腹腔鏡袖狀胃切除術與胃旁路術治療肥胖癥的臨床療效觀察*

蔡遜，馬丹丹，葉家欣，邵俊偉，袁野

(廣州軍區武漢總醫院，湖北武漢，430070)

肥胖癥全球發病率日益增長，是世界范圍內最嚴重的公共健康問題之一。據世界衛生組織估計全球有10億人正飽受肥胖的折磨［1］。在中國，根據中國國民營養與健康狀況調查顯示，目前體重超重者已達22.8%(約2億人)，肥胖者為7.1%(約6千多萬人)［2］。肥胖產生多種并發癥，如:2型糖尿病(type 2 diabetesmellitus，T2DM)、高血壓、高血脂、脂肪肝、心腦血管疾病、骨關節炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)、胃食管反流性疾病(gastroesophageal reflux disease，GERD)、月經不調等［3-4］，并可導致心理疾病，如情緒低落、焦慮、抑郁及自信心下降等［5］。嚴重威脅著人類的生命健康及生活質量。目前減肥的主要方法包括內科治療(控制飲食、藥物治療、運動治療)、外科治療及中醫、中藥、針灸等方法。但是，內科治療肥胖癥的療效僅為10%，且很難維持減重的療效。外科手術是唯一有效的治療肥胖癥的方法［6-7］。目前，最有效的腹腔鏡減重手術包括:腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡胃轉流術(laparoscopic gastric bypass，LGBP)等［8］。我院自2011年1月至2013年12月，應用LSG治療單純性肥胖癥20例，LGBP治療肥胖癥合并T2DM 28例。現將近期療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2011年1月至2013年12月，廣州軍區武漢總醫院普通外科應用LSG治療20例入院時已確診肥胖癥的患者。其中男7例，女13例，20～44歲，平均(30.8±6.7)歲，體質量指數(body mass index，BMI)31.8～40.3 kg/m2，平均(35.44±2.62)kg/m2。同時期采用LGBP治療28例入院時已確診為肥胖癥合并T2DM患者。其中男16例，女12例，30～63歲，(43.8±7.1)歲;BMI 29.20～39.60 kg/m2，(34.18±2.36)kg/m2;糖尿病病史0.5～13年，平均(7.9±2.4)年。

1.2 手術指征肥胖癥手術指征參照:(1)WHO制定的標準:BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2且存在肥胖并發癥。(2)亞太標準［7，9］:①排除內分泌失調的單純肥胖癥;②BMI≥37 kg/m2或BMI≥30 kg/m2但存在退行性關節病、高血壓、高脂血癥、冠心病、胰島素抵抗性糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、下肢靜脈淋巴阻塞、肥胖相關性肺型高血壓等合并癥。③經內科治療1年以上療效不佳或不能耐受保守治療。④16～65歲。⑤無酒精或藥物依賴性。⑥了解手術風險和術后生活習慣的改變并有承受能力。

T2DM手術指征應用《國內開展手術治療糖尿病的原則及相關問題》［10］中的推薦標準:(1)術前確診T2DM患者，診斷參照2009年美國糖尿病學會標準。(2)胰島儲備功能良好，胰島儲備功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限值的1/2。(3)18～65歲，病程＜15年。(4)向心性肥胖，男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm(5)BMI≥28 kg/m2患者效果更佳。(6)患者在經歷長期的非手術治療后效果不佳或不能耐受，充分了解治療糖尿病的手術方式，理解并愿意承擔手術的潛在并發癥風險，同意進入本研究，并愿意接受隨訪，術前簽署知情同意書。

1.3 手術方法

1.3.1 LSG組LSG是切除含胃底的70%～80%的胃，原本袋狀的胃部修整成如腸道般的袖管狀［11］。首先在腹腔鏡下顯露賁門，使用超聲刀由胃竇部開始離斷胃結腸韌帶，游離胃底，超聲刀由幽門下直至胃底游離胃大彎側血管(圖1)，再用腹腔鏡下直線切割吻合器由胃大彎側距幽門5 cm處開始向胃底方向連續切割閉合，直至希氏角(圖2)，切除胃大彎側胃體，剩余殘胃體積約100 m l(圖3)。切除過程結合術中胃鏡引導。殘端使用3-0薇喬線連續漿肌層縫合加固(圖4)，防止出血和漏。再次檢查縫合滿意，確切止血，清理術野，放置腹腔引流管，結束手術。

1.3.2 LGBP組胃轉流手術通過胃減容術、胃腸吻合術、腸腸吻合術，改變了食物的生理流向，是一種基于BillrothⅡ的消化道重建手術，它將胃腔橫行閉合后近端胃腔與小腸吻合，使食物不經十二指腸直接進入小腸，改變了食物的生理流向。因此該術式命名為胃轉流手術。術前所有患者均以胰島素泵將空腹血糖控制在7 mmol/L以下，術前一天進流食，并口服腸道清潔劑清潔腸道。手術均采用氣管插管全身麻醉和腹腔鏡5孔法，常規建立氣腹，在胃體中上1/3處橫行封閉胃腔，殘留胃腔容積30～50 ml(圖5)，在Treitz韌帶下方100 cm處切斷空腸(圖6)，遠端腸袢上提至胃近側，與胃近側行胃空腸吻合(圖7)，近端腸袢與距離吻合口下方約100 cm空腸端側吻合(圖8)。術中放置鼻腸管至腸-腸吻合口遠段。

圖1 游離胃大彎側血管

圖2 離斷胃

圖3 袖狀胃形成

圖4 漿肌層縫合加固

圖5 建立小胃囊

圖6 切斷空腸

圖7 胃小囊-空腸側側吻合

圖8 空腸-空腸端側吻合

1.4 隨訪內容每月隨訪1次(門診、電話)，記錄當月體重、BMI及肥胖相關并發癥的變化情況。

1.5 統計學分析應用SPSS 17.0軟件統計分析，計量資料以均數±標準差(ˉ±s)表示，各組間差異比較采用t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后減重情況2組患者均在腹腔鏡下順利完成手術，無一例中轉開腹。48例患者中1例發生切口感染，1例發生營養不良，但經積極治療后痊愈。2組患者術后6個月BMI顯著下降，之后基本保持這一下降趨勢，并于術后1年趨于穩定。減重效果明顯。見表1。

2.2 兩組患者肥胖相關并發癥的改善情況48例患者隨訪期間，肥胖相關并發癥高脂血癥、高血壓、GERD、OSAS及T2DM等發生率顯著降低，均得到較好改善。見表2。

表1 2組患者術后減重情況ˉ±s，kg/m2)

表1 2組患者術后減重情況ˉ±s，kg/m2)

*P＜0.05 vs.術前

BMI LSG組(n=20)t值P值LGBP組(n=28)t值P值術前16.620 0.000 35.44±2.62 34.18±2.36術后6個月27.03±2.14*13.198 0.000 25.55±1.97*13.168 0.000術后1年24.40±1.46*19.654 0.000 24.50±1.37*

表2 肥胖相關并發癥的發生率［n=48，n(%)］

3 討論

肥胖癥目前已成為全球流行疾病，嚴重威脅著人類的生命健康及生活質量。我國流行病學調查發現，目前國內超重人口已達3億，肥胖癥患者高達5千萬［2］。其中部分患者需要外科治療。因此，通過外科手術控制肥胖人口數量，減少肥胖并發癥的發生率，提高肥胖患者的生活質量，延長壽命刻不容緩。

減重手術被認為是病態肥胖的唯一長期有效的方法。內科治療重度或病態肥胖癥的近期療效僅10%，而手術治療的療效幾乎接近100%。且手術在減輕體重的同時，患者原有的肥胖相關并發癥也得到了緩解和控制。近年來，國內外的文獻［12-16］報道LSG可以獲得減肥的滿意效果且發病率和死亡率最低。并可根據患者的術后減重情況和對減重效果的期盼決定是否行二期手術，是極重度肥胖及合并其他嚴重肥胖并發癥高危患者的最佳選擇。另外，研究表明胃轉流術可使肥胖癥患者過多的體重下降70%～80%［17］。

在本研究中，LSG和LGBP組均取得了顯著的減重效果。且2組患者的肥胖相關并發癥高脂血癥、高血壓、GERD、OSAS及T2DM等發生率顯著降低，均得以不同程度的緩解甚至治愈。我們的近期隨訪結果與國內外所報道的療效基本一致。

本組48例手術均在腹腔鏡下順利完成，無術中并發癥及中轉開腹。LSG手術操作較簡單，不改變胃腸道的生理狀態，保留了幽門和迷走神經功能，不易出現電解質紊亂、貧血、維生素缺乏及骨質疏松等慢性并發癥。該術式適用于單純性肥胖患者，尤其適用于青少年患者(不會因營養吸收不良而影響生長發育)。國內外研究［18-19］表明，胃轉流術作為最有效的減肥手術，對肥胖型T2DM患者除減重之外，還具有顯著降血糖的作用。其對血糖的控制作用主要是通過手術進行胃腸道重建，對十二指腸及近端空腸進行曠置［20］。一方面，去除了食物對十二指腸及近端空腸的刺激;另一方面，未完全消化的食糜更快到達后段小腸，從而引起胃腸激素分泌改變。胃腸激素通過腸-胰島軸實現對血糖代謝的調節，進而引起β細胞分泌增加、胰島素分泌高峰前移，最終達到降低血糖的目的［21］。因此，筆者認為LGBP適用于治療肥胖癥合并T2DM。

此外，在LSG手術過程中，需注意以下幾點:(1)暴露希氏角時充分離斷胃周圍韌帶。(2)胃切除使用切割閉合器完成后，殘端使用3-0薇喬線連續漿肌層縫合加固，可有效預防切緣出血、滲漏及狹窄等并發癥。同時，LGBP手術成功的關鍵包括以下幾點:(1)建立30～50 ml胃小囊，減少吻合口潰瘍的發生，另外，大胃囊會增加體重反彈的幾率。(2)胃小囊要與遠側的胃完全分開，或至少要用有四排釘子的直行切割器切割閉合后分隔。曠置全部的十二指腸及100 cm的近端空腸，這是手術治療T2DM的關鍵。(3)在保證血運的情況下，充分游離空腸袢，確保胃腸吻合口沒有張力。(4)術后加強血糖監測，控制術后血糖≤10 mmol/L。同時預防低血糖反應。

綜上所述，LSG及LGBP治療肥胖癥及其并發癥安全有效、切實可行。且單純性肥胖癥患者宜采用LSG治療，合并T2DM的肥胖癥患者宜采用LGBP治療。手術在減輕體重的同時，治療或不同程度緩解了肥胖相關并發癥的同時減少了肥胖患者的就診率和藥物及其他醫療支出，從而為患者和社會減輕了經濟負擔。最重要的是大大改善了患者的生活質量，提高了幸福指數，延長患者的壽命。筆者相信隨著手術治療肥胖的普及及微創技術的提高，減重外科在我國必將具有廣闊的發展前景，成為造福廣大肥胖患者的有獨特優勢的前沿學科。

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