累及兩個(gè)解剖分區(qū)喉癌的手術(shù)方法對(duì)術(shù)后喉功能及生活質(zhì)量的影響

累及兩個(gè)解剖分區(qū)喉癌的手術(shù)方法對(duì)術(shù)后喉功能及生活質(zhì)量的影響

湛紅

(湖北省黃岡市黃梅縣人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科, 湖北 黃梅, 435500)

關(guān)鍵詞:喉癌; 喉切除術(shù); 吞咽功能; 語音質(zhì)量; 生活質(zhì)量

喉癌是頭頸部常見惡性腫瘤[1]。目前，手術(shù)治療仍是喉癌的主要治療手段。近年來，隨著腫瘤綜合治療水平的不斷提高，喉癌患者的生存率趨于穩(wěn)定，并且頭頸外科修復(fù)技術(shù)不斷發(fā)展，喉癌的手術(shù)治療重點(diǎn)已經(jīng)轉(zhuǎn)向在保證生存率的基礎(chǔ)上最大限度地保留和重建喉的功能[2]。雖然對(duì)于局限于一個(gè)解剖分區(qū)的保留喉功能的喉部分切除術(shù)式已經(jīng)較為成熟穩(wěn)定，但對(duì)于同時(shí)累及兩個(gè)及以上解剖分區(qū)喉癌的功能保留和修復(fù)重建難度大，以往的爭(zhēng)議頗多[3]。因此，本研究回顧性分析5年來本院收治的同時(shí)累及聲門上和聲門區(qū)而會(huì)厭正常的喉癌患者的臨床資料，分析不同切除及修復(fù)重建方式對(duì)患者喉功能和生活質(zhì)量及生存率的影響，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　研究對(duì)象

回顧性分析2006年4月—2011年4月本院收治的85例會(huì)厭正常但同時(shí)累及聲門上和聲門區(qū)喉癌患者的臨床和隨訪資料，入選標(biāo)準(zhǔn): ① 病理確診為鱗狀細(xì)胞癌，聲門上區(qū)和聲門區(qū)同時(shí)受累，而會(huì)厭正常; ② 入院前未接受腫瘤相關(guān)治療; ③ 臨床和隨訪資料完整。其中行喉垂直部分切除術(shù)(VPL)和擴(kuò)大喉垂直部分切除術(shù)(EVPL)并修復(fù)重建者70例作為觀察組，行環(huán)舌骨會(huì)厭固定術(shù)(CHEP)者15例作為對(duì)照組。觀察組平均年齡(55.46±12.48)歲；臨床分期：Ⅱ期 26例、Ⅲ期32例、Ⅳ期12例。對(duì)照組平均年齡(54.89±11.83)歲；臨床分期：Ⅱ期 5例、Ⅲ期8例、Ⅳ期2例。2組在年齡、臨床分期方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

1.2.1術(shù)前檢查：術(shù)前進(jìn)行頸部增強(qiáng)CT及電子喉鏡、纖維喉鏡檢查，評(píng)估腫瘤范圍、浸潤深度、甲狀軟骨、喉外受累情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.2.2手術(shù)方法:根據(jù)腫瘤評(píng)估及切除范圍，以甲狀軟骨板、接力肌及胸骨舌骨肌作支架實(shí)施喉部分切除成形術(shù)，其中包括垂直喉部分切除術(shù)(VPL)54例、擴(kuò)大喉垂直部分切除術(shù)(EVPL)16例；環(huán)舌骨會(huì)厭固定術(shù)(CHEP)11例。

手術(shù)適應(yīng)證: VPL: 腫瘤局限于一側(cè)半喉或累及前連合，對(duì)側(cè)半喉正常; EVPL: 腫瘤累及對(duì)側(cè)半喉前端，但范圍較小浸潤不深，后2/3甲狀軟骨板未受侵犯; CHEP: 雙側(cè)腫瘤范圍較廣，雙側(cè)甲狀軟骨板受侵，杓間區(qū)和一側(cè)的杓狀軟骨正常。

病變切除范圍：包括前連合、患側(cè)聲帶、室?guī)А⒑硎摇⒙曢T旁間隙和受累的甲狀軟骨板、聲門下組織、環(huán)狀軟骨及對(duì)側(cè)半喉受累區(qū)域。

淋巴結(jié)清掃：Ⅱ期 患者行Ⅱ、Ⅲ區(qū)為主的擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃； Ⅲ期、Ⅳ期患者行Ⅱ～Ⅴ區(qū)改良性頸淋巴結(jié)清掃。同時(shí)清除喉前淋巴組織并探查氣管旁淋巴結(jié)，根據(jù)具體情況決定是否行對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。

喉功能重建方法: ① 接力肌甲狀軟骨外膜修復(fù)：對(duì)于保留甲狀軟骨做支架者實(shí)施雙蒂接力肌軟骨膜瓣，蒂在上方單蒂接力肌軟骨膜瓣或蒂在下方接力肌軟骨膜瓣；對(duì)于T3病變不保留甲狀軟骨板者將雙蒂接力肌軟骨膜瓣直接修復(fù)缺損半喉創(chuàng)面; ② 胸骨舌骨肌及筋膜修復(fù)：對(duì)于切除甲狀軟骨外膜者采用胸骨舌骨肌內(nèi)側(cè)面修復(fù); T4病變甲狀軟骨板、外膜及接力肌均切除者，將胸骨舌骨肌內(nèi)面中后分位置向后牽拉與喉后方的切緣縫合，將對(duì)應(yīng)位置與上下切緣縫合，制成一個(gè)平整的喉腔面，再將修復(fù)膜覆蓋其表面；對(duì)于保留甲狀軟骨板者，采用胸骨舌骨肌外側(cè)筋膜修復(fù); ③ 聯(lián)合會(huì)厭下拉修復(fù)：對(duì)于雙側(cè)應(yīng)用筋膜修復(fù)或一側(cè)切除甲狀軟骨板者根據(jù)具體情況將會(huì)厭游離下移修復(fù)前壁。本研究除行頸闊肌皮瓣修復(fù)及CHEP者外，都采用了會(huì)厭不同程度的下拉修復(fù); ④ 頸闊肌皮瓣修復(fù)：對(duì)于切除一側(cè)病變和對(duì)側(cè)半喉大部分，而保留病變較輕側(cè)甲狀軟骨板者，將病變較輕一側(cè)采用筋膜修復(fù)后，將病變較重一側(cè)應(yīng)用頸闊肌皮瓣修復(fù); ⑤ CHEP: 對(duì)于病變累及雙側(cè)喉比較廣泛，預(yù)計(jì)雙側(cè)甲狀軟骨板均切除或一側(cè)保留不足2/3, 聲門下侵犯不超過1 cm, 并且環(huán)狀軟骨沒有受累者，實(shí)施CHEP手術(shù)。

1.2.3術(shù)后治療：除行VPL保留雙側(cè)甲狀軟骨板及CHEP者外，其余患者均放置碘仿擴(kuò)張指套12～16 d。對(duì)于術(shù)后病理顯示切緣陽性的患者建議采用治療劑量放療，本研究中無切緣陽性患者；對(duì)于T3、T4期患者建議術(shù)后輔助放療，本研究中54例患者術(shù)后2～4周接受輔助放療，病變部位及淋巴結(jié)受侵區(qū)照射劑量60～70 Gy, 淋巴結(jié)未受侵者照射劑量50～60 Gy。

1.2.4術(shù)后喉功能及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方法：術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行喉功能綜合評(píng)價(jià): ① 重建聲門形態(tài)學(xué)檢查：術(shù)后定期行纖維、電子或動(dòng)態(tài)喉鏡檢查，以了解聲門形態(tài)和發(fā)音狀況; ② 呼吸功能評(píng)價(jià)采用拔管率; ③ 嗓音及相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估：嗓音空氣動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：最長聲時(shí)(MPT)：最大吸氣后發(fā)a音的最長時(shí)間；清濁音比(S/Z): 盡量吸氣后發(fā)s和z的時(shí)間比；嗓音主觀聽感知(GRBAS)評(píng)估量表：選擇其中的G、R、B(總嘶啞度、粗糙聲、氣息聲)三項(xiàng)評(píng)分，由1位主治醫(yī)師和1位副主任醫(yī)師共同評(píng)價(jià)；嗓音障礙指數(shù)(VHI)評(píng)估量表，由個(gè)人填寫；吞咽功能評(píng)價(jià)：經(jīng)過進(jìn)食鍛煉后，連續(xù)飲水吞咽10次，每次超過10 mL, 每次間隔時(shí)間不超過1 min, 以嗆咳次數(shù)不超過3次，即吞咽成功率大于70%計(jì)為吞咽基本恢復(fù)時(shí)間；調(diào)查患者認(rèn)為術(shù)后吞咽和嗓音哪一項(xiàng)對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量影響更大。

1.2.5隨訪方法：采取門診和電話隨訪的方式，隨訪截止時(shí)間2014年4月或死亡，本研究無失訪病例，隨訪24～95個(gè)月，中位隨訪時(shí)間46.2個(gè)月，觀察患者的生存情況。

2結(jié)果

2.1　2組術(shù)后聲門形態(tài)

喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)，觀察組患者發(fā)音過程中聲門關(guān)閉較好，而CHEP組患者聲門形態(tài)大多數(shù)呈不規(guī)則形態(tài)，尤其是只保留一側(cè)杓狀軟骨患者的聲門關(guān)閉不全程度較重。

2.2　2組術(shù)后拔管情況

2組術(shù)后總拔管率為84.7%(72/85)，觀察組和對(duì)照組分別為81.4%(57/70) 和100%(15/15), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.203,P>0.05)。

2.3　2組術(shù)后吞咽功能恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組中61例患者在術(shù)后10 d內(nèi)吞咽基本恢復(fù)，對(duì)照組僅有1例患者在術(shù)后10 d內(nèi)恢復(fù)。察組術(shù)后吞咽基本恢復(fù)時(shí)間明顯早于對(duì)照組[(5.63±1.25) d、(14.76±4.35) d], 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.857,P<0.05)。本研究85例患者有80例認(rèn)為吞咽對(duì)生活質(zhì)量的影響較嗓音更大。

2.4　2組嗓音及相關(guān)生活質(zhì)量比較

觀察組MPT明顯長于對(duì)照組, S/Z明顯小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.764、3.023, 均P<0.05); GRBAS評(píng)分：觀察組G評(píng)分和B評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.273、3.183, 均P<0.05); 2組的R評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組嗓音障礙指數(shù)(VHI)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組嗓音及相關(guān)生活質(zhì)量比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.5　2組生存情況比較

隨訪截止日，共有20例患者死亡，死亡原因：局部復(fù)發(fā)7例，頸部復(fù)發(fā)7例，肺轉(zhuǎn)移3例，全身轉(zhuǎn)移2例及第二原發(fā)癌1例。2組患者的3年、5年OS為86.9%、68.2%; 觀察組和對(duì)照組3年、5年OS比較(86.3%、67.4% vs 89.2%、75.4%), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.128,P>0.05)。

3討論

隨著腫瘤治療技術(shù)的不斷發(fā)展及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，不保留喉功能的喉全切除術(shù)所占比例越來越少，保留喉功能的喉部分切除術(shù)越來越多，而生存率并沒有受影響[4]。

因此，喉癌手術(shù)對(duì)功能保留和修復(fù)重建越來越受到重視。目前，對(duì)于病變局限于一個(gè)解剖分區(qū)的保留功能的喉部分切除術(shù)已經(jīng)比較成熟且取得了良好的臨床結(jié)局，但臨床上許多病變并是不單純的處于一個(gè)解剖分區(qū)內(nèi)，相鄰的解剖分區(qū)常常會(huì)不同程度的受累，尤以聲門上和聲門區(qū)同時(shí)受累最為多見[5]。對(duì)于同時(shí)累及聲門上和聲門區(qū)喉癌患者的手術(shù)方式既往存在一定的爭(zhēng)議。CHEP手術(shù)是目前該類病變較受推崇的一種手術(shù)方式，其既保留了喉功能，又達(dá)到了與喉全切除相近的手術(shù)范圍和效果，并保證了拔管率[6]。但臨床同時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)施此類手術(shù)的患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)時(shí)間較長，發(fā)音質(zhì)量較差；并且對(duì)于會(huì)厭正常特別是單側(cè)病變者, CHEP手術(shù)犧牲了對(duì)側(cè)半正常喉[7]。VPL和EVPL患者術(shù)后吞咽恢復(fù)較快，發(fā)音質(zhì)量較好，但容易因喉支架切除及修復(fù)重建方式不當(dāng)造成拔管率下降，若解決拔管問題將會(huì)進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量[8]。

術(shù)后拔管的一個(gè)重要的保障是喉固有支架的保留和修復(fù)重建[9]。對(duì)于單側(cè)病變手術(shù)保留甲狀軟骨者，喉的雙側(cè)軟骨支架均存在，應(yīng)用單蒂或雙蒂接力肌甲狀軟骨外膜瓣修復(fù)填充聲門旁間隙缺損，從而使修復(fù)區(qū)更充實(shí)，因此術(shù)后發(fā)音更好，并且甲狀軟骨膜韌度和致密度較好，修復(fù)喉腔的表面平整光滑，避免了組織疏松[10]; 對(duì)于切除患側(cè)甲狀軟骨板而保留甲狀軟骨膜者，采用雙蒂接力肌甲狀軟骨外膜瓣進(jìn)行修復(fù)，以患側(cè)的接力肌作為支架，縫合喉前端時(shí)注意不要將外側(cè)的胸骨舌骨肌筋膜翻入太多，以免造成喉腔前后徑變短甚至塌陷[11]; 對(duì)于患側(cè)甲狀軟骨板、外膜及接力肌均切除者，采用胸骨舌骨肌及其內(nèi)膜聯(lián)合修復(fù)膜修復(fù)，修復(fù)時(shí)注意將胸骨舌骨肌內(nèi)膜或內(nèi)面肌肉的中后方拉向喉內(nèi)后方創(chuàng)緣縫合，而不能拉向前方縫合，不能將胸骨舌骨肌筋膜從前緣直接翻入喉腔與創(chuàng)緣縫合，這同樣會(huì)造成腔前后徑變短甚至塌陷[12]; 對(duì)于采用頸闊肌皮瓣修復(fù)的患者，注意一定要有胸骨舌骨肌的支撐，胸骨舌骨肌切除者不宜采用該方式進(jìn)行修復(fù)[13]; 對(duì)于病變范圍較大，廣泛累及雙側(cè)喉，預(yù)計(jì)雙側(cè)甲狀軟骨均需切除或一側(cè)切除而另一側(cè)保留小于2/3，并且聲門下受累<1 cm, 環(huán)狀軟骨沒有受累者，采用CHEP手術(shù)，至少保留一側(cè)杓狀軟骨[13]。由于有完整的環(huán)狀軟骨作支架，新喉寬敞，10例實(shí)施CHEP手術(shù)的患者均順利拔除氣管套管。

術(shù)后拔管的另一個(gè)重要保障是防治術(shù)后新喉腔粘連[14]。臨床一般采用喉擴(kuò)張及下移會(huì)厭等措施將雙側(cè)喉腔進(jìn)行有效隔開。本研究對(duì)切除一側(cè)甲狀軟骨板特別是雙側(cè)修復(fù)者，放置碘仿擴(kuò)張指套擴(kuò)張，主要是考慮到甲狀軟骨切除后其外側(cè)的軟組織失去附著和限制會(huì)產(chǎn)生內(nèi)移，擴(kuò)張2周左右軟組織纖維粘連開始逐漸形成，并趨于穩(wěn)定。

本研究對(duì)除了實(shí)施頸闊肌皮瓣修復(fù)和CHEP術(shù)式的患者，均實(shí)施了不同程度的會(huì)厭下移。對(duì)于切除一側(cè)甲狀軟骨板的患者，雙側(cè)喉腔修復(fù)后，將會(huì)厭游離下移充當(dāng)喉的前壁及前側(cè)壁，可以將喉的兩側(cè)隔開，避免雙側(cè)喉前端對(duì)應(yīng)的筋膜出現(xiàn)粘連[15]; 且會(huì)厭軟骨存在一定的硬度和彈性，可起到支架作用，但是下移會(huì)厭導(dǎo)致的聲門形狀改變從而影響聲音質(zhì)量。因此，作者在術(shù)中將會(huì)厭軟骨自舌面縱行的切開但是不切透喉面黏膜，在新喉前端形成類似前連合的銳角以提高發(fā)音質(zhì)量[16]。會(huì)厭保留是同時(shí)累及聲門上和聲門區(qū)喉癌患者實(shí)施VPL和EVPL的重要保障。

本研究對(duì)實(shí)施VPL和EVPL與實(shí)施EVPL患者的術(shù)后聲門形態(tài)、吞咽功能、呼吸(拔管率)、嗓音及其相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示：實(shí)施VPL和EVPL手術(shù)的觀察組患者的術(shù)后聲門形態(tài)更接近生理解剖位置，發(fā)音的過程中關(guān)閉更好；而實(shí)施CHEP手術(shù)的對(duì)照組患者聲門形態(tài)大多形狀不規(guī)則，尤其是僅保留一側(cè)杓狀軟骨的患者聲門關(guān)閉不全更嚴(yán)重。2組術(shù)后的拔管率和3年、5年生存率均較高，無顯著差異；觀察組術(shù)后吞咽基本恢復(fù)時(shí)間早于對(duì)照組；觀察組MPT較對(duì)照組長, S/Z比值較對(duì)照組低，與對(duì)照組患者聲門關(guān)閉不全程度相對(duì)較重有關(guān)；觀察組的GRBAS評(píng)分對(duì)比，觀察組G評(píng)分和B評(píng)分低于對(duì)照組，R評(píng)分無顯著差異，說明觀察組患者嗓音總體嘶啞度及發(fā)音中的氣息聲較對(duì)照組輕，聲音粗糙度兩組相近。2組的VHI評(píng)分比較無顯著差異，說明2組患者自我評(píng)價(jià)的嗓音相關(guān)生活質(zhì)量相近。另外，作者調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者認(rèn)為吞咽對(duì)生活質(zhì)量的影響要大于嗓音，可能與患者對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，多數(shù)患者認(rèn)為喉是發(fā)音器官，手術(shù)對(duì)嗓音造成影響是必然的，因此對(duì)嗓音的要求相對(duì)較低。而多數(shù)患者對(duì)手術(shù)造成的吞咽障礙認(rèn)識(shí)不足，對(duì)術(shù)后吞咽的變化和恢復(fù)產(chǎn)生恐懼心理，因此認(rèn)為吞咽對(duì)生活質(zhì)量影響較大。

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收稿日期:2014-12-16

中圖分類號(hào):R 739.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)11-089-04

DOI:10.7619/jcmp.201511027