子宮動脈栓塞化學(xué)治療聯(lián)合后程三維適形放射治療晚期宮頸癌51例

孫 紅，薛會茹，田慧然，劉素芳，趙永琴

（1．中國人民解放軍第二五二醫(yī)院，河北 保定 071000； 2．河北省安國市醫(yī)院，河北 保定 071200；3．河北省蠡縣醫(yī)院，河北 保定 071400）

子宮動脈栓塞化學(xué)治療聯(lián)合后程三維適形放射治療晚期宮頸癌51例

孫 紅1，薛會茹2，田慧然3，劉素芳3，趙永琴2

（1．中國人民解放軍第二五二醫(yī)院，河北 保定 071000； 2．河北省安國市醫(yī)院，河北 保定 071200；3．河北省蠡縣醫(yī)院，河北 保定 071400）

目的 觀察并探討子宮動脈栓塞化學(xué)治療（簡稱化療）聯(lián)合后程三維適形放射治療（3DCRT）晚期宮頸癌的近遠(yuǎn)期療效和安全性。方法 將入選的98例分期為Ⅱb～Ⅲb期宮頸癌患者隨機(jī)分為觀察組（51例）和對照組（47例），觀察組患者予子宮動脈栓塞化療+全盆照射并后程3DCRT方案，對照組患者予子宮動脈栓塞化療+全盆照射并后裝腔內(nèi)放療方案，化療采用順鉑（DDP）+紫杉醇（TAX）方案，記錄治療期間毒副反應(yīng)，治療結(jié)束后進(jìn)行為期36個月的隨訪觀察，對比兩組近期腫瘤控制效果與3年遠(yuǎn)期生存率。結(jié)果 治療結(jié)束后 2個月，觀察組瘤體最大直徑為（2．1±0．6）cm，明顯小于對照組的（2．4±0．7）cm（t=2．283，P=0．025）。觀察組總有效率為74．51%，臨床獲益率為 92．16%，分別高于對照組的 63．83%和 89．36%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=1．313，P=0．252；fisher，P= 0．734）。治療期間，觀察組胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、反射性損傷等毒副反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，其中放射性直腸炎發(fā)生率（13．73%比31．91%）差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（2=4．648，P=0．031）。觀察組治療結(jié)束后平均隨訪時間為（32．4±0．2）個月，明顯低于對照組的（30．9±0．2）個月（t=37．092，P＜0．001）；觀察組3年生存率為62．75%，高于對照組的55．32%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=0．558，P= 0．045）。結(jié)論 晚期宮頸癌患者在采用DDP+TAX方案行子宮動脈栓塞化療基礎(chǔ)上，聯(lián)合后程3DCRT較全盆照射加后裝放療能進(jìn)一步提高近期腫瘤控制療效，一定程度上減輕放化療毒性反應(yīng)，在遠(yuǎn)期生存率方面也具有一定優(yōu)勢。

宮頸癌；子宮動脈栓塞；三維適形放療；全盆放療；生存率

晚期實體性宮頸癌（Ⅱ～Ⅲ期）瘤體較大且伴有宮旁淋巴結(jié)浸潤及周圍組織轉(zhuǎn)移，已失去了手術(shù)機(jī)會。全盆外照射加后裝腔內(nèi)放射治療（簡稱放療）是治療晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]，但考慮到放射性損傷問題，放射劑量受到較大限制。近年來，三維適形放射治療技術(shù)（3DCRT）應(yīng)用于宮頸癌的治療并取得了積極效果[2]。對晚期宮頸癌患者實施輔助化學(xué)治療（簡稱化療）可較單純放療5年生存率提高17% ～20%，尤以子宮動脈介入栓塞化療最為明顯[3]。近年來，筆者觀察了順鉑（DDP）+紫杉醇（TAX）方案通過子宮動脈栓塞化療聯(lián)合后程3DCRT放療用于晚期宮頸癌的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2009年至2010年進(jìn)展期宮頸癌患者98例，年齡低于60歲，宮頸癌均經(jīng)病理檢查確診、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床分期Ⅱb以上、卡氏生活質(zhì)量評分(KPS評分)65分以上；排除FIGO分期Ⅳ期，既往接受放化療治療，心、肝、腎功能不全，放化療不耐受中斷治療方案者。98例患者中，年齡45～58歲，平均（50．7± 4．9）歲；病理類型鱗癌42例，腺癌33例，鱗腺癌23例；FIGO分期Ⅱb期26例，Ⅲa期50例，Ⅲb期22例；外生型病灶51例，內(nèi)生型病灶47例。按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組 51例和對照組47例。兩組患者年齡、病理分型、臨床分期等比較，無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性，詳見表1。

1．2 治療方案

所有患者均采用DDP+TAX方案，先行子宮動脈介入栓塞化療，栓塞性化療實施前12 h和6 h分別口服地塞米松、肌肉注射西咪替丁預(yù)防胃腸道反應(yīng)；在數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)監(jiān)視下，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，送入5 Fr導(dǎo)管進(jìn)行子宮動脈插管和造影，造影后行雙側(cè)子宮動脈灌注化療藥物，DDP（規(guī)格為每瓶10 mg，齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021358）75 mg／m2，TAX（規(guī)格為每支30 mg，北京悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063787）135 mg／m2，灌注后采用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，栓塞成功后局部加壓包扎，介入治療后充分水化，每28 d為1個化療周期，重復(fù)3個周期。觀察組化療開始第4天，采用西門子PRIMUS直線加速器6MV-X線行全盆照射放療，放療前憋尿，照射野上界在第5腰椎上緣，下界在坐骨結(jié)節(jié)或閉孔下緣，側(cè)界在真骨盆外1 cm，每次2 Gy，每日1次，連續(xù)20次達(dá)到40 Gy后改用3DCRT放療；適形放療前行強(qiáng)化螺旋CT模擬定位，確定計劃靶區(qū)體積（PTV）后采取等中心4～6野非共面照射，起始處方劑量2 Gy，90%等劑量線包繞100%PTV，每周5次，常規(guī)分割治療，直至照射總劑量達(dá)到70～72 Gy時結(jié)束治療。對照組放療采用全盆照射達(dá) 40 Gy后，開始后裝腔內(nèi)補(bǔ)充治療，中央擋鉛，劑量為每5次增加30 Gy，照射總劑量達(dá)70 Gy時停止放療。

表1 兩組患者基本信息比較

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

近期療效[4]：治療結(jié)束2個月后復(fù)查盆腔CT，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)實體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)判定近期療效，分完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定（SD）、疾病進(jìn)展（PD）。總有效=CR+PR，臨床獲益=CR+PR+SD。毒副反應(yīng)：每個治療周期常規(guī)檢測患者血常規(guī)、肝腎功能，并參照NCI-CTCAE3．0版標(biāo)準(zhǔn)記錄藥物毒副反應(yīng)。隨訪生存率：治療結(jié)束后隨訪36個月，記錄平均隨訪時間與年度生存率。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用 SPSS 19．0軟件。定量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩小樣本，行 t檢驗；定性數(shù)據(jù)采用構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗或fisher精確概率法，單項有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗，生存時間的計算采用Kaplan-Meier法。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療結(jié)束后2個月，兩組患者瘤體直徑呈不同程度縮小，觀察組與對照組瘤體最大直徑分別為（2．1±0．6）cm和（2．4±0．7）cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2．283，P=0．025）。兩組近期療效結(jié)果見表2，毒副反應(yīng)見表3。患者治療后進(jìn)行36個月隨訪，最短11個月，中位時間36個月，兩組平均隨訪時間與總體生存時間分布比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=37．092，P＜0．001；χ2=31．178，P＜0．001）。觀察組1年、2年、3年生存率均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），詳見表4和圖1。

表2 兩組患者近期療效對比[例（%）]

表3 兩組患者治療期間毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

表4 兩組患者治療后生存時間與生存率對比情況

圖1 兩組患者治療結(jié)束后生存曲線

3 討論

晚期宮頸癌單純放療后復(fù)發(fā)率可達(dá)40% ～55%，而化療可增加腫瘤細(xì)胞對放療的敏感性[5]。考慮宮頸癌原發(fā)灶及早期轉(zhuǎn)移灶血供主要來自于子宮動脈，實施子宮動脈栓塞化療藥物可不受血流分布以及肝臟首過效應(yīng)影響，短期內(nèi)迅速提高腫瘤組織內(nèi)藥物濃度，栓塞化療較全身化療的藥物濃度提高2～22倍，腫瘤殺傷力提高10～100倍[6]，且較全身靜脈化療與血漿蛋白結(jié)合的量減少，能明顯減輕骨髓抑制、肝腎功能損害等藥品不良反應(yīng)，而藥物與靶組織接觸時間則更長。本試驗采用以放療為主，并改全身靜脈化療為子宮動脈灌注并栓塞化療的治療方案，化療藥物方案選擇國際公認(rèn)治療宮頸癌的一線方案DDP+TAX[7]。DDP通過與DNA結(jié)合形成鉑化加合物，抑制腫瘤細(xì)胞DNA的合成及修復(fù)，主要藥物毒性是外周神經(jīng)毒性及血液毒性；TAX通過選擇性地與微管蛋白亞基N-末端第31位氨基酸結(jié)合，形成穩(wěn)定的微管束，將增殖期的腫瘤細(xì)胞阻滯在G和M期，抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，主要毒性包括骨髓抑制、神經(jīng)毒性和肌肉毒性。本試驗結(jié)果顯示，觀察組和對照組近期臨床獲益分別為92．16%和89．36%，3年遠(yuǎn)期生存率分別為62．75%和55．32%。

晚期宮頸癌放療要使腫瘤區(qū)達(dá)到70 Gy的劑量后才會有較滿意的控制效果[8]。為減少放射性直腸炎、膀胱炎、陰道炎及盆腔纖維化的發(fā)生率，常在全盆照射劑量達(dá)后40 Gy后改行后裝腔內(nèi)放療，故后裝治療在晚期宮頸癌放療中的作用相對關(guān)鍵。后裝放療中通過中央擋鉛板雖能保護(hù)肛門、膀胱等組織，但也容易造成宮旁腫瘤漏照，成為日后復(fù)發(fā)的根源。3DCRT是經(jīng)螺旋CT定位，在三維空間內(nèi)多弧非共面旋轉(zhuǎn)聚焦、空間集束、對腫瘤靶區(qū)實施單次或多次大劑量照射的一項全新的放療技術(shù)[9]，較傳統(tǒng)全盆照射+后裝放療具有高精度定位的優(yōu)點，能有效控制照射劑量分布，提高了靶區(qū)照射劑量而最大限度減少正常組織受照量的優(yōu)勢，減輕放射性損傷；且不受盆腔縮影的影響，克服后裝腔內(nèi)放射源定位不準(zhǔn)確所造成劑量過量或不足的弊端。此外，對于巨大型癌腫堵塞宮頸、造成陰道狹窄而影響開展后裝治療的病例，3DCRT可成為又一備選方案。王洪乾等[10]報道，采用后程3DCRT治療34例Ⅱb～Ⅳa期宮頸癌，治療后2年生存率為70．60%。本試驗結(jié)果顯示，子宮動脈栓塞化療聯(lián)合后程3DCRT較對照組具有比較優(yōu)勢，更有利于患者完成療程。

綜上所述，對晚期宮頸癌患者采取放療、介入輸注手段、化療方案，取三者之長，采用后程3DCRT放療為主要治療手段，聯(lián)合DDP+TAX方案行子宮動脈栓塞化療，有利于腫瘤的近期控制，可一定程度上減輕放化療毒性反應(yīng)，并提高遠(yuǎn)期生存率。

[1]范渝茜，王道萍，曹 靖．宮頸癌放射治療時應(yīng)用銀爾潔活性銀離子抗菌液沖洗陰道的效果[J]．中國藥業(yè)，2010，19(9)：60-61．

[2]陸紅軍，石 梅，魏麗春，等．三維放療聯(lián)合順鉑同期化療局部晚期宮頸癌療效分析[J]．中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011，20(2)：142-146．[3]韓志剛，張國福，謝潔林，等．Ⅰb2-Ⅱa期宮頸癌根治性子宮切除術(shù)前子宮動脈栓塞化療及髂內(nèi)動脈前干支化療的療效比較[J]．介入放射學(xué)雜志，2010，19(12)：954-956．

[4]吳 瓊，徐曉婷，姬 磊，等．不同化療方案同期聯(lián)合放療治療中晚期宮頸癌的臨床觀察[J]．臨床腫瘤學(xué)雜志，2014，19(2)：156-158．

[5]Viswanathan AN，Erickson BA．Three-dimensional imaging ingynecologic braehytherapy：a survey of the American braehytherapy society[J]．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010，176(1)：104-109．

[6]周 慷，李曉光，金征宇，等．經(jīng)雙側(cè)子宮動脈介人化療對進(jìn)展期宮頸癌的療效觀察[J]．介入放射學(xué)雜志，2010，19(6)：482-484．

[7]Abe A，F(xiàn)urumoto H，Nishimura M，et al．Adjuvant chemotherapy followingconcurrentchemoradiotherapy for uterine cervicalcancer withlymphadenopathy[J]．Oncol Lett，2012，3(3)：571-576．

[8]程 勇，趙于飛，劉云琴，等．192 Ir后裝體外放射治療Ⅱ、Ⅲ期子宮頸癌123例分析[J]．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，37(9)：1 056-1 058．

[9]Schallenkamp JM，Miller RC，Briivkmann DH．Incidence of radiation pneumonitis after thoracic irradiation：dose volume correlates[J]．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，67(2)：410-416．

[10]王洪乾，蒙富斌，蘇善寧．后程三維適形放療在Ⅱb～Ⅳa期宮頸癌中的應(yīng)用[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(3)：294-295．

R969.4；R979.1

A

1006-4931(2015)05-0048-03

2014-09-18)