兇險性前置胎盤13例圍術期的處理體會

蔣 暉

兇險性前置胎盤13例圍術期的處理體會

蔣 暉

目的 探討兇險性前置胎盤圍術期的處理方法，減少兇險性前置胎盤并發癥的發生，確保母嬰安全。方法對13例兇險性前置胎盤手術患者臨床資料進行回顧性分析，對術中出血量，術中胎盤情況，新生兒胎齡，體重及阿氏評分進行分析總結。結果13例兇險性前置胎盤患者中有7例術中見胎盤植入，并且術中出血量均≥1 000 mL。4例患者因產前大出血急診手術，孕周均≤35周，新生兒娩出阿氏評分≤7分。共有7例娩出的新生兒體重均不足2 500 g。結論早期明確診斷，準確了解胎盤是否植入，術前充分估計手術難度，做好防止和搶救出血的一切準備工作，可以明顯降低孕產婦病死率，改善圍生兒的結局。

剖宮產； 兇險性前置胎盤；胎盤植入

兇險性前置胎盤是1993年首先由Chattopad padbyyay提出,經過幾十年的臨床研究，2013年我國在婦產科學教材第8版上明確提出了兇險性前置胎盤的定義：指孕婦前次有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤[1]。文獻報道，兇險性前置胎盤發生胎盤植入的危險為50%左右，由此產生一系列并發癥：妊娠晚期出血，產后出血，出血性休克，DIC，早產等，嚴重威脅了孕產婦及新生兒的健康和安全，如果處理不當，還可導致孕產婦及新生兒的死亡[2]。本文對我院2012年2月至2014年10月收治的13例兇險性前置胎盤病例資料進行分析總結，探討兇險性前置胎盤圍術期的處理方法，減少并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2012年2月至2014年10月共收治710例瘢痕子宮的孕婦，其中有19例為兇險性前置胎盤，發生率約為2.6%。6例孕婦行期待治療后出院未隨訪，13例孕婦均在我院行剖宮產，母嬰安全出院。

1.2 方法 對13例危險性前置胎盤手術患者進行術中出血量，術中胎盤情況，新生兒胎齡，體重及阿氏評分進行分析。

2 結果

13例兇險性前置胎盤患者中有7例術中見胎盤植入，且術中出血量均≥1 000 mL。4例患者因產前大出血急診手術，孕周均≤35周。新生兒娩出阿氏評分≤7分。共有7例娩出的新生兒體重均不足2 500 g。詳見表1。

表1 13例兇險性前置胎盤術中情況

3 討論

有文獻[3]報道，剖宮產后前置胎盤的發生率為2.54%，1次剖宮產是無剖宮產的5.3倍，與我院的發生率相似。兇險性前置胎盤中50%左右會發生胎盤植入，并且胎盤植入是導致剖宮產術中出血的主要原因[3]。本組7例胎盤植入孕婦術中出血量均超過1 000 mL，最多的達2 500 mL。因此早期明確診斷，準確了解胎盤是否植入，術前充分估計手術難度，做好防止和搶救出血的準備工作，可明顯降低孕產婦的病死率，改善圍生兒的結局。

3.1 病因 剖宮產手術后子宮瘢痕處組織結構發生了改變，子宮內膜和肌層形成通道,同時妊娠囊著床處的底蛻膜發育不全甚至缺如,使胎盤絨毛直接植入進子宮肌層導致胎盤植入。Donald等[4]發現滋養細胞更容易向剖宮產瘢痕部位粘附并侵襲。隨著孕周增加，胎盤不斷增大，為獲得充分的血供，胎盤內的血管增粗并侵入子宮周圍組織甚至深達盆腔，所以手術中出血非常兇猛。

3.2 診斷 有剖宮產史，此次妊娠影像學檢查胎盤位于子宮下段并且附著在原瘢痕處的孕婦就可以診斷兇險性前置胎，還要進一步明確胎盤是否植入。術前首選彩超，其聲像圖表現：胎盤實質內可見廣泛的血流信號，膀胱與子宮漿膜交界面探及過多的血管，胎盤后的間隙消失，胎盤基底層可見靜脈叢。但基層醫院由于缺乏超聲診斷經驗，漏診率較高[5]。MRI可作為超聲檢查的輔助手段，由于MRI對軟組織的分辨率高并且可以多平面成像，所以能清楚地看到胎盤的具體情況。陳娟等[6]報道MRI對胎盤植入的診斷敏感性88%，特異性100%。由于MRI設備昂貴，基層醫院不能普及，且操作時間長，對于急癥、大出血患者應用有限。

3.3 終止妊娠的時機 期待治療至36～37周，各項指標均說明胎兒已成熟者，可適時終止妊娠[7]，部分觀點認為，34周后胎肺發育成熟，可考慮終止妊娠[8]。但本組資料顯示35周以后娩出的胎兒阿氏評分均>7分。但是如果出現大出血并且危及孕婦的生命，或者胎兒出現宮內窘迫時應立即終止妊娠，同時應充分做好新生兒的復蘇搶救。本組有4例產前大出血孕婦的孕周<35周，娩出體重<2 000 g，新生兒娩出后我們立即與麻醉科和新生兒科共同進行新生兒的復蘇，均搶救成功。

3.4 終止妊娠的方式 兇險性前置胎盤孕婦既是瘢痕子宮，又是前置胎盤，并且胎盤植入的發生率非常高，所以擇期剖宮產對孕產婦和圍生兒是最好的選擇[9]。本組13例孕婦均是剖宮產終止妊娠。

3.5 圍術期的處理 術前要充分告知孕婦及家屬手術的風險及可能采取的措施。孕婦及家屬的配合，充足的血液制品，良好的靜脈通道，都是術中大出血搶救成功的重要保障。

術中盡量推開膀胱反折腹膜，避免縫合止血或者需切除子宮時膀胱損傷，切開子宮時盡量避開胎盤，如果實在無法避開，就從胎盤最薄處切入，然后迅速推開胎盤組織。當胎盤部分植入時可以鍥形切除植入部分的子宮肌層，然后予以縫合。如果胎盤完全植入，不要盲目去剝離，出血不多時可以留置在宮腔，術后進行介入治療，使胎盤組織壞死，3～6個月可以自行脫落排出。出血多并且無法控制或出現凝血功能障礙時應果斷切除子宮。

術中出血的原因有胎盤因素，子宮收縮乏力和切口裂傷[10]。止血原則為先簡單后復雜，先無創后有創，盡可能保留生育功能，如果保守治療無效，果斷切除子宮，搶救生命。對于子宮收縮乏力，尤其子宮下段收縮極差時的處理主要是藥物治療，本組剖宮產時胎兒娩出后立即予以催產素促進子宮收縮，24 h總量不超過80 U，但因持續時間短，同時加用前列腺素制劑米索前列醇片或卡孕栓，本組8例都成功止血。對于胎盤剝離面活動性出血，主要是壓迫性止血和血管的阻斷治療。英國46個研究所分析幾種保守性止血方法的成功率：水囊或紗布宮腔填塞(80.0%)，“8”字或B-lynch縫合止血(91.7%)，髂內動脈結扎或子宮血管阻斷(84.6%)，子宮動脈栓塞(90.7%)。本組4例在催產素促進子宮收縮后胎盤剝離面滲血仍明顯的情況下立即行可吸收線“8”字縫合滲血面，止血成功，還有1例“8”字縫合后再行B-lynch縫合，止血效果很好。

3.6 預防 兇險性前置胎盤防重于治，只有不斷提高產科質量，嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，提高剖宮產術中子宮切口縫合的技巧，改善切口的愈合，就可以減少兇險性前置胎盤的發生。

[1] 謝幸，茍文麗. 婦產科學[M].8版. 北京：人民衛生出版社，2013：127.

[2] Silver RM, London MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries[J]. Obstet Gynecol, 2006,107(6)：1226-32.

[3] 陳英. 兇險性前置胎盤29例[J]. 實用醫學雜志，2012, 28(4)：684.

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[5] 秦勝亞.胎盤異常的超聲診斷[J]. 安徽醫學，2013,34(6)：801-803.

[6] 陳娟，胡曉華，吳晶濤. MRI在胎盤成熟度分級及胎盤病變的應用價值[J]. 臨床放射學雜志，2012,31(3)：394.

[7] Oyelese Y, Smulian JL. Placcnta praevia , placcnta accreta, and vasa praevia[J]. Obstet Gynecol,2006,107(4):927-41.

[8] Rao KP, Belogolovkin V, Yankowitz J, et al. Abnormal placentation: evidence-based diagnosis and management of placenta previa , placenta accreta , and vasa previa[J]. Obstet Gynecol Surv, 2012,67(8): 503-519.

[9] 魏巍，王芬，夏夷，等.兇險性前置胎盤8例診治體會[J]. 安徽醫學，2014,35(8)：1077-1079.

[10] 李琴贊，司倩，劉敬. 瘢痕子宮再次剖宮產術后出血因素臨床分析[J]. 河北醫藥，2014,36(9)：1338-1339.

(2014-07-18 收稿 2014-12-20 修回)

245000 安徽省黃山市人民醫院婦產科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.024