腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的效果

陳志敏，上官惠敏，張樂超

(平陽縣人民醫院，浙江溫州，325400)

膽囊結石在臨床中是較為常見的一種疾病，發病率為10%～15%，其中合并膽總管結石的患者占9.2%～33.0%［1］。采用合理、有效的手術方法治療囊結石合并膽總管結石，可減少術后并發癥發生率，縮短住院時間。本文為了研究膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果，選擇我院收治的160例膽囊結石合并膽總管結石患者，其中80例采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療，并與采用傳統開腹手術患者進行對比分析，獲得了很好的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2011年10月至2013年10月我院接收的膽囊結石合并膽總管結石患者中隨機選取160例，其中男86例，女74例，24～66歲，平均(43.7±21.4)歲，病程為2個月～10年，膽總管直徑平均(1.3±0.8)cm。兩組患者均有不同程度的發熱、腹痛、寒戰和黃疸等癥狀，其中，18例患者的肝功能有輕度損傷，28例患有高血壓、糖尿病、冠心病等疾病。以上160例患者均行內鏡逆行胰膽管造影和腹部超聲等臨床檢查，并均被診斷確為膽囊結石合并膽總管結石［2］。160例患者被隨機分入觀察組和對照組，每組各80例，且兩組患者在年齡、性別、病程、膽總管直徑、臨床表現及并發疾病等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者一般情況的比較(ˉ±s)

組別例數(n)性別(n)并發疾病(n)肝功能輕度損傷高血壓糖尿病冠心病觀察組男女年齡(歲)病程(t/d)膽總管直徑(l/cm)0.7229 0.183 0.601 0.876 0.000 80 42 38 42.9±5.7 5.2±0.6 1.31±0.7 9 7 5 2對照組80 44 36 44.5±5.9 5.3±0.5 1.29±0.9 9 8 5 1 t/χ2值0.1257 1.745 3.436 0.157 0.40 P值

1.2 手術方法

1.2.1 對照組應用開腹手術進行治療。對患者行連續性硬膜外麻醉或全身麻醉后，按照常規首先切開患者腹部，繼而切除膽囊，切開膽總管，取出結石，與此同時放置T管引流。術后20～30 d對患者進行T管造影檢查，如果膽總管下端不存在殘余結石，且較通暢，可將T管拔除。

1.2.2 觀察組觀察組80例患者均行氣管插管全身麻醉，采取三孔或四孔法進行臨床操作。一般而言，要選擇劍突以下3 cm、右側1～2 cm處實施劍突下穿刺，以縮短穿刺孔和膽總管間的距離并同時保證其與膽總管垂直［1］。剩余的穿刺孔的位置則與常規腹腔鏡手術相同，氣腹壓力為14 mmHg。在患者的膽囊三角區進行解剖，使膽囊管與膽囊動脈分離，使用超聲刀將膽囊動脈直接離斷。可以暫時不切斷膽囊管，而在膽總管附近用可吸收夾夾閉，使之可以對膽總管起到牽引作用，這樣可以避免患者膽囊內的小結石進入膽總管，增強手術的安全性。主刀醫生找到患者的肝總管和膽囊管交匯的無血管區，在膽總管前壁做約1 cm的縱行切口，再經劍突下穿刺孔置入膽道鏡，使用取石網籃將膽總管內的結石取出［2］。取石后，使用導尿管對膽總管行徹底沖洗，沖洗過后再次行膽道鏡檢查，確定不存在結石殘留后放置T管，并予以固定。將生理鹽水注入T管，在加壓的同時觀察T管周圍是否有滲出現象。最后按照常規程序切除膽囊。患者在術后4周需再次行T管造影檢查，如果患者的膽總管下端不存在殘余結石，且較通暢，可將T管拔除。

1.3 觀察指標觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、取石成功率、殘石率及住院時間，同時記錄患者術后的疼痛程度及肺部感染、切口感染、膽漏等并發癥發生率。

1.4 統計學處理利用SPSS 16.0統計軟件分析數據資料，用均數±標準差ˉ±s)表達計量資料，行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均成功取石，且術后進行的T管造影檢查結果示均不存在殘余結石。與對照組相比，觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及住院時間較少，鎮痛藥使用率、術后感染率、并發癥發生率顯著降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者臨床指標的比較(ˉ±s)

表2 兩組患者臨床指標的比較(ˉ±s)

組別手術時間(t/min)術中出血量(V/m l)排氣時間(t/d)住院時間(t/d)觀察組0.000 0.000 0.000 0.000 113.3±12.5 36.2±6.2 1.6±0.5 6.5±2.2對照組137.1±23.6 85.6±9.7 3.3±1.2 15.2±3.6 t值7.9586 38.276 11.696 18.2904 P值

表3 兩組患者鎮痛情況及并發癥的比較［n(%)］

2.3 出院后隨訪及結果補充160例患者隨訪1～3.5年，其中隨訪1～2年96例，＞2～3年55例，＞3年9例。19例有上腹部疼痛史1～3次，未經治療自行緩解;21例因腹痛就診1次緩解，其中11例診斷為膽系感染，經藥物治療后好轉。160例患者，術后肝功能正常134例;輕度肝功能損害20例;因開腹手術治療膽漏引起重度肝功能損害2例，其中并發胰腺炎1例;另外4例術后6～34個月膽總管結石復發，其中3例因結石較大或多枚，行開腹手術治療，預后均良好，1例膽總管結石＜1.0 cm行EST好轉。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，其飲食習慣也隨之發生相應的改變，膽囊結石合并膽總管結石患者人數也在逐步增加［3］。在膽囊結石合并膽總管結石的臨床治療方面，目前主要有開腹手術、腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡聯合膽道鏡取石、乳頭括約肌切開取石及藥物排石等治療方法。其中，開腹手術行膽囊切除并行膽總管切開取石的臨床效果雖然可靠，但是創傷大，患者住院時間長，并且高齡患者及患有其他基礎疾病的患者在術中需承擔較大的風險，此外，術后肺部感染、切口感染等并發癥的發生率也較高［4］。藥物排石治療只適用于膽總管下端結石體積較小的患者。近來，國內有專家開始使用乳頭括約肌切開取石術，隨后再次實行腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石合并膽總管結石患者進行治療，也取得了良好的臨床效果，并且一定程度上減輕了開腹手術為患者帶來的病痛，有助于患者術后的快速恢復［5］。但是這種臨床療法對復雜的儀器設備和醫師的技術水平有較高的要求，臨床操作時步驟繁瑣，消耗大量手術時間，且不適用于高位結石、＞2 cm的較大結石，否則，會給患者帶來化膿性膽管炎、急性胰腺炎、膽道出血等并發癥，不適于在臨床治療和研究中推廣應用［6］。

上世紀末推廣應用腹腔鏡聯合膽道鏡治療以前，傳統的開腹手術安全可靠，效果確切，但其切口創傷大，易發生切口裂開、腸粘連等并發癥，住院時間長，費用高，痛苦劇烈，尤其對不宜手術或不能耐受手術的老年患者和合并糖尿病、肺心病等患者，明顯有風險大預后差等劣勢。筆者在學習實習過程，以及行醫初期，親歷許多不宜手術患者，行開腹手術后的遭遇。例如合并糖尿病患者，切口反復感染，長期不能愈合;年輕愛美的女性患者，不能接受明顯且較大面積切口創傷，心理受創抑郁，影響感情婚姻;開腹手術患者，在看到同病患者行腹腔鏡聯合膽道鏡治療后，切口小、肌體損傷小、術后生活質量高等情況，所流露的羨慕后悔;個別患者，因為巨大的切口創面，被迫放棄了原有的舞臺藝術事業。

近年來，隨著腹腔鏡技術和腹部微創療法的逐步改進，腹腔鏡聯合膽道鏡對膽囊結石合并膽總管結石患者進行治療的技術也日益成熟，該方法的結石清除率高達90.6%～100%，具備良好的臨床效果［7］。并且該療法不會損傷Oddis括約肌的各項功能，并能有效降低術后各項并發癥的發生率，受到越來越多的肝膽外科醫師和患者的歡迎和推薦，被看作是治療膽總管結石最為安全、合理、效價比較高的治療方式［8］。尤其是年輕患者，不論男性女性，更加注重形體美觀，他們會首選腹腔鏡聯合膽道鏡對膽囊結石合并膽總管結石進行治療;個別不適合此種療法的患者，寧愿冒著危險，也不接受開腹手術。為此，有些不宜患者，甚至忍受痛苦，延遲手術時間以調整臨床表現，也不開腹;還有些在醫生的堅持下，自行轉院尋求腹腔鏡聯合膽道鏡治療。本研究結果顯示，兩組患者在術后均取石成功，且術后T管造影檢查結果顯示均不存在殘余結石;觀察組患者無一例轉為開腹手術。術后兩組患者均存在不同程度的切口感染、肺部感染或膽漏，但觀察組效果明顯優于對照組。與對照組相比，觀察組患者的手術時間短，術中出血量和術后的排氣時間及患者住院時間均較少(P＜0.05)。

綜上可知，腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊結石合并膽總管結石的治療中有著良好的臨床效果，患者術中出血量較少，且術后恢復較快，對腸胃功能等影響也較小，各種并發癥的發生率較低，安全性較高，可有效縮短患者的住院時間，因此，如果病例選擇得當，施術醫生具有豐富的膽道外科手術經驗和熟練的纖維膽道鏡操作技術，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡經膽囊管膽總管探查取石是創傷最小，恢復最快、最好的方式，值得在臨床加以推廣與應用。

［1］ 于江濤，黃強，王軍.腹腔鏡膽道探查術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床價值比較［J］.安徽醫科大學學報，2012，47(5):615-616，封3頁.

［2］ 鄒浩，朱紅，張小文，等.膽囊結石合并膽總管結石微創治療方式的選擇［J］.廣東醫學，2011，32(10):1319-1321.

［3］ 侯寶華，崔鵬，陳盛，等.不同微創方法治療膽囊結石合并膽總管結石的療效比較［J］.實用醫學雜志，2013，29(23):3887-3889.

［4］崔鴻斌，李培武，王秉鈞，等.內鏡與腹腔鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的療效［J］.中國老年學雜志，2012，32(4):721-722.

［5］ 羅順仔.膽道鏡聯合腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石56例臨床分析［J］.中國基層醫藥，2011，18(17):2337-2338.

［6］ 朱杰高，韓威，張忠濤，等.膽囊結石合并膽總管結石的治療新進展［J］.中國全科醫學，2013，16(15):1702-1704.

［7］ 江少杰，周文平.腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石652例［J］.局解手術學雜志，2014，23(1):58-59.

［8］ 林美舉，楊玉龍，張洪威，等.膽囊結石合并膽總管結石微創治療的探討［J］.中國內鏡雜志，2011，17(7):775-778.