認知行為干預對維持性血液透析患者生活質量的影響*

黃麗 賴靜

(成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院血透室， 四川 成都 610100)

認知行為干預對維持性血液透析患者生活質量的影響*

黃麗 賴靜

(成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院血透室， 四川 成都 610100)

目的 探討認知行為干預對維持性血液透析患者心理健康和生活質量的影響。方法 50例維持性血液透析患者，在常規(guī)血液透析護理的基礎上進行認知行為干預，分別在干預前、干預3個月后發(fā)放焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)以及簡明健康調查問卷(SF-36)。 結果 干預前SAS和SDS評分明顯高于干預后(P<0.05)，干預后患者生活質量在軀體功能(PF)、健康問題導致的角色受限(RP)、軀體疼痛(BP)、生命活力(VT)、社交功能(SF)等方面均有不同程度的提高(P<0.05)。結論 認知行為干預可以明顯提高患者生活質量，改善患者焦慮和抑郁情緒，值得臨床應用和推廣。

維持性血液透析； 生活質量； 認知行為干預； 焦慮； 抑郁

維持性血液透析(Maintenance hemodilysis，MHD)是終末期腎病患者最主要的治療方法，用以代償腎臟功能，維持患者生命[1]。這類患者往往病程長，治療時間久，多數患者易產生負性心理反應，如焦慮、悲觀、恐懼、抑郁等，從而對患者的生活質量產生重要影響[2]。在心理治療學的方法中，認知行為干預(Cognitive behavioral intervention，CBT)是最基本的一種，常在臨床中用于治療焦慮、抑郁癥。CBT通過重點改變患者的錯誤認知，輔以放松訓練予，從而進一步對焦慮、抑郁患者進行心理干預[3]。本研究旨在通過分析維持性血液透析患者焦慮、抑郁狀態(tài)及生活質量在認知干預前后的變化，進一步提高護理質量，改善MHD患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月～12月在四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院血透室行維持性血液透析的患者50例，其中男性23例，女性27例，中位年齡47歲。入組標準：透析時間≥3個月，每周規(guī)律透析2～3次，透析充分；無惡性腫瘤、嚴重病殘，新近3個月未實施大手術，既往無嚴重心理障礙、精神失常及嚴重視聽力障礙病史。排除標準：中途轉入其他醫(yī)院進行治療或在試驗過程中因疾病或其他原因死亡而終止實驗者。分別在干預前、干預3個月后對患者進行抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)、焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)以及簡明健康調查問卷(Short-Form-36 Health Survey,SF-36)的評估。

1.2 干預方法 運用自身前后對照法，根據患者的病情和文化程度，在常規(guī)護理的基礎上，實施認知行為干預。干預時間為透析后1小時，每次干預60min，每周兩次，共持續(xù)干預3個月。干預內容主要包括交心談心、認知干預、放松訓練以及健康教育。共6名護理經驗豐富的護士參與干預，在干預前，通過系統(tǒng)的心理干預培訓，熟練掌握干預的手段、過程和技巧。

1.2.1 交心談心 通過一對一交流模式的建立，首先對患者進行交心談心，在整個交談過程中使用統(tǒng)一用語與患者進行情感交流，交心談心用時約5min。主要涉及飲食、營養(yǎng)、大小便、睡眠、情緒狀況及家庭心理支持情況，例如透析間期以什么為主食，使用了哪些措施用以控制水分，參加社會活動的情況，和上次透析的身心狀態(tài)相比較有什么進步等。

1.2.2 認知干預 延續(xù)交心談心的舉措，心理護士在交談過程中根據患者的認知偏差，給予一系列非語言性的溝通技巧，例如微笑、撫摸、傾聽、點頭示意等，同時在適當的時候采取安慰、勸導等措施對患者進行認知干預，幫助其分析產生錯誤的原因和危害性，鼓勵患者進行情感宣泄，對現存的心理負擔認真答疑，引導患者對疾病和心理健康建立正確有效的認知，進一步取得患者信任，建立良好的護患關系。此過程用時約10min。

1.2.3 放松訓練 在嚴密固定血液管路的前提下，囑患者取安全舒適姿勢，依次對雙手、前臂、上臂、頭部、頸部、肩部、胸部、腹部、臀部、大腿、小腿、雙腳等部位肌群進行先緊張后放松的練習，借此感受緊張與放松感，整個過程與呼吸密切配合，每次訓練時間為20min[4]。同時有意識地使患者控制自身心理、生理活動，鼓勵患者進行意象性想象，條件允許時配以輕音樂幫助患者進行放松。

1.2.4 健康教育 給患者發(fā)放由我院內部編輯的《血液透析患者健康教育手冊》，整個講解、溝通過程約25min。①向患者及家屬講解血液透析的原理、干體重的定義和計算方式、透析相關的近期及遠期并發(fā)癥。②告知患者每次透析會丟失氨基酸、多種維生素及微量元素，應進食生物效價高的蛋白質和富含維生素的果蔬，控制水、鈉、鉀及磷的攝入[5]。③指導患者規(guī)律生活，避免從事重體力勞動，根據病情及體力耐受度適當進行有氧運動，提高機體免疫力。④讓患者及家屬了解并掌握本病常用藥物的療效及不良反應，指導患者嚴格遵守用藥原則，避免使用對腎臟有損害的藥物，及時監(jiān)測體重、血壓，定期復查血尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖等，出現不適立即就醫(yī)。⑤心理護理：心理護理貫穿治療的始終，護理人員應常與患者溝通與交流，多聽患者傾訴，了解患者的心理活動狀態(tài)，對患者進行正確地引導，維系良好的護患關系，隨時了解患者的病情變化和治療效果，消除患者的悲觀和恐懼情緒，改善患者不良心理狀態(tài)，提高治療疾病的信心[6]。同時每半年開展一次“腎友會”，鼓勵患者攜家人及朋友共同參與，為其講解疾病治療的新進展和信息，提供健康咨詢，請血液透析時間較長、自我護理能力較強的患者給大家做現身說法，建立良好的社交環(huán)境，增強患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，從而提高生活質量。

1.3 效果評價 本次調研中共涉及4個量表，包括自行設計的一般情況調查表、焦慮自評量表(SAS)[7]、抑郁自評量表(SDS)[7]和簡明健康調查問卷(SF-36)[8]。

1.3.1 一般情況調查表 為自設問卷，包括患者年齡、性別、知識層次、職業(yè)、經濟狀況、原發(fā)病、既往史等相關情況。此問卷在所有入選患者入選時發(fā)放，由患者自行填寫，如果患者不方便自己填寫，則由患者家屬或者心理護士遵照其意思代為填寫。本調查表當場回收，由專人進行統(tǒng)計分析。

1.3.2 焦慮自評量表(SAS)[7]該量表有20個條目，每一個條目對應一個相關癥狀，包括：焦慮、害怕、驚恐、發(fā)瘋感、不幸預感、手足顫抖、軀體疼痛、乏力、靜坐不能、心悸、頭昏、暈厥感、呼吸困難、手足刺痛、胃痛或消化不良、尿急頻繁、多汗、面部潮紅、睡眠障礙和惡夢。自評結束后，將20個項目的得分相加得總粗分，總粗分乘以1.25 取整數，即得標準分。SAS標準分的分界值為50分，標準分越高，焦慮程度越嚴重，其中50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.3.3 抑郁自評量表(SDS)[7]由Zung于1965年編制，能有效反映抑郁狀態(tài)的有關癥狀，衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及在治療中的變化。該量表也由20個條目組成，反映抑郁狀態(tài)的4種特異性癥狀，即精神性情感癥狀、軀體性障礙、精神運動性障礙和抑郁。自評結束后，將20個項目的得分相加得總粗分，總粗分乘以1.25 取整數，即得標準分。SDS的統(tǒng)計指標與SAS一致，總分越高，抑郁程度越高，50分以下為正常，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，70分以上為重度抑郁。

1.3.4 簡明健康調查問卷(SF-36)[8]SF-36是一個多條目量表，測量8個健康概念和1個健康變化自評，是目前國際上最為常用的生命質量標準化測量工具之一。8個健康概念包括軀體功能(PF)、健康問題導致的角色受限(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康感(GH)、生命活力(VT)、社交功能(SF)、情感問題所致的角色受限(RE)、精神健康(MH)，健康變化自評(HT)是與一年前的健康變化相比，未被納入總計分，它反映了縱向的動態(tài)變化。總的可歸納為軀體健康(PCS)及精神健康(MCS)兩方面。其計分方法是根據各條目不同的權重，計算分量表中各條目積分之和，得到分量表的粗積分，將粗積分轉換為0～100的標準分。每個條目得分均為正向得分，得分越高，生活質量越高。

2 結果

患者干預前輕度焦慮25例，中度焦慮20例，重度焦慮5例；干預后輕度焦慮38例，中度焦慮10例，重度焦慮2例，干預前后患者焦慮得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。干預前輕度抑郁26例，中度抑郁20例，重度抑郁4例；干預后輕度抑郁39例，中度抑郁10例，重度抑郁1例，干預前后患者抑郁得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。干預后患者生活質量各維度得分顯著優(yōu)于干預前，得分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

Table1 Scores of anxiety and depression before and after treatment

時間焦慮抑郁干預前61.92±7.69860.44±6.999干預后56.74±5.696①56.68±5.527①t6.4114.608

注：①P<0.05

表2 MHD患者干預前后生活質量得分比較

注：組間比較，①P<0.05

3 討論

血液透析患者的情緒處于輕度抑郁、輕度焦慮的狀態(tài)中。負性情緒的作用下可能引發(fā)機體免疫力下降，從而很大程度上影響患者治療的臨床效果以及疾病的轉歸[9]。這些不良情緒很大程度上可能與患者承擔的家庭及社會責任，經濟壓力及經受疾病的折磨有關[10]。因此，做好維持性血液透析患者的疾病認知行為干預至關重要。

認知與情感、行為之間相互聯系，相互影響，我們通過與MHD患者建立和諧的護患關系，取得相互信任，進一步幫助患者調整心態(tài)，積極應對生活中的突發(fā)事件，同時給予身心的放松訓練指導，強化疾病相關知識的宣傳教育，使患者及家屬掌握維持性血液透析治療的基本常識及自我保健的注意要點，這些對提高維持性血液透析患者生活質量具有重大的意義。本研究結果顯示，50例患者實施認知行為干預后焦慮、抑郁評分明顯低于干預前(P<0.05) ；干預后患者生活質量各維度得分均優(yōu)于干預前(P<0.05)，較好改善了維持性血液透析患者精神健康，由情感問題所造成的生活、生存限制減少。

維持性血液透析作為尿毒癥患者重大負性生活事件，可引起患者不同程度的應激反應，產生焦慮、抑郁等不良情緒。認知行為干預可糾正患者的不合理信念，幫助患者建立正確、積極的思維方式，提高患者生活質量。隨著社會的發(fā)展，疾病費用大部分可由醫(yī)保承擔，維持性血液透析已經納入慢性病醫(yī)保范圍，這樣可能相應地減少了患者由于經濟、醫(yī)療費用等造成的情緒困擾。文獻報道，社會支持不滿意者焦慮、抑郁的發(fā)生率高[11]。由此可見，良好的社會支持系統(tǒng)有利于促進患者的身心健康[12]。通過鼓勵患者積極參加社會活動，定期開展"腎友會"等互動項目，可加強患者與醫(yī)護人員、家屬及朋友的往來，使患者得到來自社會更多的關心和支持，使患者能重歸社會。

4 結論

通過對維持性血液透析患者進行認知行為干預，改變MHD患者的不良認知，達到認知重建，使其學會自覺摒除生活中不穩(wěn)定因素，運用放松技巧有效應對來自各方的壓力，進一步疏導了患者的焦慮和抑郁情緒，從而建立起健康的心理和行為方式，增強了患者對疾病治療的信心，有效提高了患者的生活質量。因此，在常規(guī)血液透析護理的基礎上，加以認知行為干預和強化心理護理的護理策略值得應用和推廣。

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Study on the impact of mental health and quality of life by cognitive behavioral intervention in hemodialysis patients

LI Huang JING Lai

(DepartmentofHemodialysis,TheFirstPeople'sHospitalofLongquanyi,Chengdu610100)

Objective To investigate the effects on mental health and quality of life in hemodialysis patients with cognitive behavioral intervention. Methods 50 hemodialysis patients were enrolled in this study. On the basis of conventional hemodialysis treatments, cognitive behavioral interventions were conducted. Anxiety Rating Scale (SAS), Self-rating Depression Scale (SDS ) and condensed health Survey (SF-36) were tested before and three months after intervention. Results Before the intervention, SAS and SDS scores were significantly higher than three months after the intervention (P<0.05), the quality of life of patients after intervention in physical function (PF), role limitations caused by health problems (RP), bodily pain (BP), vitality (VT), social functioning (SF), etc. have improved at varying degrees (P<0.05). Conclusion Cognitive-behavioral interventions can significantly improve the quality of life of hemodialysis patients, improve patient anxiety and depression. It is worthy of clinical application and promotion.

Hemodialysis; Quality of life; Cognitive behavioral intervention; Anxiety; Depression

四川省衛(wèi)生廳科研課題(120507)

黃麗，E-mail:674522910@qq.com

R 459.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.051

2014-09-01； 編輯： 何興華)