肺上葉與下葉社區獲得性肺炎患者的臨床特點及比較分析

葛　娟　陳永權　徐金富　陸海雯

程克斌2　梁　碩2

?

·論著·

肺上葉與下葉社區獲得性肺炎患者的臨床特點及比較分析

葛娟1陳永權1徐金富2陸海雯2

程克斌2梁碩2

社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是一種常見的肺部疾病，它是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎[1-4]。由于解剖學和血流動力學的原因，CAP好發于肺中葉和下葉，但在臨床工作中也經常會遇到上葉肺炎的患者。由于上葉CAP患者解剖部位不典型，經常會被誤診為肺結核或其它疾病。有關上葉CAP的臨床特點以及與下葉CAP的區別，目前研究較少。本研究回顧性分析了197例上葉或下葉CAP患者的臨床癥狀及實驗室指標，探討上葉與下葉CAP患者的臨床特點，旨在增加對上葉CAP的了解，提高對肺上葉CAP的診治水平。

資料與方法

一、一般資料

搜集2011年1月至2014年12月在上海市肺科醫院住院的197例CAP患者的臨床資料，其中下葉肺炎患者115例，平均年齡(52.87±16.46)歲，上葉肺炎患者82例，平均年齡(51.11±16.92)歲(P=0.448)。所有患者均符合中華醫學會呼吸分會《社區獲得性肺炎診斷及治療指南》的標準，除外：①上葉、下葉均有病灶的患者；②腫瘤等引起的阻塞性肺炎；③病灶部位存在其他基礎肺結構改變的疾病；④正在放化療或粒細胞減少癥者。另外，因部位劃分的問題，本研究將右肺中葉、左肺上葉舌段肺炎也予以除外。

二、研究方法

根據胸部影像學檢查，主要是胸部CT檢查，將患者分為上葉肺炎組和下葉肺炎組。分別記錄入選患者的姓名、性別、年齡、基礎疾病、發病時的體溫及咳嗽、咳痰、胸悶等臨床癥狀，入院時的主要體檢參數(體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓、意識狀態等)；實驗室檢查包括血白細胞計數、中性比例、血紅蛋白、血小板、嗜堿性粒細胞計數、血細胞比容、血鈉、血糖、血尿素氮、D-二聚體、C反應蛋白(C-reactionprotein, CRP)、血沉、血氣分析、血清蛋白電泳、血白蛋白、CD4+、CD8+、IgG、IgM以及轉鐵蛋白、腫瘤壞死因子等；胸部影像學檢查結果；以及入院后用藥情況、預后轉歸。

三、統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以mean±SD表示，呈正態分布的計量資料使用t檢驗；非正態分布使用非參數檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。實驗室數據以外的差異使用卡方檢驗。

結果

一、上葉肺炎與下葉肺炎患者的基礎情況比較

1. 二組在性別組成，起病誘因及是否合并呼吸系統疾病上無統計學差異，見表1。上葉肺炎中約13例既往有過呼吸系統疾病史，一般為肺結核或慢性咳嗽病史；下葉肺炎組既往有肺部基礎疾病的26例，除肺結核、慢性咳嗽外，部分有醉酒、慢性支氣管炎、肺氣腫、真菌感染病史。總體基礎疾病二組間無明顯差異。然而，上葉肺炎組有基礎疾病的為41例，糖尿病4例；下葉肺炎組基礎疾病為52例，其中糖尿病或存在糖耐量異常的17例。下葉肺炎組合并糖尿病患者明顯增多，P<0.05，見圖1。

表1　二組患者一般情況及臨床表現比較

圖1　二組間合并糖尿病患者情況比較

2. 在合并胸腔積液方面，上葉肺炎組有胸腔積液的21例，下葉肺炎組為63例。下葉肺炎組明顯比例高于上葉肺炎組，P=0.002。

3. 發熱方面，上葉肺炎組發熱41例，40 ℃以上2例；下葉肺炎組發熱63例，40 ℃以上11例。下葉組40 ℃以上發熱比例明顯高于上葉組。

4. 在咳嗽膿痰上，上葉肺炎組咳嗽患者70例，無咳嗽12例；下葉組咳嗽患者相對較多，膿痰患者的比例亦高于上葉肺炎患者。

二、上葉肺炎與下葉肺炎患者的實驗室指標比較

二組患者動脈血氣分析、血白細胞計數及中性粒細胞比例、肝腎功能、血沉，C反應蛋白等指標均無明顯差異。但上葉肺炎組血IL-6水平、CD4+T細胞比值明顯高于下葉CAP組，上葉肺炎組患者D-二聚體水平明顯低于下葉肺炎組，見圖2,3,4。

三、上葉肺炎與下葉肺炎患者的住院時間與預后

上葉肺炎組患者平均住院時間為(8.21±3.53)d，下葉肺炎組為(9.2±4.91)d；兩組間比較無明顯差異(P=0.263)。下葉肺炎組中有3例最終通過手術確診，而上葉肺炎組中有5例通過手術確診，從手術率來看，上葉肺炎組為多，分析考慮手術率高的原因與上葉肺炎長期治療病灶吸收不理想，對診斷產生懷疑而行手術。這也間接提示上葉肺炎的診斷存在一定的困難。

討論

社區獲得性肺炎是一種常見的肺部疾病，發病率及病死率均較高，據統計全世界CAP發病率為18.2%。住院患者病死率為5%～15%[15-22]。所以社區獲得性肺炎仍倍受臨床工作者關注。通常社區獲得性肺炎以下葉好發，上葉相對少見，但近年來，在臨床工作中我們發現上葉社區獲得性肺炎的比例似乎有所上升。

圖2　二組間D二聚體的比較

圖3　二組間血IL-6水平的比較

圖4　二組間血CD4+T細胞比例的比較

本研究顯示上葉肺炎男女比例相仿，以咳白痰為主，合并胸腔積液較下葉少，發熱程度與下葉相仿，但40 ℃以上的超高熱明顯較下葉組少。提示上葉肺炎臨床表現相對不明顯。

D-二聚體是纖溶酶水解交聯纖維蛋白降解后形成的特異性降解產物，是體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物之一。目前認為凝血/纖溶系統功能障礙在炎癥發生、發展過程中具有重要作用。IL-6是一種具有廣泛作用的多效應性細胞因子，主要由單核細胞與巨噬細胞產生。創傷、壓迫、感染、腦死亡等多種因素所致急性炎癥反應可迅速引起IL-6升高。它參與炎癥的損傷過程，具有促進細胞生長、刺激急性時相蛋白合成的作用。有關社區獲得性肺炎炎性指標變化的研究較多，而將上葉肺炎作為獨立個體進行研究的較為少見。本研究顯示上葉肺炎血IL-6、CD4+較下葉高，但D-二聚體較下葉低。提示上葉肺炎炎癥刺激較為持久，而下葉肺炎患者相對免疫功能較低。

本研究顯示上葉肺炎患者中右上葉肺炎52例，左上葉肺炎26例，雙上葉為4例，右肺上葉占絕大多數。這可能與右肺上葉支氣管解剖上的特點是右支氣管與中線所成的角度較左側小，借重力的作用可把受感染的物質吸入肺內有關。此外上葉炎癥更多是否與咽喉部分泌物誤吸也有一定關系。

在所選患者中痰液病原檢出率較低，下葉肺炎中僅6例檢及病原微生物，其中副流感嗜血桿菌兩例，鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌各1例；上葉肺炎檢及5例，其中嗜麥芽黃單胞菌3例，肺炎克雷伯菌1例，鮑曼不動桿菌1例。病原微生物獲得較少，考慮與上海肺科醫院收治的肺炎患者常已在外院就診并使用抗生素經驗性治療有關。從已有數據看，下葉肺炎病原微生物種類較為豐富，而上葉肺炎以桿菌為主，甚至以非銅綠單胞菌為主。一般經驗性治療社區獲得性肺炎主要針對G+球菌。從文獻查閱中我們了解到無反應肺炎一般以G-菌為主[23]，無反應肺炎患者血液及支氣管肺泡灌洗液中IL-6增加[15]，D-二聚體與病情嚴重程度呈正相關[24]，故此推論在病程的相對早期時下葉肺炎癥狀較重，但上葉肺炎早期治療失敗的比例相對較高。同時根據上述結果，我們認為當上葉肺炎經驗性治療不順利而病原學標本未獲得時可考慮針對G-菌用藥，甚至應聯合應用喹諾酮類藥物針對非銅綠的單胞菌治療。當然，我們仍覺得加強痰液標本送檢，提高病原微生物檢出率是指導臨床工作較為重要的一步。

資料表明，上葉的通氣血流比例為3.3，下葉的通氣血流比例為0.64，結合外科解剖情況，肺上葉血供較下葉為少。因此，上葉肺炎因局部血供不豐富，病灶局部炎癥因子相對較少，抗生素局部沉積較少，導致治療效果相對不佳，炎癥控制時間更長，引起延遲吸收或不吸收。本組資料中上葉肺炎中有約17例患者通過長期隨訪及手術病理證實肺炎，比例較下葉肺炎組高。所以，我們認為上葉肺炎的治療相對更為復雜持久，抗生素使用應該從重，甚至可適當延長治療周期[14,23]。

本研究為回顧性分析，入選的病例數量較少，且較多一部分為老年人，基礎疾病較多，不排除對結果有一定的影響。未來需要進一步擴大樣本量的隨機對照試驗來驗證。

參考文獻

1陳恒屹, 崔社懷. 重癥社區獲得性肺炎病死率及預后分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2010, 10(3): 322-335.

2劉元明, 王茂筠, 梁宗安. 血清降鈣素原鑒別肺結核與社區獲得性肺炎的價值[J]. 西部醫學, 2014, 26(2): 166-168.

3徐利萍. 血清PCT和CRP檢測在社區獲得性細菌性肺炎中的應用價值[J]. 中國微生態學雜志, 2014, 26(1): 69-71.

4吳松, 肖秀林, 艾紅梅. 血清PCT、IL-6和CRPP檢測在社區獲得性肺炎中的臨床意義[J]. 國際檢驗醫學雜志, 2014, 36(14): 1940-1941.

5Huang SL, Lee HC, Yu CW, et al. Value of procalcitonin in differentiating

pulmonary tuberculosis from other pulmonary infections: a meta-analysis[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2014, 18(4): 470-477.

for directing care among patients with non-severe community-acquired pneumonia[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012, 31(12): 3397-3405.

7Johansson N, Kalin M, Backman-Johansson C, et al. Procalcitonin levels in community-acquired pneumonia-correlationwith aetiology and severity[J]. Scand J Infect Dis, 2014, 46(11): 787-791.

8Niu WY, Wan YG, Li MY, et al. The diagnostic value of serum procalcitonin, IL-10 and C-reactive protein in community acquired pneumonia and tuberculosi[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2013, 17(24): 3329-3333.

9Bello S, Mincholé E, Fandos S, et al. Inflammatory response in mixed viral-bacterial community-acquired pneumonia[J]. BMC Pulm Med, 2014 , 14: 123.

10Tamura M, Watanabe M, Nakajima A, et al. Serial quantification of procalcitonin (PCT) predicts clinical outcome and prognosis in patients with community-acquired pneumonia (CAP)[J]. J Infect Chemother, 2014, 20(2): 97-103.

11Andrijevic I, Matijasevic J, Andrijevic L, et al. Interleukin-6 and procalcitonin as biomarkers in mortality prediction of hospitalized patients with community acquired pneumonia[J]. Ann Thorac Med, 2014, 9(3): 162-167.

12Sahin F, Yazar E, Yildiz P. Prominent features of platelet count, plateletcrit,mean platelet volume and platelet distribution width in pulmonary tuberculosis[J]. Multidiscip Respir Med, 2012, 7(1): 38.

13陳亮, 王玉梅. 社區獲得性肺炎的影像學表現及臨床意義[J]. 中國社區醫師(醫學專業), 2012, 14(10): 252-253.

14陳雪華. 社區獲得性肺炎初始治療無反應的原因和處理[J]. 中國實用內科雜志, 2014, 34(1): 96.

15Moret I, Lorenzo MJ, Sarria B, et al. Increased lung neutrophil apoptosis and inflammation resolution in nonresponding pneumonia[J]. Eur Respir J, 2011, 38(5): 1158-1164.

16Dorj G, Hendrie D, Parsons RW, et al. A questionnaire study of injections prescribed and dispensed for patients diagnosed with mild/moderate community-acquired pneumonia in Mongolia[J]. Peer J, 2015, 3: e1375.

17Marti C, Grosgurin O, Harbarth S, et al. Adjunctive Corticotherapy for Community Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. PLoS One, 2015, 10(12): e0144032.

18Loeb M. Community-acquired pneumonia: pneumococcal vaccine[J]. BMJ Clin Evid, 2015, pii: 1503.

19Ariza-Prota MA, Pando-Sandoval A, García-Clemente M, et al. Community-Acquired Pneumonia and Empyema Caused by in an Immunocompetent Patient[J]. Case Rep Pulmonol, 2015, 2015: 670373.

20Millett ER, De Stavola BL, Quint JK, et al. Risk factors for hospital admission in the 28 days following a community-acquired pneumoniadiagnosis in older adults, and their contribution to increasing hospitalisation rates over time: a cohort study[J]. BMJ Open, 2015, 5(12): e008737.

21Veni JK, Bhat G, Shalini SM, et al. Community-Acquired Methicillin Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia: Case Series[J]. Kathmandu Univ Med J (KUMJ), 2015, 13(49): 77-79.

22In-iw S, Winijkul G, Sonjaipanich S, et al. Comparison between the Efficacy of Switch Therapy and Conventional Therapy in PediatricCommunity-Acquired Pneumonia[J]. J Med Assoc Thai, 2015, 98(9): 858-863.

23葉偉. 無反應肺炎的臨床分析[D]. 大連醫科大學, 2012.

24沈健, 朱一川, 徐太靜, 等. D-二聚體、C 反應蛋白、降鈣素原水平與老年社區獲得性肺炎嚴重程度及預后的關系[J]. 中國當代醫藥, 2013, 20(3): 9-11.

(本文編輯：王亞南)

葛娟，陳永權，徐金富，等. 肺上葉與下葉社區獲得性肺炎患者的臨床特點及比較分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(6)： 734-738.

【摘要】目的探討上葉社區獲得性肺炎(CAP)與下葉CAP患者的臨床特點。方法采用回顧性分析方法，選擇2011年1月至2014年12月期間在上海市肺科醫院住院的197例上葉或下葉社區獲得性肺炎患者為研究對象，詳細收集并整理患者的病史資料，分析上述患者的臨床表現、影像學特點、實驗室檢查，伴發疾病及治療上的特點，比較上葉CAP與下葉CAP的區別，更進一步了解上葉社區獲得性肺炎的臨床特點。結果上葉社區獲得性肺炎組患者男女比例相仿，下葉CAP組男性為多。上葉社區獲得性肺炎組咳嗽患者70/82例，無咳嗽12/82例，以白痰為主；下葉組咳嗽患者相對較多，膿痰患者的比例亦高于上葉肺炎患者。合并胸腔積液較下葉CAP少，上葉社區獲得性肺炎組合并胸腔積液的有21/82例，下葉CAP組為63/115例；合并發熱比例較下葉相仿，但40 ℃以上的超高熱明顯較下葉組少，統計顯示上葉肺炎組發熱41/82例，40 ℃以上2/82例；下葉肺炎組發熱63/115例，40 ℃以上11/115例；血白介素6較下葉高，但D-二聚體均值較下葉組低，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論上葉CAP臨床表現常常不典型, 但炎癥刺激更為持久，治療相對更為復雜，抗生素使用應該從重，所需治療療程相對較長。

【關鍵詞】社區獲得性肺炎；上葉肺炎；下葉肺炎；臨床表現；治療

Clinical characteristics and comparative analysis of community acquired pneumonia in patients with upper and lower lobesGeJuan,ChenYongquan,XuJinfu,LuHaiwen,ChengKebin,LiangShuo.Departmentofrespiratory,No.6People′sHospital,Nantong226011,China;Departmentofrespiratory,ShanghaiPulmonaryHospital,Shanghai200433,China

Correspondingauthor：XuJinfu,Email: 13321922898@163.com

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical characteristics between upper lobe community-acquired pneumonia (CAP) and lower lobe CAP. Methods197 inpatients confirmed CAP in Shanghai Pulmonary Hospital From January 2011 to November 2014 were enrolled. We retrospectively reviewed the medical records of the clinical manifestations, imaging features, laboratory data, complications and treatments. The differences between upper lobe CAP and low lobe CAP were compared. ResultsThe male/female ratio of patients with community-acquired pneumonia in the upper lobes was equal，but men The male/female ratio of patients with community-acquired pneumonia in the upper lobes was equalwere the majority in lower lobe group pneumonia. The patients with white sputum were 70/82 and 12/82 patients had no cough in lower lobe group. Lower lobe pneumonia patients with cough and phlegm were more than the upper lobe pneumonia patients. However, the patients with the upper lobe pneumonia complicated with pleural effusion were fewer compared with patients with the lower lobe pneumonia (the upper lobe 21/82 cases, the lower lobe 63/115 cases). The number of patients with fever was similar in two groups, while the patients with high temperature (more than 40 ℃) are fewer in upper lobe pneumonia.The upper lobe pneumonia patients with fever were 41/82 cases, while 2/82 cases were more than 40 ℃. Likewise, the upper lobe pneumonia patients were 63/115 cases, and 11/115 were cases; Moreover, the level of serum interleukin-6 and CD4 were higher in upper lobe pneumonia than that in the lower lobe pneumonia, but the level of serum D-dimmer was lower，the difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionsThe clinical features of CAP in the upper lobes are often atypical, with more enduring inflammation stimulation and relatively more complicated treatment. Consequently, this type of patients should be given relatively large doses of antibiotics and long treatment course.

【Key words】Community-acquired pneumonia;Upper lobe pneumonia;Lower lobe pneumonia;Clinical manifestations

(收稿日期：2015-08-26)

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：A

通訊作者：徐金富，Email: 13321922898@163.com

基金項目：2015年度青年醫學人才科研基金課題(WQ2015060)
作者單位： 226011 江蘇省南通市第六人民醫院呼吸內科`1
200433 上海市肺科醫院呼吸二科`2

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.013