替比夫定治療肺結核合并慢性乙型病毒性肝炎60例

王俊良

（河北省隆化縣衛生監督所，河北 承德 068150）

替比夫定治療肺結核合并慢性乙型病毒性肝炎60例

王俊良

（河北省隆化縣衛生監督所，河北 承德 068150）

目的 探討替比夫定對肺結核合并慢性乙型病毒性肝炎（HBV）患者肝功能的影響及臨床療效。方法 選擇2013年2月至2014年4月收治的肺結核合并慢性HBV患者120例。隨機均分為A組和B組，每組60例。兩組均在抗結核和抗病毒治療的基礎上，A組予口服替比夫定600 mg，B組予口服安慰劑，均每日1次。兩組患者治療后第1，3，6個月檢測肝功能與HBV-DNA水平；觀察記錄頭痛／頭暈、惡心、腹瀉、皮疹、疲勞等不良反應情況。結果 治療期間，兩組患者均無退出病例。治療后第6個月，A組的丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬酸氨基轉移酶（AST）、血清總膽紅素（TBIL）較B組明顯降低（P＜0．05）；治療3個月后，A組的患者HBV-DNA水平較B組明顯下降（P＜0．05）。兩組不良反應發生率無統計學差異（P＞0．05）。結論 替比夫定治療肺結核合并慢性HBV安全有效，不良反應發生率無明顯增加，對肝功能具有較好的保護效果。

替比夫定；慢性乙型病毒性肝炎；肺結核；肝功能

我國結核病的發病率較高，多藥聯合及全程治療是抗結核治療的關鍵，但在抗結核治療的過程中，合并慢性乙型病毒性肝炎（HBV）等基礎肝病的肺結核患者更容易發生肝臟損傷，表現為肝功能異常[1-3]。慢性 HBV合并肺結核患者抗結核治療中行抗病毒治療具有一定的肝功能保護作用[4-5]。黃遵仁[6]的研究表明，替比夫定通過調節白細胞介素（IL）-6，IL-8，IL-10等細胞因子分泌，使HBV-DNA的復制受到抑制，從而使乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)陰轉，能有效改善慢性HBV患者的肝功能。目前，替比夫定在肺結核合并慢性HBV患者中臨床應用效果的相關報道較少。筆者探討了經替比夫定治療的肺結核合并慢性HBV患者的肝功能情況，為臨床提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2013年2月至2014年4月我院收治的肺結核合并慢性HBV患者120例。納入標準：采用《肺結核診斷和治療指南》和《慢性乙型肝炎防治指南》。排除標準：肌酐清除率小于50 mL／min；終末期腎病(ESRD)；合并其他類型肝炎。患者年齡22～54歲，體重41～74 kg，病程1年以上，均有乙型肝炎病毒復制證據，血清轉氨酶[丙氨酸氨基轉移酶（ALT）或天門冬酸氨基轉移酶（AST）]持續升高。經本院醫學倫理委員會審查批準同意，所有入選患者均簽署書面知情同意書。將120例患者按數字表隨機分為A組和B組，每組60例。兩組患者一般資料見表1，無統計學差異，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60）

1．2 方法

兩組進行抗結核和抗病毒治療（口服拉米夫定）。A組予口服替比夫定片（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20070028，規格為每片600 mg）600 mg，每日1次；B組予口服安慰劑，每日1次。兩組患者均采用2HRZS(E)／4HR方案(H為異煙肼；R為利福平；Z為吡嗪酰胺；S為鏈霉素；E為乙胺丁醇)行抗結核治療。

1．3 觀察指標

治療后第 1，3，6個月檢測肝功能和 HBV-DNA水平。若患者治療期間出現肝功能損傷，則每1～2周復查肝功能，直到其恢復正常。治療期間，如出現肝功能異常[ALT＞120 U／L，AST＞120 U／L，總膽紅素(TBIL)＞44 μmol／L]時，中止抗結核化療。觀察記錄頭痛／頭暈、惡心、腹瀉、皮疹、疲勞等不良反應的發生情況。

1．4 統計學處理

采用 SPSS 13．0軟件進行分析。用均數 ±標準差（±s）表示計量資料，組間比較采用 t檢驗；計數資料比較采用 χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

治療期間，兩組患者均無退出病例。治療后第6個月，A組的ALT，AST，TBIL較 B組明顯降低（P＜0．05）。治療3，6個月后，A組的患者 HBV-DNA水平較B組有明顯下降（P＜0．05）。兩組治療期間不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。結果見表2至表4。

表2 兩組患者不同時期肝功能情況比較（n=60，±s）

表2 兩組患者不同時期肝功能情況比較（n=60，±s）

3個月 6個月TBIL( mol／L) 15．7±4．3 21．5±5．1 6．735 0．000組別 1個月A組B組t值P值ALT（U／L）101．2±15．5 100．7±16．2 0．173 0．863 AST（U／L）93．3±10．4 94．7±11．7 0．693 0．490 TBIL( mol／L) 21．3±5．1 20．8±4．7 0．558 0．578 ALT（U／L）96．5±13．4 101．3±14．7 1．869 0．064 AST（U／L）95．3±9．8 97．6±10．5 1．240 0．217 TBIL( mol／L) 18．6±4．8 20．3±5．1 1．880 0．063 ALT（U／L）87．1±9．6 95．1±12．4 3．952 0．000 AST（U／L）78．6±8．2 91．9±7．3 9．384 0．000

表3 兩組患者不同時期HBV-DNA水平比較（±s，×103，n=60）

表3 兩組患者不同時期HBV-DNA水平比較（±s，×103，n=60）

組別A組B組t／2值P值6個月4．8±1．3 10．2±1．5 22．178 0．000 1個月12．3±2．2 12．9±1．9 1．599 0．113 3個月5．3±1．2 10．5±1．4 21．844 0．000

表4 兩組不良反應發生情況比較（例，n=60）

3 討論

福平、吡嗪酰胺等聯合方案是目前治療肺結核的有效方案[7]，但會引起肝損傷。在抗結核治療過程中，肺結核合并感染乙型肝炎病毒患者，誘發藥源性肝損害可能性增加。慢性HBV患者的病毒復制可刺激機體產生免疫反應，加重肝臟損害。同時，抗結核藥物對嚴重結核病患者會產生致命危險，只可暫時選用無肝毒性治療方案作為過渡，待肝臟功能正常后，應在保護肝功能的同時繼續選用抗結核的聯合療法。魏東等[8]的研究表明，慢性HBV患者采用替比夫定聯合扶肝健脾方能使肝功能明顯改善，抗病毒治療應答率明顯提高。肝臟損傷的加重可導致肝臟血流灌注量減少，減慢藥物清除，延長藥物半衰期，增加游離藥物濃度，從而導致藥物的毒性反應加劇。畢少麗等[9]的研究表明，替比夫定抗病毒治療6個月可明顯降低血清乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)滴度和HBeAg滴度，且降幅與HBV-DNA降幅直線相關。劉元豪[10]的研究表明，替比夫定聯合中藥可有效改善早期肝硬化的慢性HBV患者的肝功能。姚盈盈[11]的研究表明，替比夫定可抑制肝炎病毒復制，有效改善慢性乙肝患者的肝功能。何依玲等[12]的研究表明，替比夫定聯合阿德福韋酯治療慢性HBV患者可使HBV-DNA和HBeAg轉陰率達87．8%和40．8%。

肝功能受損可能導致結核患者抗結核治療的意外中斷，對患者行肝功能保護治療是肺結核合并慢性HBV患者抗結核治療的關鍵。活躍的HBV復制可形成炎癥環境，使肝臟解毒能力降低，導致藥物的肝臟毒性增加。孫海霞等[13]的研究表明，替比夫定治療干擾素無效的慢性HBV，在短期內仍可取得良好的治療效果。本研究結果顯示，對肺結核合并慢性HBV患者抗結核治療同時應用替比夫定，6個月后A組的ALT，AST，TBIL值較B組明顯降低（P＜0．05）；治療3，6個月后，A組的HBV-DNA水平較B組明顯下降（P＜0．05）；兩組不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0．05），說明替比夫定不良反應輕微，較對照組無明顯增加。因此，該方案既顯著抑制病毒復制，又同時提高肝細胞對抗結核藥物肝毒性的耐受性，有助于減少患者在抗結核治療中誘發慢性HBV急性發作的機會，使更多患者可完成治療。

[1]崔國強．抗結核藥物致肝功能損害臨床分析[J]．臨床肺科雜志，2014，19(6)：1 061-1 063．

[2]周 林，王 倪，劉二勇，等．5981例肺結核患者服用抗結核固定劑量復合制劑所致肝損傷分析[J]．中國防癆雜志，2014，36(4)：256-259．

[3]鄒公民，覃兆科．抗結核病藥物短程化療致肝功能損害180例[J]．中國藥業，2007，16(15)：50-51．

[4]常振東．抗結核藥物對乙肝表面抗原陽性肺結核患者肝功能影響的臨床觀察[J]．現代預防醫學，2013，40(5)：950-952．

[5]李群安．肺結核患者抗結核期間的肝代謝功能研究[J]．解放軍藥學學報，2008(19)：308．

[6]黃遵仁．替比夫定對慢性乙肝患者血漿細胞因子的影響及療效觀察[J]．中國藥師，2012，15(8)：1 165-1 166．

[7]梁 珍，汪 胤，劉軼群，等．注射用利福平治療糖尿病合并肺結核45例臨床療效觀察[J]．中國藥業，2014，23(4)：28-30．

[8]魏 東，呂麗萍．扶肝健脾方聯合替比夫定對慢性乙型肝炎患者病毒學應答的臨床療效研究[J]．廣州中醫藥大學學報，2013，30(3)：320-322，343．

[9]畢少麗，張光文．替比夫定對慢性乙型肝炎患者TCR-CDR3譜型的影響[J]．中華臨床醫師雜志：電子版，2013，7(14)：6 401-6 404．

[10]劉元豪．黃芩苷膠囊聯合替比夫定治療慢性乙肝早期肝硬70例臨床研究[J]．中國醫藥導刊，2013，15(1)：101．

[11]姚盈盈．替比夫定治療慢性乙型病毒性肝炎54例的療效及護理體會[J]．中國藥業，2013，22(9)：97-98．

[12]何依玲，韓亞萍．阿德福韋酯與替比夫定治療慢性乙肝的臨床效果與安全性對比分析[J]中國醫藥導報，2013，10(35)：92-94，105．

[13]孫海霞，楊小安，張燁瓊，等．聚乙二醇干擾素 -2a序貫替比夫定治療HBeAg陽性慢乙肝的短期療效與安全性[J]．中華實驗和臨床病毒學雜志，2014，28(3)：213-215．

R969.4；R978.7

A

1006-4931(2015)05-0081-02

2014-08-29)