強化血糖控制對兒童重癥急性胰腺炎合并應激性高血糖患者血糖波動及預后影響

季艷妮 楊蓮芳 季堅衛(wèi) 王春燕 朱璐卡

·短篇論著·

強化血糖控制對兒童重癥急性胰腺炎合并應激性高血糖患者血糖波動及預后影響

季艷妮 楊蓮芳 季堅衛(wèi) 王春燕 朱璐卡

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見急腹癥，在兒童中相對少見，但近年來國內(nèi)外研究報道顯示兒童SAP的發(fā)病率呈不斷上升趨勢[1]。研究顯示，50%的危重癥AP患者可伴有短暫性血糖升高，且波動性較大，不易控制。持續(xù)的高血糖會造成機體高炎癥狀態(tài)與能量代謝障礙，破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，嚴重影響SAP的預后[2]。目前對高血糖的控制，尤其是兒童應激性高血糖仍存在一定爭議，焦點為胰島素應用時機及低血糖事件[3-4]。本研究采用前瞻性隨機對照的方法對義烏市中心醫(yī)院兒科收治的SAP患兒進行短期強化血糖控制治療，探討其對患兒血糖波動及預后的影響。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2012年1月至2015年6月義烏市中心醫(yī)院兒科收治的SAP患兒共62例。入組標準：(1)診斷符合中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組制定的中國急性胰腺炎診治指南的標準[5]；(2)年齡≤14歲，初始血糖≥15 mmol/L；(3)排除糖尿病史及其他系統(tǒng)或器官功能不全者。62例患兒中男性39例，女性23例；年齡8～14歲，平均(10±3)歲；體重24～48 kg，平均(35.7±7.4)kg；初始血糖15.12～18.42 mmol/L，平均(15.64±1.34)mmol/L。病因：外傷性31例，飲食性15例，膽源性10例，其他6例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會討論通過，患兒家屬均簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表將SAP患兒分為治療組與對照組，各31例。

2．治療方法：所有患兒在發(fā)病早期均及時給予常規(guī)對癥治療，包括禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶分泌、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)支持等。參照Van den Berghe推薦的胰島素強化治療方案[6]對患兒胰島素用量進行調(diào)整。胰島素(諾和靈R)50 U溶于50 ml 0.9%生理鹽水中微量泵持續(xù)泵入，用量為0. 2 U·kg-1·h-1，當血糖<11.1 mmol/L時用量為0.1U·kg-1·h-1。治療組血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，對照組血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。治療期間，嚴密監(jiān)測患兒血糖變化并調(diào)整胰島素用量。

3．觀察指標：(1)炎性指標：治療前及治療后12、24、48 h患兒的血IL-6、IL-10、TNF-α水平。(2)血糖指標：采用Guardian RT CGMS(Mini Med Inc產(chǎn)品)測定入院第1、3、7 d空腹血糖(FBG)，并取各血糖水平的標準差作為血糖變異性(GV)指標。(3)記錄患兒血糖達標時間、低血糖事件發(fā)生率及28 d病死率。

二、結果

1．一般情況：兩組患兒的性別、年齡、體重、初始血糖水平、病因等指標具有可比性(表1)。

2．血IL-6、IL-10、TNF-α水平：治療后12、24、48 h兩組IL-6、IL-10、TNF-α水平均較治療前顯著降低，治療后24、48 h治療組亦顯著低于同時間點對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05，表2)，但治療前、治療后12 h 兩組的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患兒基本資料比較

3．血糖水平變化及預后指標：治療組血糖達標時間及入院第3、7天 FBG、GV均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；兩組入院第1天FBG、低血糖發(fā)生率、28 d病死率的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05，表3)。

表2 兩組患兒血IL-6、IL-10、TNF-α水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組同時點比較，bP<0.05

表3 兩組患兒血糖水平及預后指標比較

以28 d病死率為因變量，將血糖達標時間、入院時初始FBG、APACHEⅡ評分、Ranson評分、GV、低血糖發(fā)生率作為自變量納入Logistic回歸模型，在控制其他影響因素后GV是SAP合并應激性高血糖患兒病死的獨立危險因素(OR=3.147，P<0.05)。

討論 兒童SAP的病因較多，發(fā)病機制尚未完全闡明，目前研究認為主要包括特發(fā)性、腹部外傷、胰膽管畸形、感染等多種因素[6]。兒童SAP與成人SAP的臨床表現(xiàn)差異較大，以腹痛為首發(fā)癥狀，缺乏特異性，加上患兒主訴能力差，常被誤診或漏診，從而導致病情進展，影響患兒的預后。危重癥患兒由于機體處于應激狀態(tài)，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等分解代謝激素異常分泌，造成葡萄糖利用障礙和胰島素抵抗，產(chǎn)生應激性高血糖。過去認為暫時性血糖升高是機體的一種保護性反應，臨床上通常不主張將血糖控制得過于嚴格，但持續(xù)的高血糖可引起一系列的不良后果，并增加患兒的病死率[7]。

對兒童應激性高血糖必須尋求一種安全、有效的血糖調(diào)控方案，不僅能有效控制血糖，而且不出現(xiàn)明顯的低血糖癥。Van den Berghe等[8]的研究推翻了傳統(tǒng)的高血糖對危重癥患者的保護反應，提出對應激性高血糖患者進行強化胰島素治療，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L可使病死率由20.6%降至13.6%，同時降低相關并發(fā)癥。Vlasselaers等[9]對入住ICU的700名危重癥患兒的前瞻性隨機對照研究中首次系統(tǒng)地闡明強化胰島素治療在兒科的應用，建議在血糖>15 mmol/L時開始采用小劑量胰島素治療。目前我國對于重癥患兒伴發(fā)應激性高血糖應用胰島素的血糖值尚未統(tǒng)一，控制的目標血糖值也無定論[10]。

本研究對初始血糖>15 mmol/L的SAP患兒采用強化胰島素治療，結果顯示兩組患兒治療后IL-6、IL-10、TNF-α均顯著降低，且治療組治療后24、48 h的水平顯著低于對照組，說明強化胰島素治療可有效抑制炎性因子的產(chǎn)生，從而避免高血糖引起的致炎作用和氧化應激損傷。此外，治療組血糖達標時間明顯縮短，入院第3、7天空腹血糖均顯著降低，且不增加低血糖的發(fā)生率。表明將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L水平可明顯改善SAP合并應激性高血糖患兒的預后，考慮與胰島素抵抗改善、炎性介質(zhì)釋放減少、胰島素的抗炎作用增強有關。但需根據(jù)血糖值及時調(diào)節(jié)胰島素用量，防止血糖降得過快、過多，誘發(fā)或加重腦水腫的發(fā)生。

目前研究認為，GV是血糖波動的一個重要指標，其對患兒預后的影響較大，但尚缺乏控制血糖波動的有效方法[11]。本研究結果顯示，治療組患者的GV顯著低于對照組，且是SAP合并應激性高血糖患兒病死的獨立危險因素，說明強化血糖控制可降低患兒的血糖波動，且GV對患兒的預后具有一定預測價值。有研究認為[12]，GV在下四分位數(shù)間距時的病死率為12.1%，在P50時為19.9%，在上四分位數(shù)間距時為27.7%，在P100時為37.8%，呈依次升高趨勢。

綜上所述，對于SAP合并應激性高血糖患兒，短期強化血糖控制可有效抑制炎性反應，降低血糖波動，改善預后。但用藥期間需加強血糖監(jiān)測，調(diào)整胰島素用量，避免低血糖事件的發(fā)生。由于本研究樣本量較小，治療時間較短，其遠期效果有待積累樣本進一步探討。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.06.010

322000 浙江義烏，浙江省義烏市中心醫(yī)院兒科

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2015-10-13)