卵巢內膜樣腺癌的MRI表現

李海明，強金偉，趙書會，馬鳳華，夏淦林

卵巢內膜樣腺癌的MRI表現

李海明，強金偉，趙書會，馬鳳華，夏淦林

【摘要】目的：探討卵巢內膜樣腺癌（OEC）的MRI表現，提高對該病的認識。方法：回顧性分析經手術和病理證實的20例OEC的MRI表現，觀察腫瘤的部位、形態、大小、腫塊質地、壁結節、信號強度、強化程度、腹膜種植灶、腹水、同時伴發子宮內膜癌的雙原發癌（DPC）、子宮內膜息肉、子宮內膜異位癥及臨床分期等情況。結果：20例OEC共22個病灶，單側發病18例（90%），雙側2例（10%），DPC 10例（50%）。13個（59%）病灶呈卵圓形，最大徑約（11.2±5.1）cm（3.7～22.5cm）。病灶呈囊性為主伴壁結節15個（68%），囊實性病灶5個（23%），實性病灶2個（9%）。囊液T1WI呈均勻等或高信號者17例（85%），T2WI呈均勻高信號者15例（75%），DWI呈低信號者10例（63%，10/16）。實性成分T1WI均呈等信號，19個（86%，19/22）病灶T2WI呈不均勻高信號，14個（82%，14/17）病灶DWI呈高信號。出現卵圓形病灶、囊性為主伴壁結節、囊液T1WI呈均勻等或高信號時，診斷OEC的準確率分別為59%、68%和85%，聯合上述3種征象診斷OEC的準確率為91%。結論：OEC的MRI表現有一定特征性，結合DWI有助于OEC的診斷。

【關鍵詞】卵巢；內膜樣腺癌；磁共振成像；擴散加權成像

作者單位：201508 上海，復旦大學附屬金山醫院影像科（李海明、強金偉、馬鳳華）；200092 上海，上海交通大學附屬新華醫院放射科（趙書會）；226361 江蘇，南通市腫瘤醫院放射科（李海明、夏淦林）

卵巢內膜樣腺癌（ovarian endometrioid adenocarcinoma，OEC）約占上皮性卵巢癌的10%，發病率僅次于卵巢高級別漿液性囊腺癌［1］。目前，大多數的影像學研究將上皮性卵巢癌各亞型作為一個整體［2，3］，而關于OEC的研究主要集中于臨床和病理學方面，影像學僅見常規MRI病例的回顧性分析［4］，故其MRI表現還有待進一步深入研究。本文對20例OEC的臨床及MRI表現進行回顧性分析，旨在提高對OEC影像學表現的認識。

材料與方法

1.病例資料

搜集2010年9月-2013年12月間具有完整MRI資料、并經手術和病理證實的OEC患者20例，年齡48～81歲，平均55歲，其中10例為雙原位癌

（douple primary carcinoma，DPC）。DPC的診斷根據Scully等［5］提出的標準。20例OEC臨床表現為腹痛和腹脹10例、陰道異常出血6例、無癥狀經體檢發現3例、自我感覺腹部包塊1例，CA125升高者16例。所有患者術前常規行MRI平掃及增強掃描，其中16例患者行擴散加權成像（diffesion weighted imaging，DWI）檢查。

2.檢查方法

MRI檢查采用1.5T MR超導掃描儀（Avanto或Espree，Siemens，Erlangen），使用相控陣體線圈。患者取仰臥位，平靜呼吸，檢查前膀胱適度充盈。采用自旋回波（spin echo，SE），平掃序列包括橫軸面T1WI （TR 340 ms，TE 10 ms）、T2WI（TR 4000 ms，TE 98ms）或T2WI抑脂序列（TIRM法，TR 8000ms，TE 83ms），矢狀面T2WI（TR 4000ms，TE 83ms）及T2WI抑脂序列（TIRM法，TR 8000ms，TE 83ms），冠狀面T2WI（TR 4000ms，TE 98ms）序列。層厚4mm，層間距1.2mm。增強掃描經肘靜脈注射對比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA，濃度0.5mmol/mL，拜耳），劑量0.2mmol/kg，流率2～3mL/s，對比劑注射前、注射后即刻、36s和72s分別進行橫軸面T1WI抑脂掃描（3D Vibe，TR 4.89ms，TE 2.38ms，層厚3mm，層間距0mm）。掃描范圍從恥骨聯合下緣至髂動脈分叉處，病灶較大時擴大范圍掃描。最后行矢狀面掃描，TR 752ms，TE 12ms，層厚4mm，層間距1.2mm。矩陣256～320×256～320，視野250～296mm×250～340mm，激勵次數4。

DWI采用單次激發平面回波成像序列行橫軸面掃描，掃描參數:TR 3200ms，TE 83ms；b值分別取0 和1000s/mm2，層厚5mm，層距1.2mm，矩陣320× 256，視野238mm×280mm，激勵次數4，掃描時間1分24秒。

3.圖像分析

由兩位具有5年以上MRI工作經驗的醫師分別對MRI圖像進行分析，意見不一致時討論達成一致。分析內容包括:①腫瘤的部位、大小和形態；②質地（囊性為主、囊實性和實性）；③信號強度，參照子宮肌層分為低、等及高信號；④增強程度（參照子宮外肌層分為輕度、中度或明顯強化）；⑤伴發癥狀，如腹水、腹膜轉移灶、合并子宮內膜增生、息肉、癌或子宮內膜異位等。

結 果

1.MRI表現

20例OEC共發現22個卵巢病灶，病灶位于左側11例，右側7例，雙側2例，病灶最大徑3.7～22.5cm，平均（11.2±5.1）cm。病灶形態呈卵圓形占59%（13/22），呈分葉形占27%（6/22），呈不規則形占14%（3/22）；15個（68%，15/22）OEC病灶表現為囊性為主伴壁結節，所有壁結節直徑均＞1.0cm，形態呈海藻狀、桑葚狀或絨毛毯樣（圖1、2）；其次為囊實性病灶占23%（5/22），實性病灶占9%（2/22），其中1例為完全實性腫塊（圖3）。實性成分以T1WI均勻等信號（22/22，100%）、T2WI不均勻高信號（19/22，86%）為主，囊液以T1WI均勻等或高信號（17/20，85%）、T2WI均勻高信號（15/20，75%）為主，另外5例T2WI表現為混雜信號的病灶中3例可見液-液平面。增強后實性成分呈中度（50%）或明顯強化（50%）。1例發生腹膜轉移，可見少量腹水。10例DPC患者MRI均可顯示子宮內膜腫瘤，2例合并子宮內膜異位，1例合并子宮內膜息肉。

病灶呈卵圓形、以囊性為主伴壁結節、囊液呈T1WI均勻等或高信號時，診斷OEC的準確率分別為59%、68%和85%，聯合上述3個征象診斷OEC的準確率為91%。

2.DWI表現

16例DWI圖像上共發現17個病灶，實性成分以高信號為主（14/17，82%），囊液以低信號為主（10/16，63%）。DWI結合表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）圖可清晰顯示病灶實性成分或壁結節（圖1～3）。

3.組織病理學

卵巢單純型子宮內膜樣腺癌10例，復合型（在子宮內膜樣腺癌區域內可見鱗狀上皮化生）5例，混合型（單純子宮內膜樣癌混合漿液性癌、黏液性癌、透明細胞癌、未分化癌的一種或多種癌成分）3例，交界性子宮內膜樣腺癌2例。腫瘤多呈表面光滑的較大腫塊，切面以囊性為主，囊內可見大量巧克力樣液體伴壁結節；囊實性病灶實性區質軟、易碎，囊腔內多為血性液體，偶爾可見黏液樣或綠色液體；實性病灶伴大量出血壞死少見。鏡下高分化腫瘤可見圓形、卵圓形或管狀腺體，腺體由復層非黏液上皮細胞構成，也可出現篩狀或絨毛狀結構，部分出現鱗狀細胞分化，常形成桑葚樣結構；中分化及低分化腫瘤常呈實性生長伴顯著出血、壞死，可見復雜的腺樣或微腺樣結構，核分裂象及異型性明顯。

根據國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO，2009）臨床分期，本組OEC病例Ⅰ期16例（80%），Ⅱ期3例（15%），Ⅲ期1例（5%）。病理學分級為GⅠ級12例（60%），GⅡ級7例（35%），GⅢ級1例（5%）；所有子宮內膜癌病灶均為Ⅰ期，其中G1級9例（90%），G2級1例（10%）。

圖1　女，53歲，右卵巢內膜樣腺癌Ⅰ級，子宮內膜腺癌I級。a）矢狀面T2WI抑脂序列圖像示右卵巢囊性為主腫塊伴多發大小不等絨毛毯樣壁結節，同時可見宮腔內腫瘤（箭）；b）橫軸面T2WI抑脂序列圖像示類圓形、邊界清晰的囊性為主型腫塊；c）矢狀面T1WI增強掃描示壁結節明顯強化（白箭），宮腔內腫瘤亦明顯強化（黑箭）；d）DWI圖像示壁結節呈高信號（箭）；e）ADC圖像示壁結節呈低信號。

討 論

1.發病機制及臨床、病理特征

傳統觀點認為上皮性卵巢癌起源于表面上皮，然而，最新研究認為多數實際上起源于輸卵管遠端上皮或子宮內膜［6，7］，后者與OEC或卵巢透明細胞癌的發生密切相關。OEC多發生于圍絕經期或絕經后女性，臨床表現和實驗室檢查常無明顯特異性，腫瘤標志物CA125常不同程度升高，當出現卵巢腫塊伴陰道不規則出血時，應考慮OEC的可能。本組患者平均年齡為55歲，80%（16/20）的患者CA125升高，出現不規則陰道出血者占30%（6/20），后者與同時發生的子宮內膜癌相關，與以往研究結果類似［4］。子宮內膜異位囊腫或卵巢交界性腺纖維瘤被認為是OEC的癌前病變，約15%～40%的患者合并子宮內膜異位癥，且后者使OEC患病風險增加一倍［8，9］。本組僅2例病理學證實腫瘤起源于子宮內膜異位囊腫，2例發現同時存在的子宮內膜異位病變，低于文獻報道的子宮內膜異位相關OEC的發生率，原因可能與國內病理取材的局限性有關。OEC多為臨床早期（Ⅰ期或Ⅱ期）和組織學低級別，對常規化療藥物很敏感，具有5年生存率高、復發率低的特點。本組95%的患者為臨床早期，60%的腫瘤為低級別，因此術前明確診斷對治療具有重要指導意義。

約1%～2%的婦科惡性腫瘤患者可同時發生兩個或兩個以上的原發癌，本組50%（10/20）的患者為DPC，且均為子宮內膜樣型，本組70%的OEC和子宮內膜癌分級、分期是相同的，MRI均可清晰顯示子宮內膜病灶，多數子宮內膜病變局限于子宮內膜或侵犯淺肌層，僅2例侵犯深肌層，與相關文獻報道相符［10］，筆者認為DPC可作為診斷OEC的一個重要特征。

2.MRI征象

OEC具有以下特征性MRI表現:①單側、類圓形較大腫塊，本組腫瘤體積多較大，平均直徑為（11.2± 5.1）cm，與國內王志峰等［11］的研究結果相仿，臨床上OEC多為早期，可能與腫瘤體積較大易于發現有關。②本組囊性為主伴壁結節型腫塊15個，占68%，壁結節大小不一，均＞1.0cm，形態多樣，多呈海藻狀、桑葚狀或絨毛毯狀突向囊內，與鏡下腫瘤腺體的結構相仿，且此型中組織學多為低級別，10個為G1級，5個為G2級。實性成分或壁結節以T1WI等信號和T2WI不均勻高信號為主，后者與病理上壁結節含纖維軸心、間質水腫及壞死組織相關［12］。本組出現囊性為主伴壁結節的比例（68%）顯著高于Kitajima等［4］的研究結果（33%），且與國內學者報道的OEC以實質腫塊為主也明顯不一致［11］，本組囊實性及實性腫塊分別占23%（5/22）和9%（2/22）。③本組病例中囊液T1WI呈均勻等信號（30%）或高信號（55%）的比例達85% （17/20），具有一定特征性，此信號特征常代表出血或蛋白含量增高，高于Kitajima等［4］報道的62%，也高

于卵巢透明細胞癌的50%［13］，交界性黏液性囊腺瘤的62%［14］，而后者的囊液信號常不均勻。本組囊液T2WI呈均勻高信號者占75%，其余25%呈混雜高信號，本組2例來源于子宮內膜異位囊腫惡變的OEC囊液未見典型的T2WI陰影效應，相關研究表明當子宮內膜異位囊腫惡變時，腫瘤細胞能產生稀釋稠厚血性液體的物質，使陰影效應消失［15］。④本組DWI圖像上多數病灶實性成分呈高信號（14/17，82%）、囊液呈低信號（10/16，63%），能夠清晰顯示部分小壁結節，但由于OEC囊液常為血性，在DWI上囊液可呈高信號，會掩蓋囊壁結節，本組出現2例；雖然增強掃描強化程度對卵巢腫瘤的鑒別診斷意義不大，但結合增強掃描及ADC圖像有助于壁結節的檢出及其與血凝塊或破碎組織的鑒別。

圖2　女，50歲，右卵巢內膜樣腺癌Ⅱ級，子宮內膜內膜樣腺癌Ⅰ級。a）橫軸面T1WI示囊液呈均勻等信號（箭）；b）橫軸面T2WI抑脂序列示囊壁上不均勻高信號壁結節，呈桑葚狀（箭）；c）橫軸面T1WI增強掃描示壁結節呈明顯不均勻強化（白箭），可見宮腔內輕度強化結節（黑箭）；d）病理圖示腺體排列紊亂，出現共壁，背靠背，細胞極性消失，腺體細胞核漿比增大，核染色質變粗（×400，HE）。圖3 女，53歲，左側卵巢子宮內膜樣腺癌。a）橫軸面T2WI示左側卵巢不規則形實質腫塊；b）橫軸面T1WI增強掃描示腫瘤呈中度強化；c）DWI圖示腫塊呈明顯高信號。

3.其它征象

出現大量腹水及腹膜種植灶是卵巢上皮性癌的一個重要特征，尤其多見于高級別漿液性囊腺癌，然而這一征象在OEC中較為少見，本組僅2例出現中等量腹水，9例出現少量腹水，1例雙側高級別OEC可見廣泛腹膜轉移，與文獻報道相符［16］；高級別漿液性囊腺癌常早期即發生轉移，可伴中至大量腹水。

4.鑒別診斷

OEC主要需要與卵巢高級別漿液性囊腺癌、低級別漿液性囊腺癌、卵巢透明細胞癌、卵巢轉移性腫瘤及卵巢交界性腫瘤相鑒別:①高級別漿液性囊腺癌易雙側發病，形態不規則，多為囊實性或實性為主腫塊，常發生廣泛腹膜種植轉移；②低級別漿液性囊腺癌較少見，多由交界性腫瘤發展而來，囊液多呈均勻水樣信號；③卵巢透明細胞癌影像學表現常與OEC類似，術前鑒別診斷較困難；④卵巢轉移性腫瘤臨床上多有原發腫瘤病史，大多數雙側發病，胃來源的轉移瘤常為實質性腫塊，T2WI實質區信號較低，腸道來源的轉移瘤多為囊性為主或囊實性腫塊，其囊液信號多不均勻；⑤卵巢交界性漿液囊腺瘤多以囊性為主伴壁結節，但其囊液多呈T1WI低信號、T2WI高信號，DWI上壁結節呈等信號，ADC值較高，有助于鑒別［17］；交界性黏液性囊腺瘤典型表現為多發囊性為主腫塊，囊壁及分隔增厚伴壁結節（≥5mm），囊液信號不均勻。

綜上所述，OEC常表現為體積較大、形態呈卵圓形的囊性為主腫塊，伴多發壁結節，囊液T1WI常呈均勻等或高信號，實性成分T2WI常呈高信號，易發生DPC；出現卵圓形病灶、囊性為主腫塊伴壁結節、囊液

T1WI呈均勻等或高信號等3個征象時，診斷OEC的準確率較高。

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?骨骼肌肉影像學?

MRI findings of ovarian endometroid adenocarcinoma

LI Hai-ming，QIANG Jin-wei，ZHAO Shu-hui，et al.Department of Radiology，Jinshan Hospital，Shanghai Medical College，Fudan University，Shanghai 201508，P.R.China

【Abstract】Objective:To investigate the MRI findings of ovarian endometrioid adenocarcinoma（OEC）and to improve the understanding of OEC.Methods:Twenty patients with OEC proven by surgery and pathology underwent MRI.MRI features of the tumors including location，morphology，size，characteristics of mass，mural nodule，signal intensity，enhancement，peritoneal implant，ascites，double primary carcinoma（DPC，which is primary OEC accompanied synchronously with endometrial carcinoma），endometrial polyps，endometriosis，and clinical staging were evaluated.Results:Of the 20patients，22masses were assessed，with unilateral ovarian masses in 18patients（90%）and bilateral masses in the remaining 2 （10%）.Ten（50%）patients had accompanied endometrial carcinoma（DPC）.The masses usually appeared as oval in shape in 13masses（59%）with the maximum diameter as（11.1±5.2）cm（ranging from 3.7cm to 22.5cm）.Fifteen（68%）masses were mainly cystic with mural nodules，5（23%）were mixed cystic-solid and 2（9%）were solid.The cystic component showed homogeneous iso-/hyperintensity（17patients 85%）on T1WI，homogeneous hyperintensity on T2WI（15patients，75%）and hypointensity on DWI（10/16，63%）.The solid components of tumors showed isointensity（100%）on T1WI，heterogenous hyperintensity on T2WI（19/22，86%）and hyperintensity on DWI（14/17，82%）.When the appearances of mass was oval shape，mainly cystic with mural nodules，and the signal intensity of cystic component with homogeneous iso-/ hyperintensity on T1WI，the accuracy for diagnosing OEC was 59%，68%and 85%，respectively.When the above-mentioned three features were considerd in combination，the accuracy for the diagnosis was 91%.Conclusion:On MRI，OEC had certain characteristic features，which are helpful for the diagnosis when combination with DWI was performed.

【Key words】Ovary；Endometrioid adenocarcinoma；Magnetic resonance imaging；Diffusion-weighted imaging

收稿日期:（2014-09-24 修回日期:2014-11-08）

基金項目：國家自然科學基金（81471628），上海市醫學重點建設專科（ZK2012A16），上海市科委醫學引導項目（124119a3300）

通訊作者：強金偉，E-mail:dr.jinweiqiang@163.com

作者簡介：李海明（1986-），男，江蘇南通人，碩士研究生，主要從事腹部影像診斷工作。

DOI:10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.05.018

【中圖分類號】R737.31；R445.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1000-0313（2015）05-0582-05