兒童足跟部開放性損傷伴踝關節脫位的治療

王 磊 王平均 喬少林 范克軒 陳翰林 孟 勐 黃 東 陸 歡

兒童足跟部開放性損傷伴踝關節脫位的治療

王 磊 王平均 喬少林 范克軒 陳翰林 孟 勐 黃 東 陸 歡

目的 探討兒童足跟部開放性損傷伴踝關節脫位的治療方法和效果。 方法 10例足跟部開放性損傷伴踝關節脫位患兒急診清創，踝關節復位后克氏針固定，行負壓封閉引流(VSD)覆蓋創面；2周后手術重建跟腱、腓腸神經營養血管皮瓣或隱神經營養血管皮瓣逆行轉移覆蓋軟組織缺損創面。結果10例患者皮瓣愈合良好，按期拆線。皮瓣修復術后6周拔除固定踝關節的克氏針開始功能鍛煉。所有患兒均獲隨訪，時間6～16個月。踝關節功能按Baird-Jackson評分標準進行功能評價：優7例，良2例，可1例，差0例，優良率90.0%。所有皮瓣血運良好，色澤接近正常。 結論 足跟部開放性損傷伴踝關節脫位患兒急診清創關節復位，2周后手術重建跟腱及皮瓣轉移修復缺損的軟組織，可以取得滿意的效果。

兒童；足跟損傷；脫位，踝關節

2012年4月至2014年3月，我科治療足跟部開放性損傷伴踝關節脫位患兒10例，采用急診清創，踝關節復位后克氏針固定，行負壓封閉引流(VSD)覆蓋創面；2周后手術重建跟腱、腓腸神經營養血管皮瓣或隱神經營養血管皮瓣逆行轉移覆蓋軟組織缺損創面，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患兒均為足跟部軟組織開放性損傷并伴有踝關節脫位，其中男性7例，女性3例，年齡3～10歲。左足6例，右足4例，傷后來院時間50～360 min。損傷原因均為自行車或摩托車車輪絞軋傷。

1.2 治療方法

1.2.1 急診清創手術 入院后均急診手術，在氯胺酮靜脈麻醉或腰麻下足跟部清創，術中反復清洗污染創面及脫位的踝關節腔，清除壞死失活的皮膚、皮下組織、踝關節后方的腱性組織及關節囊，注意保護脛后血管神經及關節軟骨面，清創后復位踝關節，克氏針自足底鉆入脛骨遠端固定；斷裂的跟腱清創后斷端曠置，VSD覆蓋創面。術后持續負壓吸引1周，拆除VSD，取創面滲出物細菌培養，確定無菌生長，2周后準備再次手術修復。

1.2.2 2周后修復手術 主要是跟腱重建和創面修復，仍采用氯胺酮靜脈麻醉或腰麻，麻醉成功后多普勒血管探測儀確定內外踝上方各穿動脈的淺出點位置并標記。消毒鋪巾后再次清創，清除跟腱斷端肉芽組織，探查踝關節面對合良好，關節周圍軟組織無死腔。跟腱缺損長度3.0～5.5 cm，3例跟腱止點撕脫患者采用腓腸肌肌腱瓣翻轉延長后帶線錨釘縫合固定重建止點，7例腱性部份斷裂缺損者采用腓腸肌肌腱瓣翻轉延長后與跟骨止點殘端“Bunnel”縫合法吻合。

重建跟腱后足跟部軟組織缺損面積2.5 cm×4.0 cm～5.0 cm×8.0 cm，采用島狀皮瓣轉移修復，所有皮瓣均為遠端蒂逆行轉移。① 腓腸神經營養血管皮瓣修復4例，以腘窩中點與外踝內側緣連線作為皮瓣軸線，以外踝上標記的穿動脈淺出點為旋轉點，設計確定皮瓣大小。切開皮瓣蒂部皮膚找到小隱靜脈和腓腸神經包含在蒂內，保留筋膜蒂寬度約2.0～3.0 cm。再切開皮瓣的近端及兩側皮膚、皮下組織及深筋膜，于近端切斷并結扎小隱靜脈、腓腸神經及其伴行的腓腸淺動脈，自深筋膜下間隙向遠端逐步分離至旋轉點。切開蒂部遠端至受區皮膚形成明道，將皮瓣旋轉至足跟部受區縫合。② 隱神經營養血管皮瓣修復6例，以股骨內上髁與內踝前緣連線為皮瓣軸線，以內踝上方標記的穿動脈淺出點作為皮瓣旋轉點設計皮瓣。在皮瓣近端顯露大隱靜脈及隱神經切斷結扎，將皮瓣內斷端與筋膜組織縫合。再切開皮瓣周緣至深筋膜下掀起皮瓣向遠端游離至旋轉點，將隱神經及大隱靜脈包含在皮瓣內，保留2.0～4.0 cm寬的筋膜蒂，于皮瓣旋轉點至創面切開皮膚作明道，將皮瓣旋轉至足跟部創面縫合固定。皮瓣供區根據面積大小盡量直接縫合，不能直接縫合者于同側大腿取中厚皮片供區植皮并加壓包扎。

1.2.3 術后處理 皮瓣下留置皮片引流24～48 h后拔除，術后不需石膏托固定，皮瓣及蒂部懸空防止受壓，常規“三抗”治療，傷口定期換藥，術后12～14 d拆線。

2 結果

全部10例患者皮瓣愈合良好，未出現張力性水皰及皮瓣壞死，傷口按期拆線。6周后拔除固定踝關節的克氏針，穿大碼鞋子逐步開始負重行走功能鍛煉，防止鞋幫對皮瓣的壓磨損傷。所有病例均獲隨訪，時間6～16個月，未再出現踝關節脫位，踝關節功能按Baird-Jackson評分標準進行功能評價：優7例，良2例，可1例，差0例，優良率90.0%。所有皮瓣血運良好，色澤接近正常。典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 兒童足跟部損傷的特點 兒童足跟部外傷多見車輪絞軋傷，由于近年來電動自行車或摩托車的普及，車速的增快，車輪輻條的反復碾挫，局部傷情復雜，合并多種組織的復合型損傷越來越多見，常見創傷外科處理十分棘手[1]。車輪輻條在兒童足跟部反復絞軋，皮膚、皮下組織、跟腱依次損傷，暴力繼續致踝關節后方關節囊及韌帶損傷，直至出現踝關節脫位。兒童骨質的特點決定了踝關節損傷以脫位為主，關節面及周圍骨質可存在不同程度的損傷，本組病例未見移位的跟骨或內外踝骨折。因患兒年齡小，足跟部軟組織少，傷口污染嚴重，處理不當容易發生局部感染、組織壞死，影響以后的生長發育。

3.2 2周后修復重建手術的優點 合并踝關節脫位的損傷，足跟部皮膚、皮下組織多已破碎失活，創面污染嚴重，清創后軟組織往往缺損較多，急診術中直接吻合跟腱、拉攏縫合皮膚及皮下組織均困難。如急診手術中清創不徹底，傷口內線結會成為創面感染反復不愈的根源。本組病例急診清創后缺損的后方關節囊、斷裂的跟腱均曠置，VSD覆蓋創面，持續負壓吸引。VSD去除后取創面滲出物細菌培養，根據培養結果針對性使用抗菌藥物，反復培養至創面滲出無菌生長，2周后行修復重建手術，最大限度防止因感染導致手術失敗。

3.3 踝關節的復位和穩定性重建 在急診手術中，徹底清創后對外露的踝關節進行全面的探查，非負重區的關節軟骨缺損無需特別處理，浮動的關節軟骨應予去除，防止脫落后游離于關節腔內。清創后踝關節后方的關節囊及韌帶缺損，直視下復位踝關節，用1.5 mm克氏針自足底鉆入至脛骨遠端髓腔固定，使踝關節的骨性結構得到即刻穩定。恢復關節面的正常對合后，關節早期的穩定主要依靠克氏針維持，在2周后再次手術時缺損的關節后方軟組織已有大量肉芽組織生長覆蓋。重建的跟腱及轉移的皮瓣愈合后均為踝關節提供后方穩定作用，所以術后6周即可拔除固定踝關節的克氏針，時間過久會造成關節周圍組織的僵硬，關節功能恢復困難。

3.4 術中及術后注意事項 ① 跟腱的損傷急診清創時以清理斷端為主，盡量減少對腱周軟組織的剝離，保護腱周血運。2周后修復采用腓腸肌肌腱瓣翻轉延長重建，避免采用肌腱移植等方法給患兒造成醫源性損傷。足跟部軟組織缺損創面經VSD覆蓋后均有不同程度的肉芽生長，但重建的跟腱無肉芽覆蓋，局部植皮無法保證成活，且植皮術后易形成瘢痕粘連及攣縮[2]，影響踝關節功能的恢復，所以創面的修復應優先選擇較為成熟的帶蒂皮瓣[3]。兒童的跟腱愈合經過改造塑形，循序漸進的應力刺激能使愈合組織中的彈性纖維趨向一個共同的方向[4]。② 設計切取的皮瓣應大于創面0.5～1 cm，皮瓣旋轉時盡量選擇明道，避免蒂部受壓影響血供導致皮瓣壞死。足跟部皮下脂肪組織少，創面周圍皮膚傷后硬化凹陷；而兒童皮下脂肪層較厚，切取的皮瓣臃腫，皮瓣切取后可適當剪除皮瓣邊緣脂肪修薄皮瓣，以減少與傷口周圍硬化組織的高度差，避免傷口延遲愈合。③術后正確的功能鍛煉對踝關節功能非常重要，因踝關節開放損傷程度較重，術后關節后方軟組織會存在不同程度的攣縮，所以跟腱修復及皮瓣轉移術后6周拔除固定踝關節的克氏針后即開始在家長配合下進行主動的非負重功能鍛煉，關節功能均能得到較好的恢復。從隨訪情況看本組患兒踝關節主動伸屈活動、行走及提踵恢復理想，隨年齡增長踝關節功能變化還需繼續隨訪。

[1] 張桂紅，張興奎，唐陽平，等．車輪絞傷足跟部的顯微外科修復[J]．安徽醫學，2010，31(12)：1471-1472.

[2] 李海峰，顧三軍，壽奎水，等．兒童開放性跟腱斷裂伴皮膚缺損的治療體會[J]．中國骨與關節損傷雜志，2011，26(7)：655-655.

[3] 封挺，陳俊澤，王維，等．皮瓣修復足踝部軟組織缺損的療效觀察[J]．中華全科醫學，2013，11(8)：1242-1243.

[4] 李運遠，汪淼，胡承玉，等．帶腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟部皮膚軟組織缺損[J]．臨床骨科雜志，2012，15(3)：305-306.

(2014-07-31 收稿 2014-12-06 修回)

Treatment of children′s heel open injuries with ankle joint dislocation

WangLei,WangPingjun,QiaoShaolin,etal

DepartmentofOrthopaedics,the123rdHospitalofPLA,Bengbu233015,China

Objective To explore the treatment choice and effect of children′s heel open injuries with ankle joint dislocation.Methods10 cases of children's heel open injuries with ankle joint dislocation were studied. First, each patient underwent exhaustive debridement to the open injuries, with Kirschner wire fixation after the ankle joint dislocation being restored, and then the wounds were covered with dressings and VSD (vacuum sealing drainage) was used continuously. Two weeks later, the injured achilles tendons were reconstructed, and plerosis of the soft tissue defects were operated by reversed transferring of sural neurovascular fasciocutaneous flap or saphenous nerve nutritional vessels flap.ResultsThe wounds healed well in all cases and the stitches were taken out on schedule. Six weeks after the skin flap repairing operation, Kirschner wires were removed and the children started rehabilitation training of ankle joint function. After the follow-up period of 6～16 months, the function of ankle joint was evaluated by Baird-Jackson grading standard: excellent in 7 cases, good in 2 cases, normal in 1 case, bad in 0 cases, with 90.0% excellent rate. The blood supply of all skin flaps was sufficient and the skin color was approximate normal.ConclusionExhaustive debridement and fixed ankle joint restoration, together with later achilles tendon reconstruction and skin flap repairing operation, is a effective and reasonable treatment choice to children's heel open injuries with ankle joint dislocation.

Children; Heel injury; Dislocation, Ankle joint

蚌埠市醫療衛生類科技指導項目(項目編號：20140339)

233015 安徽蚌埠 解放軍第123醫院骨科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.006