后腹腔鏡下腎切除術轉手助腹腔鏡與轉開放手術的療效分析*

趙國斌 孔雁萍 唐玉紅 張秀梅 李向東 苗文隆 凌海濱 蘇宏偉 張潮

(1.河北北方學院附屬第一醫院 泌尿外科，河北 張家口 075000；2.河北北方學院 檢驗學院，河北 張家口 075000；3.張家口市沙嶺子醫院 急診科，河北 張家口 075000)

后腹腔鏡下腎切除術轉手助腹腔鏡與轉開放手術的療效分析*

趙國斌1孔雁萍1唐玉紅2張秀梅3李向東1苗文隆1凌海濱1蘇宏偉1張潮1

(1.河北北方學院附屬第一醫院 泌尿外科，河北 張家口 075000；2.河北北方學院 檢驗學院，河北 張家口 075000；3.張家口市沙嶺子醫院 急診科，河北 張家口 075000)

目的 探討后腹腔鏡腎切除術遇到困難時轉手助腹腔鏡與轉開放手術兩種方式的臨床效果。方法 分析由單一術者行后腹腔鏡腎切除術遇到困難時改變手術方式43例。其中轉手助腹腔鏡手術組21例(A組)；轉開放手術組22例(B組)。比較兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術后腸功能恢復時間、術后下床活動時間、住院時間、手術效果的差別。比較C反應蛋白(CRP)及白細胞介素6(IL-6)濃度的變化。結果 43例改變手術方式病例均順利完成，A、B兩組平均手術時間分別為(124.1±22.5)和(154.1±30.5)min(P<0.05)，平均出血量分別為(132.0±31.4)和(344.1±72.3)ml(P<0.01)，平均切口長度分別為(6.5±0.6)和(17.1±2.6)cm(P<0.01)，平均腸功能恢復時間(40.5±13.6)和(50.1±15.6)h(P<0.05)，平均下床活動時間分別為(49.2±26.0)和74.1±27.2)h(P<0.05)，平均住院時間分別為(6.4±1.5)和(10.7±2.6)d(P<0.01)，CRP術后1d(20.33±8.29)和(68.31±16.05) mg·L-1(P<0.01),術后3d(16.87±7.51)和(46.13±12.92) mg·L-1(P<0.01),IL-6術后1d(25.76±17.78)和(39.29±16.55)ng·L-1(P<0.01)，術后3d(15.43±5.39)和(29.78±10.56) ng·L-1(P<0.01)。結論 后腹腔鏡腎切除術遇到困難時，合理選擇病例，轉手助腹腔鏡手術可作為一項安全的選擇，較轉開放手術組創傷小、出血少、恢復快。

后腹腔鏡； 腎切除術； 手助腹腔鏡

近年來，泌尿外科腹腔鏡技術的迅速發展，腹腔鏡腎切除術和腎癌根治術在各級醫院已廣泛開展。但對于困難的手術，如巨大腎占位，粘連較重的腎積水、結核、炎癥等。許多泌尿外科醫生選擇后腹腔鏡腎切除術時，因粘連、出血等原因無法完成，選擇了開放手術的方式，Davenport K等報道3年腹腔鏡腎切除術轉開放手術的幾率為6～8%。然而，我們認為轉開放手術前，手助腹腔鏡可作為一項新的選擇[1]?；仡櫺苑治?010年3月到2013年3月由單一術者行后腹腔鏡腎切除術遇到困難時改變手術方式43例，其中轉手助腹腔鏡手術組21例(A組)；轉開放手術組22例(B組)，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 病例入選標準：所有病例術前均經過術前 CT等檢查明確診斷。 排除標準：有嚴重的心肺疾患、過度肥胖、出凝血機制障礙。轉手助腹腔鏡手術組21例(A組)，其中巨大腎積水、無功能腎5例，腎血管平滑肌脂肪瘤破裂出血4例，行單純性腎切除術；腎癌12例，腫瘤直徑4.2～8.5cm，平均5.5cm，行根治性腎切除術。男性15例，女性6例，年齡31～71歲，平均52歲，左側14例，右側7例。

轉開放手術組(B組)22例，其中無功能腎4例，腎血管平滑肌脂肪瘤破裂4例，行單純性腎切除術；腎癌14例，腫瘤直徑4.5～9.5cm，平均5.6cm，行腎癌根治術。男性14例，女性8例，年齡34～75歲，平均55歲，左側10例，右側12例。

術前行彩超、CT或MRI檢查，均未發現局部淋巴結、腎上腺及遠處轉移，亦無癌栓形成，利尿腎圖示對側腎功能正常。術前常規行心、肺、肝等器官功能檢查，血壓、血糖控制在圍手術期范圍，經術前詳細評估，無明顯手術禁忌癥。A、B兩組資料年齡、體重指數、腎腫瘤大小等指標差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 術前兩組的臨床資料

1.2 手術方法 氣管插管全麻，健側臥位，抬高腰橋。常規消毒、鋪巾，第一穿刺點(a)位于腋后線12肋緣下，縱行切開長約2cm的切口，大彎鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜，用中指將腹膜后脂肪組織分離出一間隙，放入自制擴張器，注入氣體約500～900ml擴張后腹膜間隙, 3～5分鐘。第二個穿刺點(b)位于肋緣下與腋前線交界處。第三個穿刺點(c)位于髂脊上方2cm與腋中線交界處。b處在食指引導下分別置入5 mm Trocar(患側為左側，如為右側，置入12mm Trocar)，a處置入12mm Trocar(患側為左側，如為右側，置5mmTrocar)，c處置10mm Trocar。后腹膜間隙充入二氧化碳氣體，壓力13mmHg左右。a、b處置入操作器械，c處置入腹腔鏡。腔鏡下觀察腹膜后解剖標志，向下清理腎旁脂肪。腎切除術切開腎周筋膜及脂肪囊，腎癌根治術在腎周筋膜外游離腎臟。沿腎中部后方及腰大肌前游離至腎門處，游離出腎動脈，近端應用兩個Hem-o-lok夾，遠端用一個Hem-o-lok夾夾閉，剪斷腎動脈。同法處理腎靜脈。繼續游離腎后側、腎前面及腎上極，如腫瘤侵犯腎上腺，腎上腺一并切除。將腎臟完全游離。在腎下極找出輸尿管，向下游離輸尿管至近髂嵴水平后上Hem-o-lok夾，切斷輸尿管。上述手術過程遇到困難時，轉手助腹腔鏡組，自b處向臍部延長6cm左右皮膚切口直至切開腹橫肌，左手(患側為左側，如為右側則相反)進入后腹腔進行手輔助，并可通過手輔助切口放置紗布，碰到出血可用紗布壓迫止血，布巾鉗夾閉切口兩側防止漏氣。轉開放手術組，取12肋緣下切口，連接a、b處并向腹側延伸10cm左右，c處可放置引流管，手術方式同上。

2 結果

43例困難的后腹腔鏡腎切除術在改變手術方式后均順利完成，1例開放手術輸血1000ml，術后無出血、臟器損傷等并發癥，兩組患者手術時間、出血量、切口長度等指比較見表2。

表2 兩組的臨床資料比較

注：①與B組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.01。

CRP及IL-6濃度變化見表3。轉手助腹腔鏡組10例創面活動性出血或損傷血管出血，視野不清；9例周圍組織粘連緊密，層次不清，難以分離；2例腎門淋巴結轉移。轉開放手術組12例創面活動性出血或損傷血管出血，視野不清,包括1例腔靜脈損傷,輸血1000ml；6例周圍組織粘連緊密，層次不清，難以分離；4例腫瘤巨大，暴露不清。兩組患者隨訪10～58個月，未發現腫瘤局部復發。

表3 兩組患者手術前、后不同時間CRP及IL-6結果比較

注：與術前相比， ①P<0.01；與B組比較，②P<0.01。

3 討論

腎癌是泌尿系統常見疾病，因腹腔鏡具有創傷小、出血少、恢復快等優點[2]，近年來成為治療的首選方式。隨著技術的發展，出現了新興腹腔鏡技術，1996年Bannenberg等首次在豬模型應用手輔助腹腔鏡腎切除術獲得成功，1997年Nakada等報道了第一例手助腹腔鏡腎切除術，但由于手助腹腔鏡技術存在器械費用昂貴、易漏氣等缺點，且有些學者[3]認為優秀的外科醫生完成標準腹腔鏡手術的時間接近于手輔助腹腔鏡，目前發展仍受到一定限制。

手助腹腔鏡技術具有經腹腔途經及經腹膜后途經兩種途徑，國外學者[1,4]多采用經腹途徑手輔助，手術空間大，解剖標志多，手術時間短、出血少、住院時間短，手術效果與腹腔鏡手術相當。本研究采用是經腹膜后途經，未使用昂貴的手助器械，可直接、迅速進入手術野，分離組織少、損傷輕，對腹腔臟器干擾少，避免腹腔污染，引流物(如血液、淋巴液等)只局限于后腹腔。對于基層醫院的腹腔鏡初學者或手術遇到困難時尤為適用。

國內外學者[5,6]亦采取腹腔鏡技術治療復雜腎腫瘤，使腹腔鏡腎切除術的適應癥接近于開放手術。但是，腹腔鏡技術治療直徑較大腎腫瘤，粘連較重的無功能腎臟等患者，轉開放手術幾率明顯增大。但我們在開放手術前采取手助的方式，手術效果與腹腔鏡手術相當，且仍具有微創手術的特點。

腹腔鏡手術遇到困難時，轉手助腹腔鏡的適應癥包括創面活動性出血造成視野不清、粘連嚴重導致分離困難、手術空間狹小等情況，但未造成嚴重的并發癥，估計手助能順利完成的病例；轉開放手術適合出現嚴重的并發癥，例如大血管破裂、腸破裂、周圍臟器損傷，或嚴重粘連，手助方式無法處理的病例。

經腹膜后途徑手助腹腔鏡的優點：①未使用昂貴的“藍碟”手助裝置[7,8]，費用低，泌尿外科醫生容易開展此項技術。本研究根據患者手掌直徑大小，自肋緣下與腋前線交界處穿刺點向臍延長月6cm皮膚切口，輔助手直接進入后腹腔，用布巾鉗鉗夾切口兩側，防止漏氣，不影響操作。②手的輔助下，增加了觸覺感受方位感和手操作能力，清楚明確解剖關系，利于顯露視野，便于術中分離、切開、縫合、打結等精細操作，分離腎蒂血管及輸尿管更加安全和容易，明顯縮短手術時間[9]。③通過手輔助切口放置紗布，碰到出血可用紗布壓迫止血，再使用電凝止血，避免了吸引器反復吸血，從而縮短手術時間。④標準腹腔鏡手術需術后延長6cm切口取出標本，而手助腹腔鏡技術可從手助口取出標本，并未增加患者創傷，且能加快手術進程，較開放手術相比，仍具有創傷小，恢復快，出血少等優點。⑤手助腹腔鏡手術中遇到緊急大出血等情況，可以直接用輔助手壓迫，再進一步處理，避免了腹腔鏡下無法操作的困境。當患側為右側時，需右手輔助，左手操作，對于右利手術者來說，增加了難度。但我們認為，通過模擬器的訓練，手輔助病例數的增加，左手亦可以達到右手同樣的熟練程度。國外亦有學者在縫合時為節省時間，采取雙手同時縫合，且左右手縫合熟練程度是相同的。所以，通過大量手術經驗的積累，熟練程度的增加，左手操作會達到右手操作同樣的效果。

后腹腔鏡腎切除術遇到困難時，轉手助腹腔鏡較轉開放手術顯然具有明顯優勢。且轉手助腹腔鏡手術在切口長度、手術時間、術者出血量、腸道恢復時間、住院時間等方面，與標準腹腔鏡相當[10]，雖然標準腹腔鏡手術仍是主流，但我們認為手助腹腔鏡技術是標準腹腔鏡的有益補充，并不是技術的“過度”，更不是技術上的落后。當后腹腔鏡下腎部分切除術、較大的腎上腺腫瘤切除術、腎盂成形術、膀胱根治性切除術遇到困難時，同樣可以采取手助的辦法，有待進一步的臨床研究。

4 結論

當后腹腔鏡腎切除術遇到困難時，轉手助腹腔鏡是一項安全、有效、可行的選擇，并具有標準腹腔鏡同樣的效果。轉開放手術適合出現嚴重并發癥或者鏡下無法操作的手術。隨著手助腹腔鏡技術的不斷進步和手術設備的不斷完善，相信手助腹腔鏡技術會受到越來越多泌尿外科醫生的歡迎。

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Therapeutic effect of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy by hand-assistance and open operation

ZHAO Guo-bin1, KONG Yang-ping1, TANG Yu-hong2,etal

(1.DepartmentofUrology,TheFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity,Zhangjiakou075000,Hebei; 2.CollegeofLaboratoryMedicine,HebeiNorthUniversity,Zhangjiakou075000,Hebei; 3.DepartmentofEmergency,ZhangjiakouShalingziHospital,Zhangjiakou075000,Hebei)

Objective To compare the clinical results of open and hand-assisted laparoscopic nephrectomy converted from difficult retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. Methods 43 patients transformed by retroperitoneal laparoscopic nephrectomy were retrospectively analyzed. Of them, 21 cases accepted hand-assisted laparoscopic (group A) and 22 cases were converted open surgery (group B). The surgery time, blood loss, incision length, intestinal function recovery time post surgery, ambulation time after surgery, CRP, IL-6 and days in hospital were observed.Results All the surgeries were completed successfully. The average surgery time of the two groups were (124.1±22.5) and (154.1±30.5) min(P<0.05), blood loss were (132.0±31.4) and (344.1±72.3)ml(P<0.01)，incision length (6.5±0.6) and (17.1±2.6)cm (P<0.01)，intestinal function recovery time were (40.5±13.6) and (50.1±15.6)h (P<0.05), ambulation time (49.2±26.0) and (74.1±27.2)h (P<0.05)，days in hospital were (6.4±1.5) and (10.7±2.6)d (P<0.01), CRP in post-operation 1d were (20.33±8.29) and(68.31±16.05) mg·L-1(P<0.01), in post-operation 3d were (16.87±7.51) and (46.13±12.92) mg·L-1(P<0.01),IL-6 in post-operation 1d were (25.76±17.78 ) and (39.29±16.55)ng·L-1(P<0.01)，in post-operation 3d were (15.43±5.39) and (29.78±10.56) ng·L-1(P<0.01).Conclusion When retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is difficult, hand-assisted laparoscopic is secure, and less invasive, less blood loss, faster recovery than open surgery.

Retroperitoneal laparoscopy; Nephrectomy; Hand-assisted laparoscopy

河北省醫學科學研究重點項目(ZL20140296)；張家口市科學技術與發展計劃指導項目(1321124D)

R 692.9

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.022

2014-09-22； 編輯： 張文秀)