血液灌流聯合連續性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的療效

血液灌流聯合連續性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的療效

鄭鯤

(湖北省黃石市中心醫院, 湖北 黃石, 435000)

關鍵詞:連續性血液凈化; 血液灌流; 重癥急性胰腺炎; 炎癥反應

重癥急性胰腺炎(SAP)約占急性胰腺炎的15%～20%, 具有發病急、進展快、病情重、病死率高的特點，其病死率高達21%～36%[1]。目前認為全身炎癥反應綜合征的發生以及由此引發的多器官功能障礙綜合征與SAP患者高病死率直接相關[2]。血液凈化技術具有清除炎癥物質、阻斷炎癥反應、重建免疫穩態等作用，近年來在SAP救治領域獲得了廣泛應用。作者采用血液灌流(HP)聯合連續性血液凈化(CBP)治療SAP，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析本院重癥監護室2013年6月—2014年12月收治的19例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，男13例，女6例，年齡33～68歲，平均(45.9±9.3)歲，均經上腹部增強CT檢查提示胰腺組織大面積不均質壞死，符合中華醫學會外科學會胰腺組的《重癥急性胰腺炎診治指南》中SAP診斷標準[3], 急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥8分。發病誘因包括暴飲暴食9例，酗酒4例，高脂血癥3例，膽石癥2例，無明確誘因者1例。

1.2　治療方法

給予禁食、胃腸減壓、抗感染、質子泵抑制劑、生長抑素劑以及維持酸堿、水電解質平衡、營養支持等常規治療。血液凈化治療：留置股靜脈臨時透析導管，使用瑞典金寶公司的Prismaflex床旁血液凈化機及M100set濾器，灌流器采用珠海麗珠的HA330血液灌流器，將灌流器與血濾器串聯, CBP模式選用連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，行HP+CVVH治療，血流量200 mL/min, 普通肝素或低分子肝素抗凝, 劑量個體化。CVVH采用前稀釋法，置換液流速4 L/h, 超濾量根據患者液體進出量制定, 2 h后取下灌流器繼續行CVVH治療，治療3～5次。

1.3　觀察指標

HP+CBP治療前及治療48 h內，監測患者體溫、呼吸、心率、平均動脈壓等生命體征，以及血常規、肝腎功能、電解質、血淀粉酶、血氣、血清CRP和IL-6等指標水平，其中血清CRP采用免疫透視比濁法，血清IL-6采用雙抗體夾心酶聯免疫分析法測定，并每24 h進行1次APACHEⅡ評分，記錄患者預后。

1.4　統計學分析

2結果

患者心率、呼吸、MAP、血肌酐、p(O2)、血清CRP及IL-6、APACHEⅡ評分在治療24 h后均較治療前獲得明顯改善(P<0.05)，治療48 h后進一步好轉，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。19例患者中15例患者好轉出院，ICU住院時間平均為(13.8±5.2) d; 4例患者死亡，死亡率為21.05%。

3討論

急性胰腺炎是臨床常見的危急重癥，一旦患者合并臟器功能不全或出現局部并發癥如壞死、膿腫或假性囊腫被稱為SAP。既往認為SAP的病理生理過程為胰酶激活、胰腺自身消化學說，治療上采用非手術的綜合性治療，包括液體復蘇、抑制胰腺外分泌、預防胰腺壞死繼發感染、糾正失調的內環境和營養支持等，但是患者死亡率高、預后不佳[4]。目前普遍認為該學說已不能解釋SAP病情不斷加劇的現象，越來越多的證據[5-6]表明胰酶異常激活后可啟動炎癥反應，釋放大量炎性因子并產生“瀑布樣級聯反應”，引起全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征，成為SAP患者病情加重和死亡的主要原因。因此，清除或調節過度表達的炎性因子、阻斷炎性因子的級聯反應成為SAP治療的重要手段。Joannes等[7]也指出通過膿毒癥患者清除循環中的炎癥介質，可阻止組織和器官的進一步損傷。

表1　患者血液凈化治療前后部分臨床指標的比較

與治療前相比，*P<0.05; 與治療后24 h比較，#P<0.05。

近年來，血液凈化尤其是CBP在危重病領域獲得廣泛應用。CVVH是一種CBP治療模式，可模擬腎小球的濾過功能，進而清除水分、毒物、代謝廢物，最主要的是可將炎癥因子通過濾膜孔徑清除，降低SAP早期的過度炎癥反應，阻止病情的發展[8]。因此, CBP目前已經較為廣泛地應用于SAP的救治。為進一步提高CBP治療SAP的臨床效果，針對SAP救治的關鍵是早期清除炎癥介質，作者對SAP患者進行常規治療及CBP治療的同時，進一步探索聯合應用血液灌流治療，其原理為：患者血液流經裝有固態吸附劑的灌流器，通過吸附的作用將外源性或內源性毒素予以吸附、清除[9]。既往治療中毒時多使用活性炭材料的吸附劑，本研究使用中性大孔合成樹脂的吸附劑，研究[10]證明其可有效吸附清除TNF-α、IL-1、IL-6等大量炎性介質。即首先HP治療能快速清除大量炎癥介質，然后通過CBP持續清除，并維持內環境穩定，二者具有互補作用[11]。本研究對患者生命體征、生化指標及炎癥因子進行了持續監測，并記錄APACHE II 評分變化，結果表明HP+CBP治療后SAP患者臨床病情均有不同程度改善，患者心率、呼吸、MAP、血肌酐、p(O2)、血清CRP及 IL-6、APACHEⅡ評分在治療24 h后均較治療前獲得明顯改善(P<0.05)，治療48 h后進一步好轉，差異有統計學意義(P<0.05)。19例患者中，15例患者最后好轉出院，ICU住院時間平均為(13.8±5.2) d, 4例患者死，死亡率為21.05%。

綜上所述，在常規治療SAP的基礎上加用HP+CBP治療可快速、有效清除炎癥介質，并遏制炎性介質對機體組織器官的再次損害，改善臨床癥狀，改善患者的預后，是治療SAP的有效措施。

參考文獻

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收稿日期:2015-01-20

中圖分類號:R 576

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-085-02

DOI:10.7619/jcmp.201511025