肺癌放射治療所致放射性肺炎的相關因素分析和臨床護理

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·短篇論著·

肺癌放射治療所致放射性肺炎的相關因素分析和臨床護理

楊永靜王霞楊麗周澤云

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院呼吸內科

【關鍵詞】支氣管肺癌；放射性肺炎；照射體積；護理

胸部腫瘤約占惡性腫瘤的35%～45%[1-2]，放射治療是最主要的治療方法和手段之一。放射性肺炎(radiation pneumonitis, RP)是胸部惡性腫瘤放療最常見的嚴重并發癥，很大程度上影響了腫瘤的最大劑量給予，其RP損傷程度與照射體積及所給放療劑量呈正相關，多在放療中或放療后 2～3 周出現癥狀。常表現為發熱、刺激性干嗽或咳白色黏液樣痰，胸悶痛或氣短，更嚴重者有高熱、呼吸困難及嘔血、咯血等，高熱期常持續幾日不退[3]。查體可見肺實變的體征、胸膜摩擦音及胸腔積液等。隨著病情進展可有杵狀指和肺心病征象，常呈持續性發展，目前尚缺乏有效防護手段。本文回顧性分析2010年6月至2014年6月在本院接受放射治療的110例肺癌患者臨床資料及照射體積參數和雙肺平均照射劑量，確診其中并發放射性肺炎患者60例。通過對其進行分析旨在探討RP發生的相關因素，結合合理的護理，以防止不良反應發生，為緩解癥狀，提高療效和減少放射性肺炎的發病率提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

收集2010年6月至2014年6月在本科住院且病理活檢確診為肺癌并在放療科放療后確診并發放射性肺炎患者60例(其中男43例，女 17例)，年齡33～74 歲，中位年齡51.5歲。病理類型: 鱗癌 28例、腺癌17例、小細胞肺癌6例，其他9例。臨床分期:Ⅰ期12例、Ⅱ期16例、Ⅲ期21例及Ⅳ期11例，隨訪時間為 5～12個月。

二、治療方法

單純根治性放療41例，6Mv-X線，3D-CRT常規分割劑量照射，每周5次，單次劑量200 Gy，總劑量在40～66Gy之間。靶區包括原發灶及縱隔、 肺門、鎖骨上等淋巴引流區。放療期間配合化療者69例，化療方案為TP(紫杉醇+順鉑)或EP(足葉乙甙+順鉑)。

三、RP評價標準

依據RTOG急性放射性肺損傷分級標準[4]評價RP程度，0級：無變化；Ⅰ級：輕度干咳或用力性呼吸困難；Ⅱ級：需用麻醉藥，止咳藥的持續咳嗽，輕微活動時呼吸困難；Ⅲ級：麻醉藥、止咳藥無效的嚴重咳嗽或靜息時呼吸困難，有臨床或放射學證據的肺炎，需藥物治療；Ⅳ級：嚴重通氣不足，持續吸氧或輔助通氣；Ⅴ級：任何引起死亡的毒性。本組共收集110例肺癌患者臨床資料進行觀察，根據有無發生2級及2級以上的急性放射性肺炎，將患者定義為放療所致RP，其中60例患者發生了2級及以上的RP，給予激素及消炎治療后癥狀緩解，其余50例在放療結束后均未出現2級或2級以上RP。

四、統計學方法

應用SPSS11.5統計軟件的卡方檢驗進行臨床、物理因素分析；多因素采用Logistic多元回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

護理措施

一、心理護理

大多數晚期胸部腫瘤患者常感悲觀絕望，對治療效果沒有信心甚至懷疑，不積極地配合治療。護理人員應根據患者的具體情況采取護理和治療措施，使患者了解RP早期出現的癥狀及體征，明白放射性肺炎并不嚴重并且是能治療的，使患者保持良好的心態和建立戰勝疾病的信心。

二、飲食護理

在放療和化療期間，必須給患者講解飲食注意事項，應該吃高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪等容易消化的食物，不要吃煎炸和辛辣食食品，同時宜少食多餐[5]。對不能進食者應給予靜脈補充營養，但補液速度不能過快，以免引發肺水腫和心力衰竭。

三、呼吸道護理

使病房內的空氣保持新鮮，打開窗戶通風，以避免刺激性氣味氣體產生。告訴患者必須戒煙，因為吸煙會影響呼吸道黏膜纖毛運動，使凈化空氣能力下降和氣道阻力增高，容易導致肺部感染。指導患者進行呼吸運動，用鼻吸氣口呼氣，按快吸慢呼的節律進行呼吸，以鍛煉肺功能。

四、發熱護理

發熱為RP的主要臨床表現，定時給患者測量體溫，當超過39 ℃時，宜用酒精或溫水擦額頭或身體降溫。對持續高熱者須遵醫囑給予退熱藥物及抗生素。

五、癥狀護理

頻繁咳嗽、無痰患者可按醫囑使用鎮咳劑，多飲溫開水。有胸痛癥狀時可取患側臥位或用膠布、繃帶固定胸壁。觀察患者痰液的量、顏色、氣味，必要時可做藥物敏感試驗來調整用藥。對咯血患者應及時清理呼吸道的咯血，以保持呼吸道通暢防止窒息。

六、用藥護理

大劑量糖皮質激素可以減少嚴重炎癥反應，使得炎癥滲出物的吸收增加，但由于藥物的副作用，容易引起二重感染，免疫抑制和胃部不適，大便顏色變化，面部潮紅等癥狀，應注意用藥的時間及藥物不良反應的觀察，癥狀嚴重時應及時治療。由于放射性肺炎常伴有繼發感染，因此應及時合理使用抗生素來控制感染，可減少肺部炎癥反應[6]。

結果

一、患者的轉歸情況

經積極的治療和護理，本組發生RP的60例患者中，47例患者癥狀消失，肺部炎癥消退，肺功能恢復正常；11例經對癥治療后病情得到有效控制；僅有2例于放療結束出院3個月后，入院復查時并發呼吸窘迫綜合征。經過精心的治療及護理后，患者病情均有明顯改善，癥狀基本消失，總治療有效率為100%。

二、各相關因素對放射性肺炎發生率的影響

1. 臨床因素： RP發生率與性別、年齡、肺癌病理組織學類型、TNM分期、肺不張/慢性阻塞性肺炎、吸煙史、聯合化療等臨床因素有關。男性多于女性，鱗癌高發于腺癌，Ⅲ期高發于其他分期，吸煙者高于非吸煙者等，見表1。

表1　臨床因素、物理因素與RP發生率

2. 物理因素： 分析RP與照射體積(planning target volume, PTV)、照射野的最大直徑、照射野數目、總劑量、雙肺平均照射劑量(mean lung dose, MLD)等因素之間的關系，發現PTV、照射野最大直徑、照射野數目、肺組織MLD等與RP的發生顯著呈正相關，見表1。

3. RP的多因素分析： 采用Logistic多元回歸模型對影響RP的多種因素進行了分析，向后篩除法篩選協變量標準為α=0.05，發現PTV、照射野的最大直徑、肺不張/慢性阻塞性肺炎照射野個數、腫瘤部位及MLD均與RP的發生率呈正相關，差異均具有統計學意義(P<0.05)。提示放療TNM分期、照射體積較大是患者放療后發生RP的危險因素，見表2。

表2　影響RP發生因素的Logistic多元回歸分析

注：PTV：計劃靶區；MLD：肺平均照射劑量

討論

RP是胸部腫瘤放射治療和骨髓移植預處理中最常見并發癥，同步放化療時其發生率為10%～15%，如不早期發現、早期藥物控制和采取積極的護理措施，其病情將會加重和進行性發展，嚴重者會出現呼吸衰竭、肺動脈高壓、全心衰竭等嚴重不可逆并發癥[7-18]。本組患者經積極的治療和護理后，47例患者癥狀消失，肺功能恢復正常；11例經對癥治療后病情得到有效控制；僅有2例于放療結束再入院復查時并發呼吸窘迫綜合征。所以我們對放射性肺炎的護理體會是: 早期發現、早期處理，其效果尤佳。

為了幫助患者順利完成放療計劃，在放療前，患者應配合醫生進行輔助檢查，同時做好解釋工作。注意觀察患者的咳嗽，呼吸和伴隨癥狀，加強患者的呼吸道護理，同時積極治療原有的肺部慢性疾病，如合并慢性支氣管炎，肺氣腫和其他肺部疾病均應積極治療，并按照醫生的建議預防性使用一些減少放射性肺損傷的藥物，如氨磷汀。通過護理人員精心的護理后，既可使RP損傷程度得到減輕，又提高了患者治療的依從性，有利于促進患者康復，而且對于提高其生活質量及延長生存期具有積極的作用。

隨著肺部組織的被照射體積增大，放射線損傷周圍正常肺組織體積亦相對增加，從而損傷正常細胞，易發生放射性肺炎，國內外大量研究資料表明平均劑量MLD與RP呈顯著正相關，與本研究中患者病側肺組織及全肺的MLD與RP相關結果與文獻報告基本相一致[19]。肺癌患者的腫瘤部位、合并原有的慢性肺疾病、PTV、照射野數目及MLD在3D-CRT治療計劃中也可為預測RP的發生率、及優化治療方案提供臨床參考。

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(本文編輯：黃紅稷)

楊永靜，王霞，楊麗，等. 肺癌放射治療所致放射性肺炎的相關因素分析和臨床護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(6)： 756-758.

(收稿日期：2015-07-13)

中圖法分類號：R743.2,R563

文獻標識碼：B

通訊作者：周澤云，Email: zizhu05@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.020