2011年至2013年急診處方干預中醫囑錯誤分析與改進措施

張燕榮，甄健存

（北京積水潭醫院藥劑科，北京 100035）

2011年至2013年急診處方干預中醫囑錯誤分析與改進措施

張燕榮，甄健存

（北京積水潭醫院藥劑科，北京 100035）

目的 探討在急診科如何通過處方干預避免和杜絕醫囑錯誤，充分發揮藥師在臨床治療中的作用。方法 對急診科2011年至2013年全部處方干預進行回顧性研究，對其中的醫囑錯誤進行分類、評價，分析導致錯誤發生的原因和避免措施。結果 2011年至2013年處方干預共計1 182例，其中醫囑錯誤1 129例(占95．52%)，醫囑錯誤處方2011年474例(占41．98%)，2012年402例(占35．61%)，2013年253例(占22．41%)。總的醫囑錯誤處方干預例數呈逐年下降趨勢。醫囑錯誤主要涉及抗感染藥、調節電解質藥、呼吸系統藥、心血管系統藥、中藥注射劑、口服中成藥等；涉及科室有內科急診、手外科急診、創傷骨科急診、一日病房等。結論 藥師應積極參與到臨床藥物治療過程中，努力學習，力求避免各種處方醫囑錯誤，在保證藥物臨床使用的安全、有效和經濟中最大程度地發揮藥師的專業作用。

處方干預；醫囑錯誤；合理用藥

《處方管理辦法》要求，建立處方點評制度，對不合理用藥及時予以干預，第35條規定藥師應當對處方用藥適宜性進行審核；第36條規定藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。《醫院處方點評管理規范（試行）》足以證明藥師審方在臨床藥物治療中的重要性。急診醫學因其急、危、重的特點，用藥多以快速起效的注射劑為主，藥液直接進入血循環，若執行了錯誤醫囑，后果非常嚴重。為了解急診醫師處方質量和診療水平的現狀，筆者回顧分析了2011年至2013年急診藥房全部已干預處方1 182張，發現95．52%的處方干預都是因醫囑錯誤，正因為藥師嚴格審核處方，才防患于未然，提高了處方質量，避免了醫生用藥錯誤帶來的后患，保證了患者用藥安全，減少了醫療事故及糾紛。

1 資料與方法

選取我院 2011年至 2013年我院急診藥房全部處方干預1 182例進行分類統計。根據《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》《醫院處方點評管理規范（試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則》及藥品說明書，對全部已干預處方應用 Excel軟件進行統計，包括患者登記號、處方號、醫生科室、醫生姓名、藥師姓名、處方干預項目等，并將結果進行匯總分析及評價。

2 結果與分析

2．1 結果

1 182例處方干預中，醫囑錯誤1 129例，占全部已干預處方的 95．52%，其中2011年 474例(占41．98%)，2012年 402例(占35．61%)，2013年253例(占22．41%)。醫囑錯誤處方干預例數呈逐年下降趨勢，說明藥師的處方干預工作有成效。具體統計見表1至表3。

表1 1 182例不合理處方的處方干預統計分析[例(%)]

表2 1 129例醫囑錯誤涉及科室

表3 1 129例醫囑錯誤涉及藥物類別

2．2 典型醫囑錯誤分析

2．2．1 皮膚過敏試驗(簡稱皮試)

共有56例處方干預涉及皮試問題，由2011年的2．30%下降到2013年的0．97%，雖所占比例不大，但某些需做皮試的藥物如青霉素類抗生素，一旦引起過敏，后果很嚴重，如過敏性休克約半數患者可在用藥5 min內發生，90%的患者在30 min內發生[1]。通過藥師的處方干預，醫生對此也逐漸重視起來。我院急診科現用青霉素類抗生素是注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀（安滅菌），其說明書禁忌證項下規定使用本品前需做青霉素鈉皮內敏感試驗，陽性反應者禁用。臨床醫生以前經常在處方上未注明需皮試或者正在使用的患者未注明免皮試。幾乎所有β-內酰胺類抗生素間皆有交叉過敏現象[1]，即對青霉素類、青霉素衍生物或青霉胺過敏者，也可能對頭孢菌素或頭霉素過敏。對青霉素過敏的患者應用頭孢菌素時臨床上發生過敏反應者為10%～30%，而對頭孢菌素過敏者絕大多數對青霉素過敏[2]。我院現用的第2代、第3代頭孢菌素中只有注射用頭孢曲松鈉（羅氏芬）的說明書中明確要求需做皮試。為了患者的用藥安全，我院規定所有頭孢菌素均需做皮試。另外我院維生素B1注射液（天津金耀氨基酸有限公司）說明書注意事項中，要求注射前需做皮試以防過敏反應。臨床醫生也是通過藥師處方干預后才知曉該項規定的。

2．2．2 處方用藥與臨床診斷不相符

該項醫囑錯誤雖僅有38例，占醫囑錯誤處方干預的3．37%，但后果卻是嚴重的，主要表現在3個方面。一是診斷與用藥適應證相反，如診斷為便秘處方醫囑卻開了蒙脫石散（思密達）；糖尿病卻開葡糖糖注射液且也未另加胰島素；低鉀血癥開了強效利尿劑呋塞米注射液(會造成更嚴重的低鉀血癥)。二是處方醫囑所開藥品沒有相應適應證，有可能是醫生忘寫診斷，也有可能是開錯醫囑，后者的后果將會更嚴重，如處方醫囑為阿托伐他汀鈣片（立普妥），但處方診斷未有高脂血癥，藥師與醫生溝通后確定是忘記寫診斷；又如一處方醫囑為25%硫酸鎂注射液，但未有相應診斷，經與醫生溝通后是要開50%硫酸鎂溶液外敷消腫用。另外，一些特殊人群如孕婦、兒童等的藥品選擇也應重點關注，屬于遴選藥品不適宜，如有的醫生為妊娠3個月內的手外傷孕婦開破傷風抗毒素（TAT），但該藥對孕婦的安全性不確定，應避免使用，藥師建議可開臨床使用安全性高的破傷風人免疫球蛋白（蓉生逸普）。還有給未滿18周歲的患者開左氧氟沙星氯化鈉注射液（可樂必妥），該藥影響青少年骨骼發育，禁用于未滿18周歲患者。藥師審方時首先要關注藥品適應證與患者情況、臨床診斷是否相符，否則會使治療結果背道而馳，造成無可挽回的后果。2．2．3 劑量、用法不正確

本次調查中該項有669例，占醫囑錯誤處方干預的59．26%。通過藥師與醫生的溝通與共同學習，該項錯誤從2011年的24．89%逐步降至2013年的12．49%。

注射液給藥頻次不正確：如注射用還原型谷胱甘肽（阿拓莫蘭）半衰期為24 h，1日1次即可，但醫囑卻開成1日2次，經藥師干預后均改成1日1次。又如外傷患者為預防破傷風注射了1支破傷風人免疫球蛋白（蓉生逸普），3 d后又受外傷，醫生又為其開了1支，該藥半衰期是16～24 d，無需再注射。還有一些時間依賴性抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類、單環類、碳青霉烯類、萬古霉素、林可霉素、大環內酯類（阿奇霉素除外），抗菌的關鍵指標是T＞MIC和 AUC24／MIC。一般24 h內，血藥濃度高于 MIC的時間應維持在40%以上，否則當血藥濃度降至 MIC以下時，不僅達不到殺菌效果，反而在低濃度下易培養耐藥菌，故這些藥物的最佳給藥方案應是小劑量均勻給藥[3]。但臨床醫生經常為了護士省事而減少給藥次數而開錯誤醫囑，藥師應給予干預糾正。

給藥途徑不正確：硝酸異山梨酯注射液（愛倍）在正常使用情況下質量濃度要求為不大于100 μg／mL，若靜脈滴注則患者取平臥位，將滴速控制在每分鐘10～15滴。若臨床有治療需要需超過說明書規定質量濃度時，為了避免不良反應的發生，建議輸注方法由靜脈滴注改用持續微量泵泵入。

注射液稀釋濃度不正確：如克林霉素磷酸酯注射液作為手外傷術前預防用藥，術前0．5～2 h，正確的用法應為1 200 mg溶于0．9%氯化鈉注射液 250 mL中（配制質量濃度≤6 g／L）靜脈滴注，1日1次，緩慢（＞60 min或控制滴速＜20 mg／min）滴注[4]。有的處方醫囑會將1 200 mg溶于0．9%氯化鈉注射液100 mL中。在國家藥品不良反應監測中心病例報告數據庫中，克林霉素注射液不良反應／事件問題較嚴重，主要以全身性損害、呼吸系統損害、泌尿系統損害為主，其中導致急性腎功能損害、血尿的問題相對突出。配制濃度過高、滴速過快等都會引起不良反應。又如鹽酸去甲萬古霉素（萬迅）主要經腎排泄，可引起腎功能損害，故使用方法為緩慢靜脈注射，成人每日0．8～1．6 g，分2～3次靜脈滴注；每次劑量0．4～0．8 g，應至少用200 mL 5%葡萄糖注射液或0．9%氯化鈉注射液溶解后緩慢滴注，滴注時間宜在1 h以上。但有處方醫囑用100 mL溶劑溶解，應建議醫生重新審查用量及溶媒劑。

電解質補充不正確：突出問題是補鉀量，如MG3注射液加氯化鉀注射液時，因MG3注射液500 mL中有0．75 g氯化鉀，靜脈1次補氯化鉀濃度不大于0．3%，即1 000 mL液體加氯化鉀不宜超過3 g[5]。一般處方中均是500 mL加氯化鉀不宜超過1．5 g，故只能再加5 mL氯化鉀注射液（1．5 g∶10 mL）。而醫生往往忽略了MG3注射液是復方制劑，其中已含氯化鉀。還有門冬氨酸鉀鎂注射液（潘南金10 mL）與氯化鉀注射液一起用于補鉀時，藥師要核算補氯化鉀的量，1支門冬氨酸鉀鎂注射液（潘南金 10 mL）相當于含有0．197 g的氯化鉀，若500 mL葡萄糖注射液中加4支門冬氨酸鉀鎂注射液（潘南金10 mL）則只能再加5 mL氯化鉀注射液（1．5 g∶10 mL）。處方醫囑經常會計算錯氯化鉀補充量，藥師應認真審方及時糾正錯誤。

注射液輸注時間不正確：許多注射液為減少不良反應的發生在藥品說明書中都明確注明了輸注時間，如甲磺酸左氧氟沙星注射液（利復星0．5 g∶250 mL）規定輸注時間大于2．5 h，左氧氟沙星氯化鈉注射液（可樂必妥0．5 g∶100 mL）輸注時間超過1 h，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（0．4 g∶250 mL）輸注時間超過1．5 h，注射用阿奇霉素（希舒美0．5 g）滴注時間不宜過快，每500 g／500 L超過4 h。醫生有時不完全了解說明書對輸注時間的要求，所以藥師要與醫生及時溝通，以保證患者用藥安全，減少不良反應發生。

2．2．4 不當的藥物相互作用和配伍禁忌

溶劑選擇錯誤：氨茶堿注射液錯誤地用氯化鈉注射液稀釋，應該使用葡萄糖注射液，可降低氨茶堿的堿性引起的不良反應。鹽酸胺碘酮注射液必須用葡萄糖注射液稀釋，而有的醫生錯誤地選擇了氯化鈉注射液。諸如注射用氨力農應先用專用溶劑溫熱溶解后再用氯化鈉注射液稀釋，而有醫囑用的是葡萄糖注射液；注射用硝普鈉應用5%葡萄糖注射液稀釋后避光靜脈滴注，而有的醫囑用的是氯化鈉注射液等。

中藥注射劑與其他藥物配伍：常用的醒腦靜注射劑含有人工麝香、梔子、郁金、冰片4味主要成分，藥味越多，成分越復雜，其穩定性更易受配伍藥物的影響，宜單獨使用[6]，而且中成藥療效及安全性未經循證醫學驗證。2010年版《中國藥典(一部)》收載中藥注射劑5種，未收錄醒腦靜注射液，該藥執行的標準是國家食品藥品監督管理總局國家藥品標準。該藥說明書注意事項中注明本品不宜在同一容器中與其他藥物混用。有的處方醫囑又在醒腦靜注射液中加優泌林R注射液，在優泌林R注射液靜脈滴注過程中，其吸附和洗脫是同時存在的，約有20%的優泌林R注射液會吸附于輸液袋和輸液器上[7]。這樣不僅降低了其效價，還影響醒腦靜注射液的穩定性，二者應分開單獨使用，優泌林R注射液最好皮下注射。

輸液管內的配伍禁忌：是一個值得關注的細節，一旦疏忽會影響藥物的穩定性。如處方醫囑中開鹽酸氨溴索注射液（沐舒坦，15 mg∶2 mL）等多組輸液時，應在兩組輸液間用生理鹽水作為過渡液沖管后再輸其他組藥液。因本品pH為5．0與pH大于6．3的其他溶液混合，會因pH增加導致本品游離堿析出沉淀在輸液管中生成沉淀或變色等。

2．2．5 超常處方

中藥跌打七厘片和三七傷藥膠囊二者都含有三七成分，若同時服用藥理作用相加，藥效增強，引起不良反應。另外，酚麻美敏片（泰諾）與對乙酰氨基酚片（泰諾林）二者均含有對乙酰氨基酚，若同時服用相當于藥量增加，藥效增強的同時不良反應也會增加。

2．2．6 醫囑錄入錯誤

小兒骨科急診一般為外傷患兒開破傷風人免疫球蛋白（蓉生逸普）和消炎藥，但結果開成了兩種消炎藥。燒傷科急診要開外用沖洗用瓶裝生理鹽水結果開成輸液用袋裝生理鹽水，不方便患者使用。還有一些輸液如丹參酮ⅡA注射液常用量為4支，但醫囑有時疏忽開成1支，還需重開醫囑。醫囑錄入錯誤造成的醫囑錯誤，存在著安全隱患，為了防患于未然，需要藥師不斷積累審方經驗才能識別出這些錯誤。

3 改進措施與建議

3．1 提高藥師專業素質

《處方點評和藥物應用評價》中指出：藥師應具有較豐富的藥物合理應用知識，較豐富的審核處方和臨床用藥經驗。為做到這些，藥師亟待加強藥學知識的學習與補充，尤其是藥動學、藥物相互作用、配伍禁忌、適應證、禁忌證等。還有臨床知識的學習，如國內外醫學指南、醫療動態及相關法律法規等。從表3可以看出，醫囑錯誤所涉及的藥品主要集中在抗感染藥、調節電解質藥、呼吸系統藥、心血管系統藥、中藥注射劑、口服中成藥等，尤其是抗感染藥、調節電解質藥問題較多，所以藥師要加強這些藥品的學習，通過自身高水準的專業能力獲得醫師的信任，才能達到有效溝通，便于正確使用藥品。另外，因藥師掌握的藥學及相關醫療知識和技能的差異，導致審方和干預能力參差不齊，不利于提高臨床藥物使用水平[8]。因此，建議除《中國藥典》和藥品說明書外，還應制訂處方點評或處方干預指南、避免用藥錯誤指南等統一標準，并將各醫療機構的處方點評或處方干預案例定期匯總后公布，以供資源共享。

3．2 提高醫師專業素質

本次調查中急診各科室均有醫囑錯誤發生，其中內科急診、手外科急診和創傷骨科急診最突出，同時表1中所涉及的醫囑錯誤類型也均有涉及。造成的主要因素有：醫生對所開藥品的藥代動力學、藥物相互作用、配伍禁忌、適應證、禁忌證等不能全面了解，尤其是表3中所列的藥物，醫生僅憑用藥習慣和臨床經驗開醫囑會導致錯誤發生；醫生對藥品說明書的了解不全面所致；內科急診和手外科急診醫生未能認真貫徹執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，使抗菌藥物的醫囑錯誤較多；部分醫生忙中出錯，造成用藥與診斷不符、醫囑錄入錯誤、用法用量錯誤等。醫生要加強本專業藥學知識、相應的法律法規的學習并應嚴格執行，堅決杜絕因疏忽造成的醫囑錯誤。

3．3 行政干預

我院規定每月將處方干預相應數據及處方干預復印件上報醫務處，經醫院處方點評專家組審核后在醫院大組長會上公布，要求各科主任回科整改學習。藥劑科也會將近段時間發生的與藥學有關問題編成《藥訊》在院內網公布以供全院學習。藥劑科每年更新我院藥品處方集公布在醫院內網以便臨床醫生查詢。醫院信息中心還將我院藥品信息及合理用藥、藥品配伍禁忌等軟件掛在醫生醫囑界面以利于提示醫生合理用藥。

處方干預可以將醫囑錯誤制止在患者用藥前，明顯提高醫生的合理用藥水平和處方的合理性，保證患者用藥安全、合理、有效，避免了許多醫療糾紛，受到我院醫生的高度認可。藥師審核處方并及時進行處方干預對于確保臨床安全用藥具有重要意義，藥師的責任任重而道遠[9]。

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[2]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學[M]．第17版．北京：人民衛生出版社，2011：47．

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[5]梁力建．外科學[M]．第5版．北京：人民衛生出版社，2006：17．

[6]孫艷萍，邢玉晶．我院靜脈藥物配置中心不合理用藥分析[J]．中國新藥雜志，2013，22（6）：733-736．

[7]康 莉，陳淑敏．靜脈滴注過程中胰島素濃度變化規律考察[J]．中國藥業，2013，22（13）：76-77．

[8]楊淑桂，張相林，李淑芳．我院基本藥物不合理用藥處方分析[J]．中國藥房，2013，24（24）：2 268-2 270．

[9]楊木英，劉茂柏．門診藥師在處方審核中的作用與問題[J]．中國醫院藥學雜志，2011，31(14)：1 217-1 219．

R952；R969.3

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1006-4931(2015)05-0043-04

2014-06-30)