機(jī)械排痰聯(lián)合霧化吸入在呼吸衰竭患者中的應(yīng)用對(duì)照研究

劉冬梅, 朱　瑩

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 第一胸外病房, 遼寧 沈陽(yáng), 110003)

機(jī)械排痰聯(lián)合霧化吸入在呼吸衰竭患者中的應(yīng)用對(duì)照研究

劉冬梅, 朱瑩

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 第一胸外病房, 遼寧 沈陽(yáng), 110003)

摘要:目的探討機(jī)械排痰聯(lián)合霧化吸入在呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果。方法將80例呼吸衰竭的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，2組均給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予機(jī)械排痰聯(lián)合霧化吸入，比較2組的治療效果。結(jié)果觀察組的總有效率高于對(duì)照組，治療后的p(O2)、SaO2高于對(duì)照組，p(CO2)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組的排痰量多于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，呼吸困難指數(shù)的改善好于對(duì)照組，氣管插管率、不良反應(yīng)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論機(jī)械排痰聯(lián)合霧化吸入能夠有效改善呼吸衰竭患者的血?dú)庵笜?biāo)，提高機(jī)械通氣的效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:機(jī)械通氣; 霧化吸入; 呼吸衰竭; 應(yīng)用

呼吸衰竭是呼吸內(nèi)科比較常見的急重癥，發(fā)病率和死亡率較高。有效的治療和護(hù)理是迅速緩解患者癥狀，改善預(yù)后的關(guān)鍵。無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣不經(jīng)人工氣道，對(duì)患者沒有創(chuàng)傷性，主要通過增加跨肺壓力來(lái)輔助患者的呼吸[1]，在改善呼吸衰竭患者的肺通氣和肺換氣方面發(fā)揮著重要的作用。但無(wú)創(chuàng)通氣治療過程中面罩的使用及通氣量的增大，會(huì)造成痰液干燥，引起氣流受限加重[2]。因此，氣道護(hù)理對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣治療呼吸衰竭具有關(guān)鍵作用，機(jī)械振動(dòng)排痰和霧化吸入都是氣道護(hù)理的重要措施，本院2015年1—3月對(duì)40例呼吸衰竭的患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用機(jī)械振動(dòng)排痰和霧化吸入，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

80例呼吸衰竭的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn); 簽署知情同意書; 常規(guī)氧療無(wú)效，給予無(wú)創(chuàng)通氣治療; 有COPD病史，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]; 有呼吸困難、咳嗽、咳痰、排痰能力下降; 意識(shí)清楚; 年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：上呼吸道梗阻、上氣道損傷、肺部腫瘤、肺大泡、氣胸、胸壁疾病、肺出血、縱隔氣腫; 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)禁忌證; 嚴(yán)重的心律失常、復(fù)雜性心臟病; 凝血機(jī)制異常、心內(nèi)附壁血栓; 不能耐受震動(dòng)的者; 叩擊處皮膚黏膜破損者; 入院24 h死亡者。將該組患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例，觀察組男21例，女19例，年齡44～75歲，平均(56.5±12.5)歲，慢阻肺病史5～25年，平均(10.5±3.5)年。對(duì)照組男22例，女18例，年齡42～74歲，平均(55.9±13.2)歲，慢阻肺病史3～24年，平均(10.2±4.2)年。2組的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　方法

1.2.1治療方法：2組患者入院后給予保持呼吸道通暢，給予抗感染、低流量吸氧(2L/min，維持氧飽和度85%～90%)、平喘、解痙、祛痰、補(bǔ)液、興奮呼吸劑(β2受體激動(dòng)劑、異丙托溴銨)、營(yíng)養(yǎng)支持等療法，同時(shí)采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，經(jīng)鼻罩或面罩建立正壓通氣，S/T模式，根據(jù)患者的病情調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)[4]。呼吸及參數(shù)設(shè)置為EPAP 4～6 cmH2O, 呼吸頻率10～16次/min; 氧濃度30%～50%, IPAP 10～16 cmH2O, 逐漸調(diào)整至適宜水平，氧濃度調(diào)至95%血氧飽和度。呼吸衰竭得以糾正時(shí)停止治療。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械振動(dòng)排痰和霧化吸入。

1.2.2護(hù)理方法: ① 常規(guī)護(hù)理方法：對(duì)照組給予呼吸衰竭無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)的常規(guī)護(hù)理方法，治療前耐心向患者及其家屬解釋無(wú)創(chuàng)正壓通氣輔助治療的必要性，減少患者的緊張心理，提高治療的依從性。根據(jù)患者的臉型選擇合適的面罩、頭帶，為了減少面罩對(duì)面部皮膚的壓傷采用薄的無(wú)菌紗布?jí)|放于面罩和皮膚之間。根據(jù)患者的病情調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)及病情觀察。對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，告知無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療過程中的注意事項(xiàng)等。做好環(huán)境護(hù)理，根據(jù)痰鳴音的情況進(jìn)行適時(shí)吸痰，減少對(duì)呼吸道的刺激; 于清晨、午餐后2～4 h、臨睡前給予人工叩背護(hù)理，患者取側(cè)臥位或坐位，叩背的護(hù)士屈起手指，使掌側(cè)呈杯狀，用指腹與大小魚際肌由外向內(nèi)[5], 由下向上叩擊患者背部，規(guī)律叩擊，力度及頻率以促進(jìn)痰液排出，患者能耐受為宜, 15～20 min/次; ② 霧化吸入：于清晨、午餐后2～4 h、臨睡前給予霧化吸入。霧化吸入時(shí)患者采用坐位、半坐臥位，霧化吸入藥物均為糜蛋白酶、氨溴索或布地奈德混懸液，采用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入裝置，面罩給氧，在操作中要嚴(yán)密觀察氧氣配合情況。氧流量6～8 L/min，根據(jù)所需霧量調(diào)節(jié)流量，每次使用劑量不宜超過10 mL, 從小劑量開始，吸入1～2 min后再逐漸增加霧化量，直至吸完本次所需治療的霧化藥液，霧化液現(xiàn)配現(xiàn)用，采用無(wú)菌蒸餾水配置，霧化液的溫度控制在40 ℃左右[6]。一般吸入時(shí)間為15～20 min, 在遵照醫(yī)囑基礎(chǔ)上根據(jù)患者的情況掌握吸入間隔時(shí)間，霧化過程中要監(jiān)控患者的反應(yīng)，如果患者難以堅(jiān)持，需要暫時(shí)中斷治療，協(xié)助患者拍背、喝水，待患者恢復(fù)后繼續(xù)治療。霧化吸入結(jié)束后協(xié)助患者翻身，采用機(jī)械振動(dòng)排痰機(jī)排痰。所使用物品統(tǒng)一進(jìn)行消毒; ③ 機(jī)械振動(dòng)排痰：霧化吸入后給予機(jī)械振動(dòng)排痰，G5振動(dòng)排痰儀治療儀。患者側(cè)臥位，采用成人常用固定程序模式，直徑90 mm的圓形海綿治療頭，根據(jù)患者的病情選擇頻率15～30 Hz。振動(dòng)排痰時(shí)護(hù)士一手扶穩(wěn)患者身體，另一手持叩擊頭手柄，變換叩擊頭與患者的接觸角度，以獲得振動(dòng)和叩擊相結(jié)合模式，由外向內(nèi)，自下而上緩慢有序地移動(dòng)，使積蓄的痰液從毛細(xì)支氣管振落，流向大的支氣管，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士操作。鼓勵(lì)患者咳嗽，不能翻身的患者僅于前胸進(jìn)行叩擊。15～20 min/次。對(duì)于合并有感染的患者適當(dāng)延長(zhǎng)叩擊的時(shí)間。

1.3　觀察指標(biāo)

療效判定標(biāo)準(zhǔn): ① 顯效：癥狀及體征明顯著緩解或消失，治療過程中神態(tài)安靜，呼吸平穩(wěn); 動(dòng)脈血?dú)夥治? pH值正常，動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]70～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧飽和度(SaO2) 90%～95%, 二氧化碳分壓[p(CO2)]35～45 mmHg。② 有效：癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，呼吸淺促，治療過程中神態(tài)安靜，pH值正常，p(O2)50～70 mmHg或較前提高>20 mmHg, SaO285%～90%; p(CO2)<50 mmHg。③ 無(wú)效：未達(dá)到以標(biāo)準(zhǔn)或甚至加重。臨床總有效率=顯效率+有效率。

血?dú)夥治鲋笜?biāo)：比較2組患者治療前及治療后72h的p(O2)、p(CO2)、SaO2的變化。排痰量：采用一次性集痰器留痰，所吸到的痰液減去沖管所用的0.9%氯化鈉溶液即為排痰量。呼吸困難：采用呼吸困難指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)，參照修正的borg量表標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表明呼吸越困難。機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。氣管插管的例數(shù)。不良反應(yīng)：治療期間出現(xiàn)口干咽痛、排痰困難的例數(shù)。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1　2組患者治療效果及血?dú)庵笜?biāo)分析

2組患者治療前的血?dú)庵笜?biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療72h后的p(O2)、SaO2高于對(duì)照組，p(CO2)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的治療效果好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者治療效果及血?dú)庵笜?biāo)分析(±s)　[n(%)]

表1　兩組患者治療效果及血?dú)庵笜?biāo)分析(±s)　[n(%)]

組別療效顯效有效無(wú)效p(O2)/mmHg治療前治療后p(CO2)/mmHg治療前治療后SaO2/%治療前治療后對(duì)照組(n=40)10(25.0)13(42.5)17(42.5)52.48±10.0275.21±11.4577.23±12.3857.48±10.2570.05±9.2283.46±12.83觀察組(n=40)16(40.0)*22(44.0)8(16.0)*51.12±9.5887.38±22.34*78.37±12.2151.34±11.27*69.53±9.2397.02±15.45*

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2　2組患者排痰、呼吸困難、氣管插管及不良反應(yīng)比較

2組治療前的排痰量、呼吸困難指數(shù)均均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組治療72h后的排痰量多于對(duì)照組，呼吸困難指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察者的氣管插管率、不良反應(yīng)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　2組患者排痰、呼吸困難、氣管插管及不良反應(yīng)比較(±s)　[n(%)]

表2　2組患者排痰、呼吸困難、氣管插管及不良反應(yīng)比較(±s)　[n(%)]

組別排痰量/(mL/d)治療前治療后呼吸困難指數(shù)治療前治療后氣管插管不良反應(yīng)對(duì)照組(n=40)11.85±1.4525.68±3.714.78±0.433.29±0.356(15.0)8(20.0)觀察組(n=40)12.54±1.2140.32±4.58*4.46±0.552.41±0.32*0*1(2.5)*

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3　2組患者治療時(shí)間比較

觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間為(4.6±1.2) d短于對(duì)照組(8.4±3.1) d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的住院時(shí)間為(16.5±3.5) d短于對(duì)照組(20.4±4.2) d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

3.1　呼吸衰竭患者氣道護(hù)理的重要性

近年來(lái)，隨著中國(guó)老齡化步伐的加快及環(huán)境污染的加重，呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)，呼吸衰竭的發(fā)病率也逐漸升高。機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的有效手段，特別是近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣的迅速發(fā)展，為呼吸衰竭的患者提供了低阻力的通氣支持，維持了呼吸末正壓并能隨時(shí)調(diào)節(jié)，有利于氣體交換，增加了肺泡通氣量，減低呼吸肌負(fù)荷，降低耗氧，患者可以在正壓下進(jìn)行自主呼吸，有效緩解了患者的呼吸困難，且保留了患者的吞咽功能和呼吸功能[7]。但在無(wú)創(chuàng)通氣的過程中，患者本身就伴有呼吸道纖毛的功能失調(diào)，痰液分泌較多，排痰能力下降，氣道難以開放。而面罩起到了封閉作用又容易造成氣道干燥，誘發(fā)痰液黏稠不易咳出，從而加重了氣道的阻塞程度，并在一定程度上加重的感染[8]。有些機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者有時(shí)不得不采用氣管插管的方式解決通氣問題。因此，加強(qiáng)對(duì)呼吸衰竭患者的氣道護(hù)理十分重要。

3.2　機(jī)械排痰聯(lián)合霧化吸入對(duì)呼吸衰竭的影響

機(jī)械排痰聯(lián)合霧化吸入都屬于氣道護(hù)理的措施。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用以上兩項(xiàng)氣道護(hù)理措施后，無(wú)創(chuàng)通氣治療呼吸衰竭患者的排痰量增多，療效提高，血?dú)庵笜?biāo)和呼吸困難改善情況好，治療時(shí)間短。張晶等[9]研究顯示，霧化吸入聯(lián)合振動(dòng)排痰能夠增加AECOPD患者的排痰量，改善通氣和換氣功能和患者的生活質(zhì)量。以往臨床上常采用人工叩背的方式促進(jìn)排痰，但該方式只能作用于患者的皮膚表層，且拍擊的頻率無(wú)法控制，力量不均勻、不持久，不能使痰液做定向移動(dòng)，排痰效果并不理想。而且該排痰方法需要患者的配合，手法復(fù)雜費(fèi)力，護(hù)士體力消耗較大[10]。而機(jī)械振動(dòng)排痰在人體表面產(chǎn)生垂直方向和水平方向二種特定的動(dòng)力，可穿透皮層、肌肉、組織和體液傳導(dǎo)到細(xì)小支氣管，促進(jìn)痰液的排出[11-12]。而且該排痰方法力量均勻、頻率穩(wěn)定，避免了手工叩背力量的隨意性，操作簡(jiǎn)單省力，可避免因人工叩背手法不熟練或護(hù)理方法不到位給患者造成的痛苦，痰多、痰液黏稠不易咳出者均可應(yīng)用[13]。費(fèi)麗燕等[14]研究報(bào)道，振動(dòng)排痰儀能夠改善呼吸衰竭患者的排痰效果，提高肺功能，縮短住院時(shí)間。

霧化吸入是呼吸道疾病的重要輔助治療方法，其操作簡(jiǎn)單，藥液以微小霧滴的形式形成氣霧而輸入呼吸道內(nèi)，達(dá)到濕化呼吸道黏膜、祛痰、解痙、抗炎等目的，局部用藥濃度高，效果好[15]。羅香香等[16]研究顯示，霧化吸入能夠提高正壓通氣治療呼吸衰竭的療效，且能減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果也顯示，觀察組的患者無(wú)創(chuàng)通氣治療的不良反應(yīng)少，氣管插管率低。在霧化吸入的過程中采用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化，患者在平靜呼吸的過程中，藥物就能經(jīng)過呼吸道到達(dá)靶器官，有效減輕炎性物質(zhì)的分泌和組織水腫，釋放痰液，促進(jìn)排痰[17]。而且這種霧化吸入方法的霧化顆粒更小，能夠顯著減少濕化吸氣對(duì)呼吸道的阻力，具有吸收快速、起效早等優(yōu)點(diǎn)[18]。霧化吸入后進(jìn)行振動(dòng)排痰更有利于痰液的排出，減少了痰液阻塞對(duì)正壓通氣治療的影響，血?dú)庵笜?biāo)和呼吸困難得到了更好的改善，減少了氣管插管的發(fā)生。

綜上所述，機(jī)械排痰聯(lián)合霧化吸入能夠有效改善呼吸衰竭患者的血?dú)庵笜?biāo)，提高機(jī)械通氣的效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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Control study on mechanical sputum aspiration combined with atomization inhalation in patients with respiratory failure

LIU Dongmei, ZHU Ying

(WardofThoracicSurgery,ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,

Shenyang,Liaoning, 110003)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of mechanical drainage combined with atomization inhalation in patients with respiratory failure.MethodsA total of 80 respiratory failure patients were randomly divided into observation group and control group, the two groups were both treated by noninvasive positive pressure ventilation, the control group was received routine nursing, the observation group was given mechanical expectoration combined with inhalation based on the control group, and therapeutic effect of the two groups were compared.ResultsThe total effective rate in the observation group was higher than that in the control group, the p(O2) and SaO2after the treatment group were higher than that in the control group, and the p(CO2) was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).Sputum in the observation group was more than that in the control group, the duration of mechanical ventilation, hospitalization time was shorter than that in the control group, dyspnea index was better than that in the control group, endotracheal intubation, and the adverse reaction rate was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionMechanical ventilation combined with atomization inhalation can effectively improve the blood gas index of patients with respiratory failure, improve the effect of mechanical ventilation, and reduce the occurrence of adverse reactions.

KEYWORDS:mechanical ventilation; atomization inhalation; respiratory failure; application

收稿日期:2015-06-10

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)22-060-04

DOI:10.7619/jcmp.201522020