經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管置管血栓形成與血栓彈力圖及D-二聚體相關性研究

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·短篇論著·

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管置管血栓形成與血栓彈力圖及D-二聚體相關性研究

王雙妮趙紅利楊慧

[YJ(HL)201317]

作者單位： 710004 西安，西安交通大學第二附屬醫院消化內科

【關鍵詞】血栓；D-二聚體；血拴彈力圖

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters, PICC)在臨床中常用于需長時間通過靜脈給藥(如長期化療、長期抗生素治療，或完全胃腸外營養等)的患者。自從1975年Hoshal等[1]首次應用該方法以來，由于其給藥快速、并發癥發生率和感染率相對較低，現已被廣泛應用于重癥監護室、急診科、腫瘤內科等各臨床科室需要緊急建立靜脈通道、中心靜脈測壓、心導管檢查及需要長期輸液的患者中。

盡管PICC置管具有很多優點，但其在臨床應用中仍然存在穿刺點出血、穿刺點感染、導管堵塞、靜脈炎、血栓等一系列的并發癥，給患者帶來痛苦及經濟上的負擔，且對疾病預后十分不利，其中以靜脈血栓形成最為嚴重[2]，發生率為2%~37.5%[3-4]，已受到廣泛關注。血栓形成是PICC置管的嚴重并發癥。本研究通過回顧性分析43例PICC患者的血栓彈力圖(thromboelastography, TEG)以及D-二聚體檢測結果，探討PICC置管血栓形成與TEG及D-二聚體相關性，旨在為早期預測、防治PICC置管導致的血栓形成提供線索。

對象與方法

一、研究對象

選取我院2013年12月至2015年6月使用PICC置管，且置管前行D-二聚體及血栓彈力圖檢查的患者43例。納入標準：①由我院靜脈治療中心專科人員置管，并在本院接受治療及在靜脈治療中心維護；②年齡18歲以上；③患者能耐受B超檢查。排除標準：①血液病患者，非初治，非首次使用PICC導管；②血栓可疑陽性或有血栓病史；③置管前2周內使用影響凝血系統或纖溶系統藥物；④病情危重，意識障礙；⑤肝臟疾病及其他疾病致凝血機制異常；⑥各種原因導致的數據資料不完整；⑦經調查者解釋后不愿參加本試驗。

按照納入和排除標準選取研究對象，根據靜脈血栓栓塞的診斷標準，PICC置管后發生靜脈血栓栓塞者納入觀察組26例，未發生靜脈血栓栓塞者納入對照組17例。

二、研究方法

PICC置管前24 h內采集患者空腹時肘前靜脈血，檢測D-二聚體及TEG參數。D-二聚體采用Sysmex CS5100儀器，免疫比濁法測定。TEG采用TEG 5000血栓彈力圖儀檢測。

三、統計學處理

結果

一、兩組均衡性檢驗

觀察組與對照組患者之間的性別構成比和年齡構成比具有均衡性，統計學分析顯示兩組的性別比及年齡構成比之間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　觀察組與對照組之間性別構成比和年齡構成比

二、觀察組與對照組之間TEG參數、D-二聚體差異

觀察組患者靜脈血的TEG各項參數中，R值和K值明顯縮短，α角、MA值和CI值明顯增大，D-二聚體水平明顯升高，與對照組相比差異均有統計學意義(P<0.001)，見表2。

三、觀察組TEG參數與D-二聚體的相關性

觀察組D-二聚體水平與α角、MA值、CI水平呈正相關(P<0.001)，與R值和K值水平呈負相關(P<0.001)，見表3。

表3　觀察組TEG參數與D-二聚體的相關系數(r值)

組 別血栓彈力圖R(min)K(min)α(deg)MA(mm)CID-二聚體(μg/L)對照組6.54±0.502.62±0.3154.63±3.8951.05±3.68-2.08±0.45494.42±127.11觀察組5.72±0.552.17±0.3961.00±4.0757.55±4.05-1.39±0.39626.52±90.90 t值4.9673.918-5.100-5.331-5.309-3.970 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

討論

TEG的檢測原理是通過血凝塊形成的速率、強度和穩定性以及纖維蛋白溶解之間的平衡，來動態地監測血栓的形成，正確反映體內血塊形成、纖溶發生和發展的實際過程[5]。所以它的結果更接近于體內凝血啟動、發生、發展的實際過程，能及時準確地反映凝血功能，是目前公認能較早和及時發現血液高凝狀態的有效和可靠指標之一，臨床上廣泛應用于腦梗死、體外循環手術、肝腎移植手術、創傷手術中監測凝血功能變化[6-10]。

本研究結果顯示，PICC置管后形成血栓的患者，置管前TEG值參數顯示α角、MA值和CI綜合指數明顯增大，R值和K值明顯縮短，與對照組比較存在顯著性差異，提示患者存在高凝狀態。

D-二聚體是交聯纖維蛋白的降解產物，被認為是體內高凝狀態及纖溶活化的分子標志物，是各種血栓性疾病的標志物和預后因子。其增高提示有微血栓的形成，定性或定量檢測血漿中D-二聚體的含量對血栓形成性疾病具有早期診斷價值[11]。本研究發現，PICC置管后形成血栓的患者，置管前D-二聚體明顯升高，與對照組比較存在顯著性差異。因此我們認為PICC置管前D-二聚體值呈較高水平提示有靜脈血栓發生的風險。

PICC置管導致的血栓事件非常常見，本研究目的在于尋找有效提示血栓形成的預測因子。目前關于D-二聚體聯合TEG檢測，與血栓發病率的相關性研究相對較少。張黃麗等[12]通過檢測血栓彈力圖和D-二聚體在髖關節置換術患者圍術期的變化，研究發現，TEG的指標與D-二聚體變化趨勢有一致性。因此，動態監測圍術期TEG和D-二聚體變化對早期預防及排除下肢靜脈血栓形成具有臨床實用價值。周熙琳等[13]通過研究發現，急性腦梗死患者TEG的各項參數與D-二聚體水平存在較強的相關性，提示TEG在急性腦梗死的診斷、嚴重程度評價以及高凝狀態監測中均具有良好的實用價值。本研究通過分析PICC置管后形成血栓患者的D-二聚體及TEG參數，結果顯示D-二聚體與α角、MA值、CI水平呈正相關，與R值和K值水平呈負相關，提示PICC置管后血栓形成的患者TEG的各項參數與D-二聚體水平存在較強的相關性。考慮D-二聚體聯合TEG檢查可作為PICC置管血栓風險預測的生物學標志物。

本研究作為回顧性研究，沒有檢測PICC置管后D-二聚體及TEG的變化，研究結果具有一定的局限性。臨床工作中應當注意靜脈血栓高危患者PICC置管前及置管后的D-二聚體及TEG參數等的變化，盡早預測長期PICC置管血栓栓塞的風險，及時予以抗凝治療，應用抗血小板聚集藥物，如阿司匹林、雙嘧達莫(潘生丁)等，從而可大大提高PICC置管使用時間，減少栓塞和血栓形成。

參考文獻

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12張黃麗, 葛衡江. 血栓彈力圖和D-二聚體在髖關節置換術患者圍術期的變化[J]. 武警醫學院學報, 2009, 18(4): 311-314.

13周熙琳, 梁輝, 黃潔杰. 急性腦梗死患者血栓彈力圖與血小板聚集率和D-二聚體相關性研究[J]. 上海交通大學學報(醫學版), 33(4): 459-462.

(本文編輯：黃紅稷)

王雙妮，趙紅利，楊慧. 經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管置管血栓形成與血栓彈力圖及D-二聚體相關性研究[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(6)： 754-755.

(收稿日期：2015-11-06)

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：B

通訊作者：王雙妮，Email: 550286937@qq.com

基金項目：西安交通大學第二附屬醫院科研基金資助

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.019