四肢骨折內固定術后延遲愈合的原因分析及處理體會

四肢骨折內固定術后延遲愈合的原因分析及處理體會

吳曉, 翁偉峰

(復旦大學附屬中山醫院青浦分院 骨科, 上海, 201700)

關鍵詞:四肢骨折; 延遲愈合; 因素; 措施

四肢骨是機體重要的骨組成部分，對于四肢骨骨折術后延遲愈合或不愈合的治療，患者對關節功能要求更高，臨床治療中更加困難。隨著四肢長管骨骨折的治療理念和技術的不斷提高，內固定材料的不斷更新，為臨床治療骨折提供了堅實的技術支持和物質保障，臨床治愈率大為提高[1]。因各種原因而造成四肢骨骨折內固定術后延遲愈合或者不愈合的病例逐年增多，引起骨科界極大的關注。在骨折愈合期間，不同階段接受的治療也不盡相同，早期需經復位與維持復位，中期需排除不利于愈合因素。如在不同骨折階段，未能采取合理、有效的措施，極大導致患者術后出現骨折延遲愈合[2]。作者回顧四肢骨骨折病例，分析導致延遲愈合的因素及預防措施，報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

在2010年1月—2011年1月本院治療的220例四肢骨折且行內固定手術患者中，男120例，女100例，年齡為21～75歲，平均年齡為(48.3±7.2)歲。其中45例肱骨干骨折，55例尺橈骨干骨折，80例股骨干骨折，40例脛腓骨骨折。全部患者均住院給予復位治療，其中160例鋼板固定，20例髓內釘固定，8例克氏針固定，5例螺絲釘固定，12例石膏外固定，15例外固定架固定。

1.2　方法

220例四肢骨折行內固定手術患者中，110例患者術后延遲愈合為觀察組，110例患者未延遲愈合為對照組，比較2組相關因素差異。

1.3　診斷

手術延遲愈合的診斷標準：內固定術后6個月以上局部壓痛、叩擊痛、關節異常活動、X線片示骨折線清晰或增寬、兩骨折端變鈍、萎縮、髓腔閉塞、骨小梁連接少或無者無骨小梁，即可診斷骨延遲愈合。

2結果

觀察組年齡、合并內科疾病者、內固定松動者、術后功能鍛煉不正確者、外固定管理不當者比例高于對照組(P<0.05)，而性別構成、手術切口長度、骨折部位者比例比較差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1　2組四肢骨骨折患者延遲愈合因素比較

與對照組比較，*P<0.05。

骨延遲愈合在延長時間后依然未完全愈合患者，給予手術治療，清理骨折端及間隙，切除硬化骨質，通骨髓腔，且需對骨折端間隙與周圍松質骨植骨。術后石膏外固定。所有延遲愈合患者再次手術后均在6月內骨折完全愈合。

3討論

骨折是最常見的骨科疾病，隨著社會醫療水平的發展，治療療手段不斷更新,治療水平也不斷提高。內固定器材不斷發展，極大程度擴大了四肢骨折手術固定治療的適應證，但相關文獻稱存在約10% 患者骨折延遲愈合。相關研究[3]顯示，在骨折后6個月作用，骨折端疼痛、壓痛、縱向叩擊痛、關節活動異常，經X線片顯示斷端骨性骨痂減少，斷端硬化，骨質萎縮，斷端間存在明顯間隙，則可被診斷為骨延遲愈合。當骨折延遲愈合時易導致多種并發癥，包括關節強直、肢體短縮、功能喪失等。經再次手術時，難度加大，不易術后恢復。因此,探討分析出骨折不愈合的原因，降低其發生率,提高術后完全的愈合率是骨科界關注的重要問題[4]。研究[5]發現骨折延遲或者不愈合是多方面因素引起的，其中內固定不夠堅固是最主要的原因，其次傷情損傷嚴重骨質缺損及周圍組織損傷血運破壞嚴重，個人體質和其他原因等也是骨不愈合的因素。骨折愈合是一個緩慢復雜的生理過程，期間受很多因素影響，主要包括幾個因素: ① 患者身體機能：主要與患者體質有關，有無復合其他內科基礎疾病，如維生素D缺乏、甲狀旁腺功能亢進、維生素C缺乏、年齡偏大、嚴重營養不良、腫瘤晚期、嚴重骨質疏松等; ② 患者服藥的藥物影響：主要是由于患者因一些慢性疾病長期服用非甾體類藥物如阿司匹林、扶他林等藥物，或者長期服用皮質類激素，還有抗凝藥物等，造成患者局部骨折區域血液循環差; ③ 骨折局部因素：主要與內固定不牢固、骨折復位不良、骨折部位骨缺損、骨膜剝離過大造成骨骼血運不良、閉合骨折復位石膏外固定后骨折移位、外固定架針道感染、術后感染性骨壞死、術后缺乏正確的康復指導造成局部肌肉萎縮等[6]。

3.1　骨斷端內固定不牢固

骨折愈合首先需保障骨斷端的穩定性。通常骨折愈合期間生物反應均是在骨斷端穩定條件下進行的。在不穩定的界面，即便具有生物力學反應，同時也可導致力學性骨質不愈合。因此手術期間選擇合適內固定器材與規范內固定技術操作具有重要臨床意義[7-8]。鋼板使用前一般需要根據骨干外形進行預彎，然后進行固定，才能確保內固定物與骨進行緊密結合，為骨折愈合提供穩定的力學環境。然而臨床發現造成骨折延遲愈合的主要因素就是內固定不牢固，主要錯誤的操作有鋼板未預彎造成與骨干貼合不緊密、髓內釘過短、過細、螺釘過少或過短、不攻絲直接擰入螺釘等，導致固定效果差，短時間就可造成內固定松動，影響骨折周圍的愈合，斷端微動、形成的骨痂無法進一步穩定塑性，甚至造成反復微骨折。本研究中觀察組中有28例、對照組有2例內固定松動，給予進一步觀察后仍未愈合，進行了再次手術治療。

3.2　骨折部位血運破壞

粉碎骨折為骨不愈合重要原因。發生粉碎性骨折后難以解剖復位，嚴重骨缺損與較大間隙則會難以形成骨痂，使得骨折難以愈合。研究[9-10]顯示骨折端接觸面積可影響骨折愈合后血運情況。因此行手術內固定術中恢復骨折斷端解剖結構時，需保障骨折端完整連續性。另外骨折周圍的軟組織和血液循環為骨折愈合提供微環境。因此，在手術治療骨折時，需保護外骨膜完整性及周圍的血管神經及其他軟組織，避免進一步破壞局部血運。

3.3　骨折部位骨缺損

促進骨折愈合、利于早期功能鍛煉是固定手術的主要目的之一，對愈合緩慢和骨缺損的骨折，采用植骨是治療骨折、促進骨愈合應用最廣泛、最成熟的方法。植骨可以彌補骨缺損、恢復骨的正常長度、誘導骨細胞的形成作用、促進骨斷端的再血管化和骨斷端部位的鏈接作用[11]。植松質骨再血管化過程很快，植骨可以變成活骨，緩慢恢復內部的血供，促進骨細胞在內部的爬行，形成新的骨組織。大塊游離骨塊復位是必需的，可以提夠支撐和骨誘導支架，也可預防鋼板斷裂作用。

3.4　不正確的功能鍛煉

根據患者骨折部位、程度及內固定方式，個體化為患者制定相應的功能鍛煉時間表，同時還需進行監督，叮囑患者進行循序功能鍛煉，增強關節活動度。在內固定術后即可給予肌肉鍛煉，以控制局部腫脹，促進血液循環，避免形成血栓與關節僵硬，促進骨折恢復。如果沒有連續的骨痂形成則不應進行負重活動。本研究中觀察組中有62例因功能鍛煉不合理導致延遲愈合的，其中20例鍛煉中跌倒, 15例過于頻繁的負重屈伸運動導致鋼板斷裂及骨折，12例取出內固定過早的暴力持重物，15例鋼板內固定骨折的患者過早的離床活動。

3.5　其他因素

患者年齡:老年患者易發生骨折，且因老年患者器官功能衰退，易合并內科疾病及骨質疏松癥，導致骨折愈合時間延長，延遲愈合及不愈合者也隨之增加。患者自身體質：患者骨質疏松、營養不良及糖尿病等慢性疾病均會影響骨折愈合，本研究中48例伴有糖尿病、高血壓等內科疾病。

3.6　預防及治療措施

四肢骨折術后延遲愈合或不愈合，則會加大患者痛苦，增大患者經濟壓力，嚴重者則會導致肢體殘疾，給患者及社會帶來極大負擔。因此在四肢骨折臨床治療過程中，應積極采取預防措施，以防術后骨折延遲愈合或不愈合。對老年患者加強護理，術后加強營養；術中要選擇最佳固定材料及方法，確保內固定牢固可靠，對外固定要進行定期換藥及檢查針道情況；術后對患者進行指導功能鍛煉，囑患者功能鍛煉動作幅度、大小等，使患者認識恰當的功能鍛煉的重要性。

參考文獻

[1]殷渠東, 顧三軍, 孫振中, 等. 植骨在預防四肢骨折術后骨不連的價值[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2013, 28(5): 431.

[2]Sun S G, Zhang Y, Zheng L H, et al.Application of locking plate in long-bone atrophic nonunion following external fixation[J]. Orthopedics, 2011, 34(5): 358.

[3]Sanchez-Sotelo J. Distal humeral nonunion[J]. Instr Course Lect, 2009, 58: 541.

[4]彭程, 崔福齋, 朱振安, 等. 生物活性納米骨漿復合自體紅骨髓經皮注射修復實驗性兔尺骨骨不連[J].中國組織工程研究與臨床康復, 2010, 14(21): 3801.

[5]Segal U, Shani J.Surgical management of large segmental femoral and radial bone defects in a dog: through use of a cylindrical titanium mesh cage and a cancellous bone graft[J]. Vet Comp Orthop Traumatol, 2010, 23(1): 66.

[6]王茂, 孫天勝. 前臂骨折術后骨不連原因分析及治療對策[J].醫學綜述, 2010, 16(11): 1760.

[7]Hak D J. Management of aseptic tibial nonunion[J].J Am Acad Orthop Surg, 2011, 19(9): 563.

[8]Calori G M, Mazza E, Colombo M, et al. Treatment of long bone non-unions with polytherapy: indications and clinical results[J]. Injury, 2011, 42(6): 587.

[9]馬開好, 梁瑞德, 劉忠強. 脛骨骨折術后骨不連治療進展[J].廣西中醫學院學報, 2012, 15(1): 86.

[10]李冀, 趙偉超, 關鵬飛, 等. 長骨醫源性骨不連的臨床流行病學調查[J].中國骨與關節損傷雜志, 2012, 27(1): 37.

[11]陳東旭, 薄占東. 骨髓基質干細胞治療骨不連的新進展[J]. 中國組織工程研究與臨床康復, 2011, 15(40): 7569.

通信作者:裴榮權, E-mail: cda19781216@163.com

收稿日期:2014-12-21

中圖分類號:R 681

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-168-03

DOI:10.7619/jcmp.201511061