腔鏡切割縫合器在中低位直腸腺瘤治療中的應(yīng)用

胡冰輝，曹際森，韓洪秋，劉 彤（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科，天津 300052）

論著

腔鏡切割縫合器在中低位直腸腺瘤治療中的應(yīng)用

胡冰輝，曹際森，韓洪秋，劉 彤
（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科，天津 300052）

目的：探討在中低位直腸腺瘤手術(shù)治療中，使用腔鏡切割縫合器（Endo-GIA）行經(jīng)肛門直腸局部切除術(shù)和傳統(tǒng)經(jīng)肛門直腸局部切除術(shù)（TAE）的效果。方法：收集66例TAE和50例應(yīng)用Endo-GIA經(jīng)肛門直腸局部切除術(shù)的臨床資料，就患者一般資料、手術(shù)療效和病理檢查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：兩組手術(shù)患者的性別、年齡、腫瘤大小、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。切除腫瘤距肛緣距離Endo-GIA組[（5.30±1.46）cm]高于TAE組[（3.62±1.31）cm]（P＜0.01）；手術(shù)時(shí)間Endo-GIA 組[（30.10±9.61）min]較TAE組[（47.50±13.05）min]縮短（P＜0.01）；中位出血量Endo-GIA組5 mL，較TAE組20 mL明顯減少（P＜0.01）。結(jié)論：與傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)相比，應(yīng)用腹腔鏡切割縫合器經(jīng)肛門局部切除中低位直腸腺瘤出血量少，切除范圍廣，操作省時(shí)簡(jiǎn)便。

直腸腺瘤；局部切除；切割縫合器

隨著消化道內(nèi)鏡檢查技術(shù)的普及，越來(lái)越多的無(wú)癥狀直腸腺瘤患者被檢出，Morson理論（ACS）[1]被越來(lái)越多的臨床事實(shí)所驗(yàn)證，腺瘤的潛在危害及腺瘤的切除得到進(jìn)一步重視。在直腸腫瘤的局部切除治療中，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）雖然在國(guó)外受到推廣，并在1995年由蒙家興等[2]引入國(guó)內(nèi)，但因其器械昂貴，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[3]，未能在我國(guó)廣泛普及。傳統(tǒng)經(jīng)肛門直腸局部切除術(shù)[4]（trans-anal local excision，TAE）是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用廣泛的手術(shù)方式，尤其對(duì)于中低位直腸腺瘤等良性病變。但由于肛門直腸空間狹小，傳統(tǒng)經(jīng)肛門直腸局部切除手術(shù)操作不便。我科自2010年8月應(yīng)用腔鏡直線切割縫合器（Endo-GIA）經(jīng)肛門直腸局部切除中低位直腸腺瘤，操作簡(jiǎn)便，易于掌握，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月-2010年7月行傳統(tǒng)TAE66例，其中男性22例，女性44例，年齡42～85歲，平均（65.58±13.62）歲，腫瘤直徑1～4 cm，平均（2.41±0.77）cm，腫瘤距肛緣距離2～6 cm，平均（3.62±1.31）cm。2010年8月-2013年12月應(yīng)用Endo-GIA行經(jīng)肛門直腸局部切除術(shù)50例，其中男性18例，女性32例，年齡51～87歲，平均（63.14± 8.15）歲，腫瘤直徑1～3.5 cm，平均（2.36±0.69）cm，腫瘤距肛緣距離4～10 cm，平均（5.30±1.46）cm。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），腫瘤距肛緣距離Endo-GIA組大于TAE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者術(shù)前診斷均為直腸腺瘤，并排除了術(shù)后病理證實(shí)存在惡變的患者的臨床資料。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均行直腸指檢、電子纖維結(jié)腸鏡檢查，并行活檢病理檢查。

1.3 手術(shù)方法 采用腰麻、局麻或全麻，首選腰麻。（1）TAE組患者根據(jù)腫物在直腸腔內(nèi)位置決定手術(shù)體位，原則是使腫物位于手術(shù)視野下方，位于直腸后壁者采用截石位，位于直腸前壁者采用折刀位，位于側(cè)壁者采用側(cè)臥位。肛門置入拉鉤暴露腫物，距腫物邊緣至少1 cm處縫線標(biāo)記，牽拉縫線，用電刀自牽引處邊切除腫瘤（切除深度至固有環(huán)肌層）邊用可吸收線連續(xù)鎖邊縫合腸壁，使腫瘤從直腸壁完整切除。為防止術(shù)后狹窄，應(yīng)縱向切除，橫向縫合。（2）GIA組患者均采用截石位，肛門置入肛鏡縫扎器暴露腫物，距腫物邊緣至少1 cm處縫線標(biāo)記，用大彎鉗于標(biāo)記處鉗夾腫物，將60 mm Endo-GIA夾于大彎鉗之下，逐漸閉合釘夾，釘夾完全閉合后，對(duì)腫物位于直腸前壁的女性患者，應(yīng)行陰道指診，避免陰道壁損傷，拉動(dòng)手柄切除腫物，切割后保持閉合狀態(tài)30 s，充分止血。對(duì)于廣基且腫物較大者，需兩個(gè)釘夾楔形切除。見圖1、2。

圖1 應(yīng)用Endo-GIA經(jīng)肛門局部切除術(shù)示意圖Fig 1 The schematic diagram of trans-anal local excision by Endo-GIA

圖2 應(yīng)用Endo-GIA經(jīng)肛門局部切除術(shù)實(shí)例Fig 2 The example of trans-anal local excision by Endo-GIA

兩組標(biāo)本標(biāo)明切緣方向和基底部，送冰凍病理檢查，明確是否有惡變，以此為依據(jù)決定是否需要行進(jìn)一步切除或根治性切除手術(shù)。

術(shù)中出血評(píng)估采用血紗布稱重的方法，按1 g（血重量）=1 mL（血體積）進(jìn)行評(píng)估。

1.4 隨訪 患者術(shù)后第1年每3個(gè)月隨訪1次，之后每6個(gè)月隨訪1次，包括指診、肛門鏡檢查，術(shù)后6個(gè)月至12個(gè)月行結(jié)腸鏡檢查1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s或M（Q25-Q75）表示，采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 兩組患者在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間上，Endo-GIA組均明顯少于TAE組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；住院費(fèi)用Endo-GIA組高于TAE組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥，GIA組2例術(shù)后出現(xiàn)少量肛門出血，TAE組3例術(shù)后出現(xiàn)少量肛門出血，均局部應(yīng)用止血藥物及紗布填塞治愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較Tab 1 The comparison of operative results of two groups

術(shù)后隨訪，TAE組失訪4例，獲得隨訪62例，隨訪率93.94%，隨訪時(shí)間6～42個(gè)月，平均24個(gè)月；Endo-GIA組失訪2例，獲得隨訪48例，隨訪率96.00%，隨訪時(shí)間10～39個(gè)月，平均21個(gè)月。兩組患者均無(wú)原位復(fù)發(fā)。

2.2 病理結(jié)果 術(shù)后病理：TAE組管狀腺瘤51例，絨毛管狀腺瘤9例，絨毛狀腺瘤5例，鋸齒狀腺瘤1例。Endo-GIA組管狀腺瘤41例，絨毛管狀腺瘤6例，絨毛狀腺瘤3例。兩組患者在術(shù)后病理構(gòu)成上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

直腸腺瘤是公認(rèn)的直腸癌前病變，及時(shí)切除結(jié)直腸腺瘤可顯著降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率[5]。直腸腺瘤手術(shù)治療，經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷大且并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后與直腸局部切除術(shù)相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，故現(xiàn)己被局部切除術(shù)所替代[6]。

局部切除方法較多，對(duì)于較大腫物，內(nèi)鏡摘除易造成標(biāo)本破碎，無(wú)法評(píng)估切緣情況。經(jīng)肛門括約肌切除和經(jīng)骶尾部切除創(chuàng)傷大影響肛門功能。TEM 由Buess等研發(fā)應(yīng)用于臨床[7]，但在國(guó)內(nèi)未能普及。而且TEM需經(jīng)肛門插入直徑4 cm的直腸鏡，并注入氣體，術(shù)后短期內(nèi)肛門功能受到一定影響[8-10]。國(guó)內(nèi)目前在直腸中低位的腺瘤等良性病變手術(shù)治療中，傳統(tǒng)TAE應(yīng)用較普遍，但其術(shù)野暴露欠佳，操作不便；應(yīng)用Endo-GIA使經(jīng)肛門局部切除操作簡(jiǎn)化，且出血少，手術(shù)時(shí)間短，切除范圍較傳統(tǒng)TAE廣。

本研究資料中，平均手術(shù)時(shí)間Endo-GIA組（30.10±9.61）min，較TAE組（47.50±13.05）min明顯縮短，中位出血量Endo-GIA組5 mL，較TAE組20 mL明顯減少。這是由于傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)先將腫瘤縱向切除后，再將缺損進(jìn)行橫向縫合止血，以減少術(shù)后吻合口狹窄，手術(shù)操作分兩步進(jìn)行，兩步驟之間創(chuàng)面出血難免。而且經(jīng)肛門操作，空間狹小，切除、縫合操作不便，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。應(yīng)用Endo-GIA可以在切除腫物的同時(shí)釘合切緣，切割縫合兩步同時(shí)完成，手術(shù)操作簡(jiǎn)便快捷，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量也明顯減少。Endo-GIA組的平均手術(shù)時(shí)間較國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的TEM平均手術(shù)時(shí)間70 min[11]及國(guó)外報(bào)道的45～113 min[12]均明顯縮短；中位出血量較國(guó)內(nèi)報(bào)道TEM平均出血量10 mL[11]及國(guó)外報(bào)道的20.6 mL[13]均減少。

在直腸腺瘤距肛緣距離上，Endo-GIA組4～10 cm，平均（5.30±1.46）cm，高于TAE組2～6 cm，平均（3.62±1.31）cm。這是由于直腸腔狹窄，較高位置的直腸暴露困難，手工切除、縫合操作受限，難以對(duì)較高位置的直腸腺瘤進(jìn)行完整切除；Endo-GIA其細(xì)長(zhǎng)的操作手柄、較小的釘夾可以深入狹小的空間靈活操作，對(duì)于較高位置的直腸腺瘤也可進(jìn)行有效切除。但Endo-GIA組切除腺瘤距肛緣距離明顯低于TEM的20 cm[14]這一距離，Endo-GIA適用于中低位的直腸腺瘤治療。

此外，傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)需根據(jù)腫物位于直腸壁位置決定手術(shù)體位，使腫物位于視野下方，以方便操作，因此對(duì)指診無(wú)法觸及腫物不能定位的患者，術(shù)前需行乙狀結(jié)腸鏡檢查定位。Endo-GIA可調(diào)整釘夾彎曲方向，任何位置腫物均可在截石位切除，無(wú)需乙狀結(jié)腸鏡檢查定位。術(shù)后隨訪兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后均無(wú)原位復(fù)發(fā)，可認(rèn)為Endo-GIA組與TAE組一樣，均做到了直腸腺瘤的完整切除。在治療費(fèi)用上，Endo-GIA組應(yīng)用Endo-GIA釘夾，其住院費(fèi)用較TAE稍高，患者可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件選擇。

據(jù)以上資料，應(yīng)用Endo-GIA經(jīng)肛門直腸局部切除中低位直腸腺瘤,較傳統(tǒng)經(jīng)肛門直腸局部切除術(shù)時(shí)間更短、出血量更少、切除腫瘤范圍更廣，在目前TEM未能在我國(guó)普及的情況下，應(yīng)用Endo-GIA進(jìn)行中低位直腸腺瘤外科治療，或許可以作為傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)的補(bǔ)充選擇。

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（2014-11-24收稿）

Application of Endo-GIA in the treatment of middle/low rectal adenoma

HU Bing-hui,CAO Ji-sen,HAN Hong-qiu,LIU Tong
（Department of General Surgery,General Hospital,Tianjin Medical University，Tianjin 300052,China）

Objective：To investigate the effect of trans-anal local excision by using endovascular gastrointestinal anastomosis stapler (Endo-GIA)in surgical treatment of middle/low rectal adenoma compared with conventional trans-anal local excision(TAE).Methods：The clinical data of 66 cases treated with conventional TAE and 50 cases treated with trans-anal local excision by using Endo-GIA were retrospectively analyzed.Results：No significant difference was found in sex,age,tumor size,post-operation hospital stay and the complication rate between the two groups(P＞0.05).However,the distance from the anal verge of the Endo-GIA group[(5.30±1.46)cm]was significantly higher than the TAE group [(3.62±1.31)cm](P＜0.01).The operation time of Endo-GIA group [(30.10±9.61)min]was significantly shorter compared with TAE group[(47.50±13.05)min](P＜0.01).The median amount of bleeding of Endo-GIA group was 5 mL, significantly less than the TAE group,20 mL(P＜0.01).Conclusion：Compared with the conventional TAE,the trans-anal excision of middle/ low rectal adenoma by using Endo-GIA is a simple and time saving operation with wider excision range and much less bleeding.

rectal adenoma;local excision;Endo-GIA

R657.1

A

1006-8147（2015）04-0308-03

胡冰輝（1987-），男，碩士在讀，研究方向：普通外科學(xué)；通信作者：劉彤，E-mail：liutonga@126.com。