七氟醚低流量麻醉對腹腔鏡腎臟手術患者的體溫影響

胡啟雅，郭亞秋，丁超，王姿，郭靖璇，齊峰

(山東大學齊魯醫院，山東濟南，250012)

研究發現，約40%的手術患者會發生低體溫，而腹腔鏡手術患者發生此現象的概率可達60%，長手術時間、老年人及小兒更容易發生［1-3］。低體溫可導致蘇醒延遲、躁動、心肌缺血、凝血功能障礙等，不利于患者的恢復。全麻期間，手術方式、麻醉方法及藥物、輸血、輸液等因素多被認為是導致低體溫發生的重要原因［4-6］，非麻醉情況下，軀體及四肢對溫度的調節占75%～80%，而呼吸道散熱僅占10%～20%［1］，尚缺乏呼吸管理對體溫調節影響等相關數據。有研究采用人工鼻等保溫保濕措施預防術中低體溫的發生，結果提示，此保溫措施作用有限。也有研究認為，CO2是引起腹腔鏡手術患者核心溫度降低的原因之一。目前，多數麻醉醫生根據早期麻醉機揮發罐特點多采納高流量實施全身麻醉，新鮮氣體流量(fresh gas flow，FGF)大于2 L/min。高流量麻醉不僅浪費大量的麻醉劑，還造成嚴重的手術室污染，同時術后發生低體溫寒顫的比例較高。低流量麻醉(FGF小于1 L/min)因具有可減少吸入麻醉劑用量、減少環境污染的優點，同時還具有一定的保溫作用，從而受到推崇。七氟醚復合低流量麻醉是否對腹腔鏡手術患者體溫有保護作用未見報道。本研究擬觀察七氟醚低流量麻醉對腹腔鏡腎臟手術患者低體溫的預防作用，為臨床合理的體溫管理、降低麻醉期間并發癥提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究經山東大學齊魯醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選取2013年1月至2013年12月40例行腹腔鏡腎臟手術的患者，ASAⅠ～Ⅱ級，18～65歲。按隨機數字法分為FGF為1.0 L/min(L組)與FGF為2.0 L/min(H組)兩組，每組20例。剔除肥胖、發熱、甲狀腺功能亢進或低下、估計術中需要大量輸血及服用可能影響體溫調節的藥物者。

1.2 手術方法術前禁食8 h，清潔灌腸，肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。行常規麻醉誘導:靜注咪唑安定0.1 mg/kg、異丙酚1 mg/kg、芬太尼5μg/kg、阿曲庫銨0.8 mg/kg，肌松完善后置入LMA喉罩，連接Drager Fabius麻醉機。高流量誘導期予以:氧流量5 L/min，七氟醚濃度為6Vol%，5 min。隨后將患者隨機分為L組與H組。麻醉維持:吸入七氟烷維持2%～3.5%，酌情追加芬太尼、阿曲庫銨。監測呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，ETCO2)、呼氣末七氟醚濃度(end-tidal sevoflurane concentration，ETSC)。保持FGF流量恒定，調節呼吸頻率、潮氣量使ETCO2維持在30～35 mmHg。調節潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸速率12～16次/min。將體溫探頭置入鼻咽部、前胸壁，以檢測鼻咽溫(nasopharyngeal temperature，Tc)、前胸皮膚溫度(chest skin temperature，Ts);常規術野敷料鋪單，氣腹壓力控制在10～12 mmHg;輸注液體為不加溫的復方氯化鈉注射液，速度為6 ml/kg·h-1;手術室內溫度保持在23℃，濕度保持在40%～60%。

1.3 觀察指標常規血壓(blood pressure，BP)、心電圖(electrocardiograph，ECG)、SpO2、ETCO2、ETSC檢測采用惠普監護儀。麻醉誘導后用DASH4000監護儀記錄Tc、Ts，連續監測180 min，每15 min一次。術中輸液量，術后寒戰、躁動發生率，每小時尿量及切口滲血發生率。

1.4 統計學處理應用SPSS 17.0軟件包行統計分析。計量資料以均數±標準差(ˉ±s)表示，組間及組內比較采用t檢驗。等級資料采用χ2檢驗。檢驗水平P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況兩組患者的性別、年齡、體重、手術時間、出血量、尿量、輸液量等方面差異均無統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s，n=20)

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s，n=20)

組別性別(n)男女年齡(歲)體重(m/kg)手術時間(t/min)尿量(V/m l)輸液量(V/ml)出血量(V/m l)13 7 52±11 64±10 182±28 570±67 2 100±24 320±33 H組13 7 50±10 60±11 178±31 560±55 2 200±27 312±35 t/χ2值4.48 7.73 8.20 8.93 11.21 13.45 9.12 P值L組＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 體溫

2.2.1 核心溫度(Tc)與誘導后即刻相比，兩組患者誘導后45 min起Tc變化差異有統計學意義(P＜0.05)。誘導后60 min起，L組體溫高于H組(P＜0.05)。L組Tc下降緩和，均在36℃以上;H組75 min后鼻咽溫明顯低于36℃(P＜0.05)，見圖1。

2.2.2 體表溫度(Ts)與誘導后即刻相比，兩組患者誘導后45 min起各時間點Ts變化差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組間相比，誘導后60 min起H組Ts低于L組，見圖2。

2.3 術后寒戰煩躁及切口滲血情況L組術后寒戰煩躁2例，H組術后寒戰煩躁7例，H組術后寒戰煩躁率(35%vs.10%)高于L組(χ2=6.58，P＜0.05)。L組術后切口滲血1例，H組術后切口滲血4例，H組術后切口滲血率(20%vs.5%)高于L組(χ2=5.43，P＜0.05)。

圖1 兩組患者各時點核心溫度的變化(#P＜0.05 vs.H組;*P＜0.05 vs.麻醉誘導后即刻)

圖2 兩組患者各時點體表溫度的變化(#P＜0.05 vs.H組;*P＜0.05 vs.麻醉誘導后即刻)

3 討論

麻醉手術期間的體溫降低，尤其核心溫度降低是臨床上普遍存在的問題，已經受到越來越多的重視。核心溫度，如鼻咽溫度等降至34℃～36℃視為輕度低溫，其發生率在腹腔鏡手術中較高［7］。術中低體溫可引起凝血機制障礙、切口愈合時間延長、抗感染能力下降、藥物代謝速度降低等并發癥，嚴重者可對生命構成威脅［8］。研究證實，異氟醚麻醉、芬太尼+N2O麻醉、氟烷麻醉均能抑制患者的體溫調節中樞［9-10］。也有研究發現，術中開始氣腹45 min后核心體溫會明顯下降［11］。本研究發現，體表溫度下降幅度大于核心溫度變化，可能由于低流量氣道保溫保濕作用，核心溫度基本保持在36℃以上。外周溫度的變化對核心溫度影響不大。

七氟醚低流量麻醉對體溫的保護機制尚不明確，可能由于低流量吸入麻醉時新鮮氣流從揮發罐帶走的蒸氣較少。本研究中，在麻醉誘導后45 min內患者Tc、Ts的下降幅度無差別，可能是在手術的起始階段機體內部熱量從核心到周邊重新分布來維持體溫。麻醉誘導后60 min開始兩組患者Tc、Ts下降差異有統計學意義，可能是由于熱損耗超過代謝產熱。而低流量麻醉時可保持呼吸道的濕度與溫度。目前，大多數的麻醉醫師根據早期麻醉機揮發罐的特點多采用FGF大于2 L/min的高流量吸入麻醉。此方法不僅浪費大量的吸入麻醉藥，還可造成手術室污染。

全身麻醉下2 L/min的氧流量較1 L/min時Tc變化差異有統計學意義。2 L/min時體溫下降迅速;1 L/min時溫度下降較慢，整個手術過程的溫度最低值也較氧流量2 L/min時高。這可能是由于隨著FGF減少，重復吸入的氣體容量增加，可保持呼吸道的濕度與溫度，與此同時，系統排出的氣體容量減少，減少了熱量的喪失，因此兩組在下降速度與幅度方面均存在差異。本研究發現，核心溫度、體表溫度下降趨勢大致相同，提示為方便操作，腹腔鏡手術時可通過檢測體表溫度對體溫的變化進行估計。

低流量麻醉時存在吸入麻醉藥過量或不足的危險，連續監測麻醉藥濃度可盡早發現在氣體流量變化時的意外錯誤濃度，避免麻醉過深或術中知曉［12］，腹內壓的變化可引起血液動力學變化，輕微變化的腹內壓閾值為12 mmHg［13］，指導本研究中腹內壓的設定。

研究發現，2 L/min的氧流量較1 L/min術后低體溫寒戰的發生率高，可能是機體為調節產熱與散熱之間的動態平衡使產熱增加，表現為肌緊張增加，從而出現寒戰。引起術后寒顫、躁動及滲血的原因是復雜、多方面的。腹腔鏡術中對CO2氣體進行加溫可保護患者的Tc［14］，但此技術國內應用較少。此外，異丙酚對體溫有保護作用［15］，由于本研究觀察例數較少，尚不能充分說明原因，尚待進一步的研究。

基礎研究發現，七氟烷與CO2吸收劑接觸可生成化合物A即五氟甲基乙烯醚。研究表明，采用FGF 1 L/min行13 h的七氟醚麻醉，雖然化合物A的濃度有一定程度的升高，但對患者肝腎功能無明顯影響［16-17］。

綜上所述，采用七氟醚低流量麻醉可預防腹腔鏡手術患者術中低體溫的發生。臨床上應用低流量麻醉時應具有適宜的麻醉機及ETCO2監測設備。

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