12

1.中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽 110004；2.上海市第六人民醫院麻醉科，上海 310000

遼寧省科學技術項目(2013225049)

10.14053/j.cnki.ppcr.201508010

*通信作者