右美托咪定復合瑞芬太尼在椎間孔鏡手術鎮靜中的應用

嵇海龍，陳惠裕，張 浩*

右美托咪定復合瑞芬太尼在椎間孔鏡手術鎮靜中的應用

嵇海龍1，陳惠裕2，張 浩2*

目的 評價右美托咪定復合瑞芬太尼在椎間孔鏡手術中的應用效果及安全性。方法 選取80例在我院行椎間孔鏡手術的患者，采取隨機數字表法，將其分為2組：右美托咪定復合瑞芬太尼組(D組)和局麻組(L組)，每組40例。采用雙盲法，D組手術開始前10 min靜脈推注右美托咪定1 μg/kg和瑞芬太尼0.5 μg/kg，隨后持續輸注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)+瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)。L組常規手術前給予1%利多卡因局麻。記錄給藥前(T0)、手術開始時(T1)、手術開始10 min后(T2)、手術結束時(T3)、手術結束后30 min (T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)的變化，記錄患者手術時間、術中不良反應及并發癥，患者和手術醫生的滿意度；應用Ramsay評分評價患者的鎮靜效果，并調查患者和骨科醫生的滿意度。結果 L組T2、T3時，HR、MAP均明顯升高(P<0.05)；與D組比較，L組鎮靜效果及醫患滿意度均明顯降低(P<0.05)。結論 右美托咪定復合瑞芬太尼應用于椎間孔鏡手術安全有效，值得在臨床推廣。

右美托咪定；瑞芬太尼；椎間孔鏡手術

0 引言

椎間孔鏡手術因其創傷小、出血少、恢復快等特點，近年來被越來越多地應用于腰椎間盤突出癥的治療中[1-2]。但患者術中常常會出現緊張、焦慮等情緒，而目前國內外對于椎間孔鏡手術中鎮靜、鎮痛的文章報道較少。我院自2013年10月至2014年12月，對行椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出的患者采用右美托咪定復合瑞芬太尼鎮靜，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2014年12月在我院行擇期行椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出的患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡34～65歲，體重48～80 kg。按隨機數字表法分為2組：右美托咪定復合瑞芬太尼組(D組)和常規局麻組(L組)，每組40例。所有患者術前均經CT或MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥且均需手術治療。所有患者或其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 排除標準 年齡>70歲；有藥物過敏史；妊娠或哺乳期婦女；精神、神經系統疾病；藥物成癮者；近期上呼吸道感染病史；晚期腫瘤伴惡異質；依從性差；嚴重心肺腎疾病或造血功能障礙；心肌梗死發作3個月以內；出血傾向或出血性疾病。

1.3 二次剔除 術后發生嚴重并發癥(如大出血、神經損傷等)；試驗期間發生輸液反應或藥物過敏；任何原因違反試驗規定或未完成療程者。

1.4 麻醉與方法 所有患者術前均禁食、水8 h。患者入室后開放外周靜脈的同時，連接Philips MP60監護儀常規監測心率(HR)、血壓(MAP)、呼吸頻率(RR)，并面罩持續吸氧(1～2 L/min) 3 min。D組手術開始前10 min靜脈推注右美托咪定(規格：2 mL∶200 μg，批號：14020732，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)1 μg/kg和瑞芬太尼(規格：1 mg，批號：6140609，宜昌人福藥業有限公司)0.5 μg/kg，隨后用微量輸液泵(型號：WZS-50F6，浙江史密斯醫學儀器有限公司)持續輸注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)+瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)，并于手術結束時停藥。L組常規給予1%利多卡因(規格：5 mL∶0.1 g，批號：4G95J2，中國大冢制藥有限公司)局麻后開始手術。術中如HR<50次/min，給予阿托品0.2～0.5 mg。MAP<60 mmHg時，給予麻黃堿5～10 mg處理。

1.5 觀察指標 ①記錄給藥前(T0)、手術開始時(T1)、手術開始后10 min(T2)、手術結束時(T3)、手術結束后10 min (T4)的HR、MAP、RR的變化；②應用Ramsay鎮靜評分(1分：不安靜，煩躁；2分：安靜合作，定向力良好；3分：嗜睡，呼之能應，能聽從指令；4分：睡眠狀態，但可喚醒，對強刺激反應敏捷；5分：睡眠狀態，對較強刺激反應遲鈍；6分：深睡狀態，對強刺激無反應。1分為鎮靜不足，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度)評價患者的鎮靜效果；③術后自制視覺模擬評分量表對患者及骨科醫生的滿意度進行調查(十分制，1分為非常不滿意，10分為非常滿意)。

2 結果

D組20例，年齡(44.7±7.5)歲，體重(68.1±9.2) kg，手術時間(43.5±6.1) min；L組20例，年齡(46.3±8.1)歲，體重(65.1±8.8) kg，手術時間(45.5±6.6) min。兩組患者一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。L組患者T2、T3時HR及MAP較T0時明顯升高(P<0.05)；L組患者鎮靜效果低于D組(P<0.05)，見表1、表2。L組術后滿意度低于D組(P<0.05)，見表3。

注：*與T0比較，P<0.05

表2 兩組患者術中鎮靜效果比較(例，%)

注：*與D組比較，P<0.05

表3 術后患者、醫生滿意度比較

注：*與D組比較，P<0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床的常見病和多發病。隨著微創技術在外科領域的發展，經皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除、射頻消融、纖維環成形術等微創技術在腰椎間盤突出癥的治療中應用越來越廣泛[1，3]。為避免術中神經損傷，手術過程中需要患者保持清醒以配合手術，傳統的椎間孔鏡手術都是在局部麻醉下進行[4]。但手術中患者常感到酸脹、疼痛，特別是纖維環擴孔開窗和進行髓核摘除時，疼痛更為劇烈，再加上患者手術過程中長時間處于緊張、焦慮狀態，最終可能導致患者對手術產生抗拒心理，影響手術順利進行和安全性，甚至可能給患者留下嚴重的心理陰影。本研究中，局麻組患者手術中MAP及HR明顯升高證明了以上觀點。此外，患者及手術醫生的術后滿意度較低也可能與此有關。

瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類藥，其通過抑制上行網狀激活系統產生一定的鎮靜、鎮痛作用[5-6]。其輸注速度和濃度在一定范圍內能夠保持患者輕度鎮靜、易于喚醒[7]。但瑞芬太尼能產生中樞性呼吸抑制作用，且呈劑量依賴性。有研究表明，當其靶控輸注濃度≥2 ng/mL時，就可產生明顯的呼吸抑制[8-9]。本研究中，術中右美托咪定復合瑞芬太尼組患者術中的HR、MAP明顯低于局麻組，表明瑞芬太尼可有效抑制手術中的疼痛感覺，有利于手術的順利進行。本組共發生3例患者鎮靜過度，其中1例發生呼吸抑制，經喚醒患者并囑其深呼吸后恢復，手術繼續進行。

右美托咪定為高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，可選擇性地與α1、α2腎上腺素受體結合，比例為1 600∶1，圍手術期使用可起到良好的鎮靜、抗焦慮、交感神經抑制等多種作用。與阿片類藥物合用具有良好的協同鎮痛效應，明顯減少后者的用量，從而減輕阿片類藥物導致的呼吸、循環方面不良反應[10-11]。本研究結果顯示，術中右美托咪定復合瑞芬太尼用于椎間孔鏡手術中的鎮靜效果明顯高于局麻組，有效緩解了術中患者的緊張、焦慮狀態。此外，患者及手術醫生術后滿意度明顯提高，與文獻[12]結論一致。有報道，右美托咪定還可產生交感神經抑制作用，有利于維持血流動力學的穩定，減弱應激反應，但也有導致心動過緩的危險[13]。本研究中，右美托咪定復合瑞芬太尼組并無心動過緩情況發生，可能與所選病例無高齡患者有關，也可能與選擇病例較少有關，具體原因有待進一步研究。

綜上所述，右美托咪定復合瑞芬太尼用于椎間孔鏡手術鎮靜中，能夠提供較佳的圍術期鎮靜及鎮痛效果，且不影響術中醫患交流，是一種安全有效的清醒鎮靜方法。但應時刻關注患者心率變化，對合并心血管疾病患者仍需謹慎使用。

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Application of dexmedetomidine combined with remifentanil for the sedation of percutaneous transforaminal endoscopy

JI Hai-long1,CHEN Hui-yu2,ZHANG Hao2*

(1.Department of Anesthesiology,Yangtze River Hospital of Nanjing City,Nanjing 210011,China;2.Department of Anesthesiology,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210011,China)

Objective To evaluate the effects of dexmedetomidine combined with remifentanil for the sedation of percutaneous transforaminal endoscopy.Methods Eighty patients undergoing percutaneous transforaminal endoscopy were randomly and equally allocated into 2 groups: patients in group D (n=20) was given dexmedetomidine 1 μg/kg and remifentanil 0.5 μg/kg followed by remifentanil 0.05 μg/(kg·min) and dexmedetomidine 0.5 μg /(kg·h),patients in group L (n=20) was given local anesthesia by 1% lidocaine.The HR,MAP and RR were monitored and recorded before the anesthesia (T0),at the time points of operation beginning (T1),10 min after the beginning of operation (T2),operation termination (T3),and 30 min after operation (T4).The operation time,intraoperative and postoperative incidences of adverse reactions were recorded,the satisfactory degree was recorded too.Results The HR and MAP in group L increased significantly at T2,T3(P<0.05).Compared with group D,the effect of sedation and the satisfactory degree in group L significantly decreased (P<0.05).Conclusion Dexmedetomidine combined with remifentanil is safe and effective in the sedation of percutaneous transforaminal endoscopy.

Dexmedetomidine;Remifentanil;Percutaneous transforaminal endoscopy

2014-12-10

1.南京長江醫院麻醉科，南京 210011；2.南京醫科大學第二附屬醫院麻醉科，南京 210011

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201508013