鎖骨下中心靜脈導管新型固定的臨床效果研究

葉青揚, 高文萍, 鄒麗麗, 高欽芳, 林清華

(福建醫科大學附屬協和醫院 心外科, 福建 福州, 350001)

鎖骨下中心靜脈導管新型固定的臨床效果研究

葉青揚, 高文萍, 鄒麗麗, 高欽芳, 林清華

(福建醫科大學附屬協和醫院 心外科, 福建 福州, 350001)

摘要:目的探討鎖骨下靜脈置管貼膜的非計劃性更換原因，改善鎖骨下靜脈置管的固定方法，降低貼膜更換率。方法選擇709例行鎖骨下靜脈置管患者為研究對象，將所有患者隨機分為實驗組(n=361)和對照組(n=348)，實驗組采用“C”型固定，對照組按照傳統的固定法，觀察導管固定的效果及貼膜更換情況。結果鎖骨下靜脈置管“C”型固定方法實施后，導管固定效果好，減少了不良反應，實驗組貼膜非計劃性更換率為24.65%，對照組貼膜非計劃性更換率為58.05%(P<0.05)。結論鎖骨下靜脈置管“C”型固定方法對于貼膜非計劃性的更換具有顯著的效果，能夠減輕患者不適，保證管道護理的安全，減輕護理工作量，提高護理質量。

關鍵詞:鎖骨下靜脈置管; “C”型固定; 貼膜; 非計劃性更換

鎖骨下靜脈置管是一種可靠、有效的靜脈通道，能在短時間內建立安全、迅速、可靠的血管通路，保留時間長，適用于長期接受輸液、胃腸外營養、藥物化療、血液透析的患者，而且為危重患者提供了監測中心靜脈壓治療的新途徑[1-2]。《靜脈治療護理技術操作規范》中靜脈輸液新標準規定，無菌透明敷料至少每7天更換1次[4-6]，因鎖骨下靜脈置管固定方法不當，貼膜卷邊、松動，皮膚出現潮紅、滲血或滲液，而導致貼膜再次更換，稱之為非計劃性貼膜更換。有報道[6-7]稱置管部位的皮膚情況為中心靜脈置管感染的相關因素之一，而感染是導致導管拔除的主要原因[8]。因此妥善固定導管、加強穿刺點皮膚護理是減少不良反應和延長置管時間的重要環節，而鎖骨下靜脈置管貼膜的牢固性具有多方面的影響因素。本文意在探索鎖骨下靜脈置管的固定方法，降低貼膜非計劃性更換率，現報告如下。

1資料方法

1.1　一般資料

選擇本院心臟外科住院患者709例，均為心臟手術后鎖骨下靜脈置管患者，排除：14歲以下患者；無法進行有效溝通患者；合并其他嚴重并發癥及感染的患者。詳細解釋本研究的目的及意義，患者同意配合的納入研究對象，將所有患者隨機分為實驗組和對照組，對照組348例，其中男194例，女167例；年齡14～78歲，平均(48±12.62)歲，采取傳統固定法；實驗組361例，其中男204例，女144例，年齡15～74歲，平均(43±15.32)歲，采用“C”型固定法，2組患者的性別、年齡、病情、病種、置管方式等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2　方法

置入導管均為ARROW的雙腔或三腔，導管外露長度5～10 cm, 置管后用蝶形固定夾夾住導管，然后用雙縫線通過縫合蝶形夾固定導管，待消毒液干后[9-10], 以穿刺點為中心，使用10×11.5 cm的3M貼膜固定，采用傳統固定法作為對照組；實驗組在雙縫線通過縫合蝶形夾固定基礎上將剩余的導管順勢向下，呈“C”型[11]，用10×11.5 cm的3M貼膜固定。采用CVC維護的標準流程更換貼膜，鎖骨下靜脈置管的貼膜每周更換1次，為了方便統計，更換時間定在每周一，周一更換的例數為計劃性，非周一更換的例數列為非計劃性。

1.3　舒適度評定標準

應用疼痛視覺模擬評分法評估兩種鎖骨下靜脈置管固定方法對患者舒適度的影響。其中0～10cm標尺分為10個等級：0分為舒適，5分為能夠耐受，7分為不能耐受，10分為極不舒適[12]。方法：將標尺的意義告訴患者并證實患者已理解，由護士讀數，患者以點頭表示肯定，搖頭表示否定，記錄患者確定數值。在采集數據時，患者對鎖骨下貼膜的更換的舒適度在0～5分，大于5分為不舒適。

1.4　評定標準及觀察指標

觀察導管的外露長度是指導管置管時的刻度移動了0.5 cm以上，觀察2組不同固定方式的效果及貼膜更換頻率。

1.5　統計學方法

采用SPSS 17.0的統計學軟件進行數據的錄入及分析，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1　2組導管固定效果的比較

采用順勢“C”型固定后，貼膜卷邊及松動、穿刺口滲血、管道移位、不舒適度實驗組比對照組基數顯著減少，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1　2組導管固定效果比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.2　2組貼膜更換頻率比較

鎖骨下靜脈置管貼膜的更換率由原來的58.05%降低至現在的24.65%，差異有統計學意義(P<0.05)，提示實驗組貼膜方法效果明顯高于對照組，減少貼膜的更換，不僅減輕護理工作量，而且減少了因貼膜更換給患者帶來的不適，見表2。

3討論

鎖骨下靜脈置管是一種便捷、有效、重要的臨床護理技術，由于保留時間長、輸液種類廣泛、導管彈性好等優點在胃腸外營養、中心靜脈壓監測、靜脈化療、危重患者搶救等方面已廣泛應用。由于鎖骨下靜脈置管在固定方面優于頸內靜脈和股靜脈置管，本科多采取鎖骨下靜脈置管給藥，這樣可以快捷高效的輸注藥物，既避免多次靜脈注射給患者造成的痛苦，又可以減輕藥物對血管的刺激，起到保護患者血管的作用[13]。

表2　2組貼膜更換頻率比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

心臟外科患者術后常規使用微量泵泵入各類血管活性藥、輸入高濃度電解質、腸外營養液及鎮靜鎮痛藥物等，必要時還需監測中心靜脈壓，而導管上需連接多根輸液延長管和三通開關，傳統的固定方法，置管后裸露部分管道呈“一”字型向上，蝶形夾以外導管固定在鎖骨附近，平臥位時患者進行翻身活動，輸液裝置的管道容易牽扯導管；患者半臥位時多根延長管和三通開關致導管隨重力下垂，這些都容易造成貼膜卷邊、松動，甚至部分貼膜脫離皮膚，嚴重可造成鎖骨下靜脈導管移位，也容易出現穿刺口縫線牽拉而導致滲血、滲液，增加貼膜的更換和患者的不適感；另外導管相關性感染(CRI)的細菌主要來自置管局部皮膚、導管接頭等處，而多次頻繁的更換敷料[14]、撕拉敷料易引起皮膚的破損，增加感染風險[15]。“C”型固定法將鎖骨下靜脈穿刺口至蝶形夾之間裸露部分的管道順勢向下成“C”型固定，患者穿衣時貼膜固定以外的導管可從衣服的第二扣穿出，方便連接輸液裝置，在患者活動時起到緩沖作用，克服了重力牽拉[16]。觀察結果顯示，采用“C”型固定法后貼膜卷邊率由29.30%降至12.74%、松動率由15.50%降至6.64%，導管移位率由4.31%降至1.66%，降低了貼膜的非計劃性更換率，同時導管固定美觀大方，便于管道的管理，也方便患者的活動。

隨著人文關懷的不斷發展，在不影響病情的情況下，減少貼膜的更換次數，有效提高患者的舒適度，是護理工作的重要內容[17]。采用“C”型固定法后，不舒適度由3.74%下降至1.39%。

國家衛計委發布的《 靜脈治療護理技術操作規范》中要求，貼膜每7天更換一次，貼膜出現卷邊、松動、滲血、滲液時應立即更換，在本研究中炎熱的夏天由于患者出汗多，汗水潮濕致部分貼膜脫離皮膚，會增加貼膜的非計劃性更換率，可選擇透氣性能好的3M貼膜；心臟手術大部分為胸骨正中切口，為不影響到切口的換藥，“C”型固定時應考慮手術的胸部正中切口與導管的“C”型塑型的距離[18-19]。

鎖骨下中心靜脈置管“C”型固定方法對于貼膜非計劃性的更換具有顯著的效果，減輕患者不適，保證管道護理的安全，減輕護理工作量，提高護理質量，真正體現了以患者為中心的人文關懷。

參考文獻

[1]陳文彬, 潘祥林. 診斷學[M]. 第7版. 北京: 人民衛生出版社, 2008: 578.

[2]王翠珍, 馬立敏. 右側肺癌放療后腦轉移行左側鎖骨下靜脈置管的安全性分析[J].廣東醫學, 2014, 35(8): 1299.

[3]國家衛生和計劃生育委員會. 靜脈治療護理技術操作規范[J].中國護理管理, 2014, 14(1): 1.

[4]羅艷玲, 楊小玲. 靜脈治療穿刺工具的合理選擇與應用[J].中國護理管理, 2014, 14(6): 573.

[5]陳斐, 熊宇. 品管圈在護士規范執行靜脈治療技術操作標準中的應用[J].解放軍護理雜志, 2014, 31(20): 51.

[6]林成娟, 孫代艷, 丁國平.中心靜脈導管感染的前瞻性調查和護理對策[J].護理學雜志, 2007, 22(11): 44.

[7]李明霞.兩種不同貼膜在中心靜脈導管護理中的應用比較[J].臨床醫藥實踐, 2014, 23(6): 444.

[8]李樹貞. 現代護理學[M]. 北京: 人民軍醫出版社, 2000: 824.

[9]蔡玲霞. 深靜脈置管并發癥的原因分析及護理[J]. 實用臨床醫學, 2010, 11(3): 124.

[10]初伊明. 兩種深靜脈置管方法的比較[J]. 護理研究, 2005, 19(10): 909.

[11]葉菁. 中心靜脈置管術后兩種固定方法應用效果比較[J].全科護理, 2012, 10(21): 1922.

[12]楊莉. 舒適護理在冠心病介入治療中的應用[J].護理實踐與研究, 2004, 1(1): 39.

[13]紀冬梅, 王艷艷. 對護士中心靜脈置管感染預防認知及行為現狀的調查[J]. 中華現代護理雜志, 2015, 21(2): 138.

[14]萬虹, 鐘曉祝, 李君. 中心靜脈導管感染因素分析及護理研究現狀[J]. 護理研究, 2005, 19(10B): 1791.

[15]周凱, 劉濟滔. 375例創傷失血性休克患者鎖骨下靜脈置管感染的危險因素的分析[J]. 中國中西醫結合急救雜志, 2015, 22(3): 288.

[16]尹琦靜, 鄧牡紅, 王艷, 等. 腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導管術后短期內非計劃拔管現狀及原因分析[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(14): 39.

[17]梁峰, 王麗莉. 外周靜脈置入中心靜脈導管脫入靜脈內患者的急救護理研究[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(8): 117.

[18]郭亞麗. 中心靜脈導管置管引流胸腔積液的護理[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2014, 18(24): 194.

[19]譚慧. 舒適護理對中心靜脈導管患者心理及護理滿意度的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2014, 18(24): 207.

Study on the clinical effect of the new fixation of central venous catheter under clavicle

YE Qingyang, GAO Wenping, ZOU Lili, GAO Qinfang, LIN Qinghua

(DepartmentofCardiacSurgery,TheAffiliatedUnionHospitalofFujianMedical

University,Fuzhou,Fujian, 350001)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the unplanned replacement reasons of subclavian vein catheterization, to improve subclavian vein catheter fixation methods, and to reduce the pasting replacement rate.MethodsA total of 709 subclavian vein catheterization patients were as the study objects, all patients were randomly divided into experimental group (n=361) and control group(n=348). The experimental group applied with “C” fixation, and the control group applied traditional fixed method. Catheter fixed effects and pasting replacement conditions were observed.ResultsAfter implementation of the “C” type fixing method of subclavian vein catheter, the catheter fixing effect was good, and reduced the adverse reactions. The pasting non-planned replacement rate in the experimental group was 24.65%, and 58.05% in the control group (P<0.05).ConclusionSubclavian vein catheter type “C” fixation method has significant effect on pasting unplanned replacement.It can reduce patients′ discomfort and ensure the safety of pipeline nursing, reduce the nursing workload, and improve the quality of nursing.

KEYWORDS:central venous catheter under clavicle; “C” fixation; pasting; unplanned replacement

基金項目:國家臨床重點專科建設項目(國衛辦醫函2013-544號)

通信作者:林雁娟, E-mail: 1243879751@qq.com

收稿日期:2015-06-30

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)22-057-03

DOI:10.7619/jcmp.201522019