腔鏡雙葉甲狀腺次全切除術(shù)的臨床應(yīng)用*

許景洪，張涌泉，黃文文，李立志，甘雨，侯海玲

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西南寧，530001)

腔鏡甲狀腺切除術(shù)(endoscopic thyroidectomy，ET)自從出現(xiàn)以后便迅速得到醫(yī)生和年輕患者的喜愛(ài)，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，盡管ET不是“創(chuàng)傷”意義上的“微小”，但是由于沒(méi)有頸部傷口，仍深受年輕女性青睞［1］。雙葉甲狀腺ET的報(bào)道較少［2］，本文就ET應(yīng)用于雙葉甲狀腺次全切除術(shù)的安全性、可行性進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)2012年1月至2014年6月，我院普通外科收治的雙葉甲狀腺腫瘤患者，術(shù)前彩色多普勒超聲檢查顯示雙葉甲狀腺多發(fā)腫塊，腫瘤長(zhǎng)徑0.8～7 cm;(2)術(shù)前診斷為甲狀腺良性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)Graves病;(2)胸骨后甲狀腺腫;(3)甲狀腺癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前向患者講解開(kāi)放手術(shù)及腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，由患者決定手術(shù)方式，ET為腔鏡組，開(kāi)放手術(shù)為開(kāi)放組。同一組手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法腔鏡組:取胸乳路徑。氣管插管全麻，患者取仰臥分腿位，于兩乳頭連線中點(diǎn)切一約10 mm的皮膚切口至深筋膜層，用分離棒在頸部與兩乳頭構(gòu)成的三角形區(qū)域內(nèi)多次穿刺、分離皮下，建立置管通道及部分空間。置入10 mm Trocar和30°10 mm腔鏡，注入CO2壓力至8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。然后在左右乳暈上緣各切一10 mm、5 mm的切口并向頸部方向置入相應(yīng)大小的Trocar作為操作孔，在胸大肌筋膜與皮下深筋膜之間用電凝鉤向甲狀腺方向分離胸壁皮瓣。沿頸闊肌深面繼續(xù)分離至甲狀軟骨上緣平面(圖1)。超聲刀縱行切開(kāi)頸白線和甲狀腺外科被膜，推開(kāi)頸前肌群即可見(jiàn)到甲狀腺(圖2)。行包括腫瘤在內(nèi)的雙葉甲狀腺次全切除術(shù):先行腫瘤較大一側(cè)手術(shù)，用吸引器或無(wú)損傷抓鉗游離甲狀腺并向前向內(nèi)推抬甲狀腺，暴露甲狀腺下動(dòng)靜脈及甲狀腺中靜脈，緊貼甲狀腺被膜用超聲刀凝固切斷血管(圖3)。將甲狀腺向上向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，在甲狀腺的后面切斷腺體(圖4)及上極血管(圖5)。離斷甲狀腺懸韌帶，用超聲刀切斷甲狀腺峽部，切除甲狀腺大部分腺體，保留背側(cè)的少量腺體組織。同法再行另一側(cè)葉甲狀腺手術(shù)(圖6)。如腫瘤較大，切開(kāi)頸白線顯露甲狀腺后需先離斷甲狀腺峽部才便于后面的操作。切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋從中間10 mm切口取出。從左乳10 mm Trocar放負(fù)壓引流管，絲線縫合切口，手術(shù)結(jié)束。開(kāi)放組手術(shù):頸叢麻醉或氣管插管全麻，按傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方式完成手術(shù)，常規(guī)放置引流管。

圖1 游離頸部皮瓣

圖2 顯露右葉甲狀腺

圖3 離斷右葉甲狀腺下極血管

圖4 離斷右葉甲狀腺組織

圖5 離斷右葉甲狀腺上極血管，完成右葉甲狀腺次全切除術(shù)

圖6 雙葉甲狀腺次全切除術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間用(ˉx±s)表示，用t檢驗(yàn)比較。出血量、術(shù)后引流量及住院費(fèi)用用“中位數(shù)［P25，P75］”表示，用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較。性別及并發(fā)癥用卡方檢驗(yàn)比較。

2 結(jié)果

兩組間臨床資料對(duì)比結(jié)果(表1)顯示:腔鏡組年齡比開(kāi)放組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組腫瘤大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組性別統(tǒng)計(jì)顯示，女性甲狀腺腫瘤發(fā)病明顯多于男性(78 vs.8)。腔鏡組患者年輕、住院時(shí)間短，但術(shù)后創(chuàng)面總引流量及住院費(fèi)用均比開(kāi)放組多，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。腔鏡組有1例為實(shí)質(zhì)性腫瘤且長(zhǎng)徑5 cm以上、術(shù)前體格檢查表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大、腫瘤質(zhì)地軟且邊界不清，術(shù)中見(jiàn)甲狀腺與周?chē)∪庹尺B，游離甲狀腺時(shí)滲血或腫瘤破裂不能止血導(dǎo)致解剖不清而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。腔鏡組患者對(duì)頸部美容效果滿意。隨訪6～35個(gè)月。腔鏡組中2例神經(jīng)損傷導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞(喉鏡檢查提示聲帶麻痹，聲音半年后恢復(fù))，頸胸前手術(shù)域感覺(jué)不適1例(為術(shù)后3個(gè)月以上仍有胸前皮瓣?duì)坷?。開(kāi)放組中永久性喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷1例。術(shù)后病理診斷:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫74例(腔鏡組31例，開(kāi)放組43例)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并腺瘤6例(腔鏡組3例，開(kāi)放組3例)、亞急性肉芽腫性甲狀腺炎4例(腔鏡組1例，開(kāi)放組3例)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌2例(腔鏡組1例，開(kāi)放組1例)。

表1 兩組患者臨床資料的對(duì)比(ˉ±s)

表1 兩組患者臨床資料的對(duì)比(ˉ±s)

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(l/cm)腔鏡組5 0.386 0.004 0.25 31 43.86±13.15 3.36±1.12開(kāi)放組3 47 51.86±11.97 3.1±0.92 t/χ2值0.75-2.933 1.159 P值

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料的對(duì)比(ˉ±s)

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料的對(duì)比(ˉ±s)

組別手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)術(shù)后引流管總引流量(V/ml)住院費(fèi)用(元)住院時(shí)間(t/d)腔鏡組115.97±23.57 30［20，38.75］120［90，154.50］9 447.10［8 659.19，11 687.55］0.067 0.077 0.000 0.002 0.005 8.78±1.66開(kāi)放組105.68±26.61 20［13.75，31.25］49.5［29.5，73.25］8 157.38［6 900.88，10 007.19］11.62±5.78 t/u值1.855 1.793 7.44 3.126-2.864 P值

續(xù)表2

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)治療需要手術(shù)的甲狀腺疾病經(jīng)過(guò)上百年的檢驗(yàn)已經(jīng)被證實(shí)是安全有效的，該手術(shù)在頸前做切口，直接顯露甲狀腺，手術(shù)安全，但在頸部留下手術(shù)切口疤痕，影響美觀［3］。上世紀(jì)九十年代，以美容為直觀優(yōu)勢(shì)的微創(chuàng)外科技術(shù)在外科各領(lǐng)域迅猛發(fā)展［4］。1996年，Gagner首次應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)在頸部實(shí)施甲狀旁腺切除術(shù)，取得了良好的臨床效果及美容效果［5］。

女性甲狀腺疾病的發(fā)病率顯著多于男性［6］。本組資料亦有相同結(jié)果:兩組病例共86例，女性78例，男性僅8例。傳統(tǒng)的甲狀腺開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷不大，但是頸部切口與皮下組織間會(huì)產(chǎn)生粘連，形成的疤痕對(duì)患者心理造成不良影響［7］，盡管ET創(chuàng)傷較大，但卻避免了頸部切口［8］。本組資料結(jié)果顯示:選擇腔鏡手術(shù)患者(腔鏡組)的年齡比選擇開(kāi)放手術(shù)組(開(kāi)放組)患者年齡輕，說(shuō)明ET深受年輕女性甲狀腺疾病患者的青睞。

盡管經(jīng)歷了將近20年的發(fā)展，ET的適應(yīng)證仍未完全統(tǒng)一，根據(jù)自己的技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)選擇合適的病例是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前評(píng)估應(yīng)該包括病史、仔細(xì)的體格檢查、直接喉鏡檢查及甲狀腺功能測(cè)定等。早期ET只限于直徑小于3 cm的甲狀腺腫瘤，而隨著腔鏡技術(shù)水平的提高，能完成手術(shù)的腫瘤直徑迅速提高到6 cm［9］。本組資料結(jié)果提示:術(shù)前超聲檢查甲狀腺腫瘤為實(shí)質(zhì)性且直徑＞5 cm、體格檢查甲狀腺?gòu)浡阅[大、腫瘤質(zhì)地軟且邊界不清者，術(shù)中將遭遇顯露困難及甲狀腺周?chē)尺B、腫瘤容易破碎導(dǎo)致難以控制的出血，最后只能中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，對(duì)于直徑達(dá)7 cm～8 cm的良性實(shí)質(zhì)性腫瘤，雖然可以先切除部分腫瘤擴(kuò)大手術(shù)空間后再完成手術(shù)，但殘留的腫瘤切面滲血難以控制;而對(duì)于混有囊性腫瘤但邊界清楚且質(zhì)地較硬者，即使腫瘤直徑＞5 cm，術(shù)中吸除囊性腫瘤內(nèi)液體甚至切除部分囊壁后可以獲得足夠的空間順利完成腔鏡手術(shù)。目前公認(rèn)的適應(yīng)證是良性甲狀腺疾病、甲狀腺腫大在Ⅲ度以下、單個(gè)結(jié)節(jié)直徑在6 cm以下;分化型甲狀腺癌腫瘤直徑≤2 cm，術(shù)前影像學(xué)檢查(B超、CT或MRI)提示頸側(cè)區(qū)未見(jiàn)明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，或者雖有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)沒(méi)有融合和固定［10］。

完全ET主要入路包括胸乳入路、腋窩入路、鎖骨下入路［11］、口腔入路［12］。腋窩入路美容效果好，但不能同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，鎖骨下入路顯露及操作無(wú)優(yōu)勢(shì)，口腔入路開(kāi)展較晚，適應(yīng)證較窄，尚未被廣泛接受。胸乳入路提供良好的手術(shù)空間及視野，能良好地顯露雙側(cè)甲狀腺，適用于雙側(cè)甲狀腺手術(shù)。CO2壓力6～8 mmHg可以滿足手術(shù)操作要求。手術(shù)技巧:甲狀腺游離顯露可以采用外側(cè)入路或氣管前入路，對(duì)于雙葉甲狀腺腫瘤，采用外側(cè)入路時(shí)向?qū)?cè)抬推甲狀腺受限，而采用氣管前入路先離斷甲狀腺峽部及懸韌帶有利于甲狀腺的游離及顯露;先行腫瘤較大一側(cè)的手術(shù)可以為腫瘤較小側(cè)的手術(shù)騰出空間;囊性腫瘤較大的可先吸除腫瘤內(nèi)液體使腫瘤縮小、空間擴(kuò)大后再進(jìn)行切除手術(shù)。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行全甲狀腺切除本雖然可以有效避免術(shù)中腫塊遺漏和術(shù)后復(fù)發(fā)，但也有其缺點(diǎn):造成永久性甲狀腺功能減退、容易誤切甲狀旁腺、增加RLN損傷概率等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于可以保留部分正常甲狀腺組織者主張行甲狀腺次全切除術(shù)。本組資料顯示，除了因術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)1例外，絕大多數(shù)雙側(cè)甲狀腺良性疾病手術(shù)均可以在完全腔鏡下完成雙葉甲狀腺次全切除術(shù)，沒(méi)有術(shù)后死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組間腫瘤大小比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于ET術(shù)中超聲刀的使用減少了手術(shù)創(chuàng)面出血、免除了開(kāi)放手術(shù)中的結(jié)扎、縫合步驟且沒(méi)有頸部切口的縫合，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，因而兩組間手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wang等［13］報(bào)道，甲狀腺手術(shù)腔鏡組(92.5±24.1)min與開(kāi)放組(87.8±33.5)min手術(shù)時(shí)間比較無(wú)差別(P＞0.05)。靳小建等認(rèn)為［14］，腔鏡乳暈入路甲狀腺手術(shù)曲線為25例，以后隨著技術(shù)成熟，手術(shù)時(shí)間及出血量明顯減少。ET中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)原因有:術(shù)中冰凍切片病理提示癌分化差、腫瘤長(zhǎng)徑＞5 cm、甲狀腺炎［15］、出血不能控制、RLN損傷等。本組中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)1例為腫瘤大、術(shù)中顯露困難且出血多而中轉(zhuǎn)。有作者認(rèn)為［2，16］，對(duì)于直徑小于2 cm的乳頭狀癌，單純行甲狀腺切除術(shù)也是安全的，而隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，適應(yīng)證可以放寬。原則上，術(shù)后病理診斷甲狀腺癌的患者要追加手術(shù)行患側(cè)腺葉及峽部切除、對(duì)側(cè)腺葉次全切除，并行頸部淋巴結(jié)清掃。文獻(xiàn)報(bào)道［17］，單純甲狀腺全切除與甲狀腺切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃相比，前者術(shù)后并發(fā)癥少而局部復(fù)發(fā)率與后者沒(méi)有差別。由于胸壁手術(shù)創(chuàng)面大，且術(shù)中使用電凝鉤分離胸壁皮瓣，因此腔鏡手術(shù)組術(shù)后引流量比開(kāi)放手術(shù)組多，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［18］。我們的體會(huì)是隨著經(jīng)驗(yàn)積累及使用超聲刀分離皮瓣可減少術(shù)后引流量。由于腔鏡手術(shù)使用特殊設(shè)備且要采用全身麻醉(開(kāi)放手術(shù)多采用頸叢麻醉)，因此費(fèi)用比開(kāi)放組要高。從住院時(shí)間上看，腔鏡手術(shù)組要比開(kāi)放手術(shù)組短，但考慮到兩組間年齡上的差別及本地區(qū)患者出院時(shí)間并非完全由醫(yī)生決定，尚不能說(shuō)明腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)較開(kāi)放手術(shù)快。

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)一樣，神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、術(shù)后出血也是ET常見(jiàn)并發(fā)癥，同時(shí)由于分離皮瓣面積大，ET還容易出現(xiàn)皮瓣瘀斑、皮瓣燒灼傷及術(shù)后前胸皮瓣?duì)坷小１窘M資料顯示，兩組間總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。皮下瘀斑在術(shù)后1周左右消失，前胸皮瓣?duì)坷卸嘣谛g(shù)后3個(gè)月內(nèi)消失;皮瓣燒灼傷是由于皮瓣分離過(guò)淺所致，胸部皮瓣分離層面應(yīng)在胸大肌筋膜與皮下深筋膜之間，頸部空間的深度盡可能做到“天白地也白”，遵循“寧深勿淺”的原則，分離達(dá)肌筋膜時(shí)，保留完整的肌筋膜，達(dá)到“上黃(皮下脂肪)下紅(肌層)”的效果，最大程度地減少皮瓣燒灼傷及出血［9］。甲狀腺手術(shù)時(shí)是否常規(guī)顯露RLN目前意見(jiàn)仍不統(tǒng)一，有作者［19］提出“個(gè)體化的RLN顯露”:甲狀腺良性病變，腫瘤位于上極或表面，手術(shù)時(shí)可以保留后被膜及部分腺體，不必顯露RLN;甲狀腺惡性腫瘤、多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腺葉全切除、侵及后被膜的腫物切除需切除后被膜、行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃必須接近RLN時(shí)需全程顯露RLN。超聲刀的使用不當(dāng)容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，單側(cè)神經(jīng)損傷可在術(shù)后半年左右發(fā)音恢復(fù)，而雙側(cè)RLN損傷將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此術(shù)中要正確使用超聲刀:超聲刀距RLN、甲狀旁腺5 mm以上，采取“囊內(nèi)剝離”技術(shù)，功能刀頭應(yīng)向上更貼近腺體而遠(yuǎn)離RLN，減少超聲刀的單次工作時(shí)間(＜5 s)，以減少神經(jīng)熱損傷。RLN實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)能有效降低神經(jīng)損傷率［20］，但由于設(shè)備昂貴等原因，尚未普遍應(yīng)用。“囊內(nèi)剝離”及“甲狀腺下動(dòng)脈分支離斷”可避免甲狀旁腺損傷。ET RLN損傷似乎更容易發(fā)生，只是一些患者損傷一側(cè)神經(jīng)或分支，對(duì)側(cè)代償后聲音恢復(fù)。本資料腔鏡組2例暫時(shí)性RLN損傷并未做神經(jīng)顯露，考慮是在做甲狀腺葉次全切除時(shí)超聲刀功能刀頭熱損傷或RLN分支損傷。開(kāi)放組1例RLN損傷為永久性，考慮為術(shù)中縫扎神經(jīng)所致。ET術(shù)后出血可來(lái)源于甲狀腺血管斷端及殘留創(chuàng)面，也可來(lái)源于胸壁皮瓣或胸肌血管。超聲刀凝斷甲狀腺血管及離斷甲狀腺時(shí)使用“慢檔”可增強(qiáng)止血效果;胸壁皮瓣游離筋膜出血或游離層面過(guò)深進(jìn)入胸肌致胸肌血管出血要用超聲刀確切止血，必要時(shí)縫扎止血。由于術(shù)后出血可來(lái)源于甲狀腺殘腔，也可以來(lái)源于胸壁創(chuàng)面，因此使用腔鏡探查止血可能是明智的［21］。本組無(wú)術(shù)后出血再手術(shù)情況發(fā)生。

本研究顯示，胸乳入路腔鏡雙葉甲狀腺次全切除術(shù)對(duì)于直徑小于5 cm的甲狀腺雙葉良性腫瘤是安全可行的，其美容效果得到年輕患者的認(rèn)可與廣泛接受，但技術(shù)要求較高，術(shù)后引流量及費(fèi)用較開(kāi)放手術(shù)多。

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