1型糖尿病營養病歷分享

呂凈 柳鵬

北京大學人民醫院營養科

1型糖尿病營養病歷分享

呂凈 柳鵬

北京大學人民醫院營養科

Presentation of Nutrition Support Plan for Type 1 Diabetes Mellitus Patients

呂 凈 北京大學人民醫院臨床營養科營養師，專業特長：糖尿病個性化營養指導。

病歷摘要

患者女，25歲， 4年前無明顯誘因出現體重減輕約5kg，逐漸出現多飲多尿多食，飲水量約3L/天，主食量6～7兩/天，排尿次數明顯增多，伴尿中泡沫增多，曾在當地社區醫院診為“1型糖尿病，糖尿病酮癥”，予糾酮、優泌林四針強化治療后病情好轉出院。2月前再次因糖尿病酮癥住院治療。患者近2月食欲差，睡眠差，小便正常，大便2次/天，大便干結。既往最大體重55kg，目前體重40kg。

入院體檢：體溫36.2℃，脈搏86次/m in， 呼吸18次/m in，血壓120/88mm Hg，身高165cm， 體重40kg， BM I 14.7kg/m2， 腰圍64cm，臀圍80cm，腰臀比0.8，發育正常，營養不良，消瘦，慢性病容，查體合作。

實驗室檢查：入院即刻血糖18.8mm o l/L；總蛋白59.1 g/L，白蛋白32.2 g/L，鈣2.04mm o l/L，磷0.7 mm o l/L，銅17.57 um o l/L，鐵4.68 um o l/L，鋅9.8 um o l/L，鎂0.82mm o l/L。

營養評估

（1）營養風險篩查NRS2002評估：4分，具有營養風險，需要營養支持。

（2）膳食評估：通過膳食調查了解該患者三餐總進食量谷類食品150g，肉類食品25g，雞蛋1個，蔬菜極少。平素進餐不規律，喜好食用零食，零食主要以膨化食品、烘焙食品、堅果類食品為主，數量不詳。經常外出就餐，否認飲酒、吸煙。

營養診斷

1型糖尿病、糖尿病酮癥、低蛋白血癥。

營養處方

（1）計算標準體重：標準體重（k g）=身高（cm）-1 0 5，即該患者的標準體重為1 6 5-105=60kg，而實際體重為40kg，低于標準體重20%，屬于消瘦體型。制定飲食計劃時，按照患者體重逐級增加的目標來設計。根據目前體重以及結合臨床表現，建議其增重步驟為44kg、48kg、54kg、60kg。

（2）計算每天能量攝入量：以每公斤35kca l計算每天總能量為35kcal/kg×60kg=2100kca l，該攝入量為目標能量攝入量，考慮患者實際飲食量和胃腸耐受程度，應逐步提升至理想水平。根據膳食調查結果，該患者每天能量攝入約為1000kca l左右，根據增重目標，確定能量需要量按1300kcal（60kg×22kcal/ kg）、1500kca l（60kg×25kca l/kg）、1800kca l（60kg×30kca l/kg）、2100kca l（60kg×35kcal/kg）逐步進行調整。

（3）結合患者營養處方原則及實驗室檢查結果制定住院第一周膳食食譜如下：

7:00 牛奶250m l、燕麥饅頭25g、熱拌碎菜50g、烹調油1g、鹽1g

9:00 益力佳3勺

11:00 米飯50g、瘦肉50g、素炒青菜150g、烹調油10g、鹽2.5g

14:30 芭兒餅干1袋

17:00 雜糧飯50g、瘦肉50g、素炒青菜150g、烹調油10g、鹽2.5g

21:00 益力佳3勺、煮雞蛋1個

（4）根據患者的營養處方原則及臨床癥狀制定住院第二周膳食

7:00 牛奶250m l、益力佳3勺、雜糧饅頭25g、熱拌碎菜50g、烹調油1g、鹽1g

9:00 芭兒餅干1袋、西紅柿1個

11:00 米飯50g、瘦肉50g、素炒青菜150g、烹調油10g、鹽2.5g

14:30 益力佳3勺、芭兒餅干1袋

17:00 雜糧飯50g、瘦肉50g、素炒青菜150g、烹調油10g、鹽2.5g

21:00 益力佳3勺、煮雞蛋1個

（5）出院建議：規律飲食，全日按6餐進食，需定時、定量、定餐完成。盡量避免膨化食品、烘焙類食品以及不定量食用的堅果類食品，減少外出就餐次數。益力佳可過渡到全天12勺，芭兒餅干全天3袋，全日膳食熱量過渡到1800kcal左右，最后維持在全日膳食2100kcal左右。

討論

患者入院第一周建議每天能量攝入控制在1300kcal左右，由于1型糖尿病患者血糖波動大，加之該患者在入院時處于糖尿病酮癥狀態食欲差，所以將全天飲食內容分配至6餐,同時根據實驗室檢查結果，增加鉀、鎂、鈣、鋅、鐵元素的攝入量。在食材選擇中盡量多采用雜糧、薯類、蔬菜等。為了增加飲食攝入的同時更好地平穩血糖，采用糖尿病專用配方的腸內全營養制劑益力佳、芭兒餅干作為加餐，為減弱胃腸脹氣，第一周益力佳每天6勺（52克），芭兒餅干每天1袋（18克），酮癥期間推薦全日飲水量≥2000m l。因患者入院第二周酮癥已得到糾正，食欲好轉，精神可，建議每天能量攝入過渡到1500kcal左右，繼續增加鉀、鎂、鈣、鋅、鐵元素的攝入量，益力佳過渡至9勺/天，芭兒餅干過渡至2袋/天，推薦全日飲水量1500m l。建議患者出院后逐漸過渡益力佳至全天14勺，芭兒餅干每天3袋。

經過2周營養支持，患者體重增長1.5 k g，食欲好，精神好。結合臨床治療，空腹血糖波動5.1～7.3m m o l/L，早餐后血糖波動在7.0m m o l/L左右；午餐前血糖波動在9.1～12.9mm o l/L，午餐后血糖波動在7.3～7.5mm o l/L；晚餐前血糖11.5mm o l/ L，晚餐后血糖波動在5.4～7.2mm o l/L；夜間血糖波動在7.0～10.0m m o l/L。總蛋白65.7g/L，白蛋白40.3 g/L，鈣2.19mm o l/L，磷1.47mm o l/L，銅14.2um o l/L,鐵11.81um o l/L，鋅14.07um o l/L，鎂0.90mm o l/L。通過整體膳食熱量的調整和全營養的應用，患者的蛋白、鐵、鋅、鎂、鈣、磷、銅等生化指標均得到了改善，同時結合臨床胰島素的應用患者的血糖趨于平衡。

代餐能夠很好地平穩1型糖尿病患者的血糖，同時對低體重營養不良型患者能夠起到對全日膳食能量的補充，增加各種微量營養素攝入達到均衡膳食的作用。碳水化合物的“總量”及“種類”都會影響血糖值，所以在食譜的安排上盡量選擇了低血糖生成指數（GI）的食物品種，并關注血糖負荷（GL）。益力佳GI30，GL8.7(6勺52克)，芭兒餅干GI44.62，GL5.3（1袋18克）均屬于低GI及低GL食品，其中益力佳所含的抗性淀粉攝入后消化吸收緩慢，可平緩餐后血糖反應，高單不飽和脂肪酸（MUFA）、低飽和脂肪酸（SFA）組合，可助改善血脂水平，含有完整均衡的維生素、礦物質和其他必需的營養素。所以在臨床實踐中臨床營養師可采用糖尿病專用全營養配方制劑作為患者代餐食品，結合正常膳食結構的調整，在改善患者整體營養狀況的同時達到平穩血糖的理想效果。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.026