經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)在呼吸內(nèi)科及ICU中的應(yīng)用研究

趙 磊，孫 昀，楊 進(jìn)，姚夢(mèng)醒，胡 昆，趙 卉，陸友金

經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)在呼吸內(nèi)科及ICU中的應(yīng)用研究

趙 磊1，孫 昀2，楊 進(jìn)1，姚夢(mèng)醒1，胡 昆1，趙 卉1，陸友金1

摘要目的 對(duì)呼吸內(nèi)科及重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中需進(jìn)行氣管切開(kāi)的患者實(shí)施經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)（PDT）并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取180例危重癥患者實(shí)施PDT，同期行傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)（TST）患者150例。結(jié)果 兩組手術(shù)均成功完成，PDT組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均優(yōu)于TST組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)難易度及圍手術(shù)期并發(fā)癥，PDT組顯著低于TST組（P＜0.05）。結(jié)論 PDT在呼吸內(nèi)科及ICU中應(yīng)用安全、高效、簡(jiǎn)單易行，有很高的臨床推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)；呼吸內(nèi)科；ICU

2015－01－19接收

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1呼吸內(nèi)科、2ICU，合肥230601

在呼吸內(nèi)科及重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）中均有大量危重患者需要建立人工氣道以便于保持呼吸道通暢及進(jìn)行呼吸支持，多數(shù)患者在早期采用氣管插管的形式，如果在短期內(nèi)原發(fā)病得到控制，可拔除氣管插管，但仍有很多患者需要長(zhǎng)程的呼吸支持及分泌物過(guò)多引起的呼吸道不暢，因此需要選擇氣管切開(kāi)。傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)（traditional surgical tracheostomy，TST）操作復(fù)雜且創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥居多。近年來(lái)，經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）由于操作簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小，逐漸在國(guó)內(nèi)開(kāi)展起來(lái)。該研究回顧分析兩種氣管切開(kāi)的開(kāi)展情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1．1 病例資料 選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2009年1月～2013年12月間呼吸內(nèi)科及ICU需要行氣管切開(kāi)的患者180例作為PDT組，接受PDT手術(shù)，本組病例中，慢性阻塞性肺病并發(fā)呼吸衰竭95例，腦血管意外35例，顱腦損傷30例，急性呼吸窘迫綜合征10例，多發(fā)復(fù)合傷8例，中毒2例；其中男95例，女85例，年齡27～81（52.1±15.3）歲。選擇同期五官科實(shí)施TST患者150例作為TST組：慢性阻塞性肺病并發(fā)呼吸衰竭75例，腦血管意外30例，顱腦損傷25例，急性呼吸窘迫綜合征8例，多發(fā)復(fù)合傷7例，中毒2例，頸部腫瘤3例；其中男80例，女70例，年齡25～79（51.3±16.4）。兩組患者性別、年齡及疾病構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2 方法

1．2．1 材料 PDT組：Portex經(jīng)皮氣管穿刺切開(kāi)套管組件（美國(guó)Smiths公司），包括手術(shù)刀1把、10 ml注射器1支、導(dǎo)引鋼絲1根、帶芯氣管穿刺針1根、擴(kuò)張器1支、特制可以?shī)A持鋼絲并滑動(dòng)的擴(kuò)展鉗1把、帶內(nèi)芯通過(guò)鋼絲的氣管導(dǎo)管1個(gè)、固定帶1卷、一次性胸腔穿刺包一個(gè)及消毒盤(pán)。TST組：氣管切開(kāi)手術(shù)包（反復(fù)消毒使用）及一次性使用氣管套管。

1．2．2 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均接受連續(xù)多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓及指端氧飽和度。取患者仰臥位、肩背部墊枕使頸部過(guò)伸位、頭部居正中位置、充分暴露操作部位，給予患者呼吸純氧，保持末梢氧飽和度維持在90%以上。充分吸除口咽部分泌物，通暢氣道，如有經(jīng)口氣管插管，將插管退至距門齒16～18 cm水平，助手固定，防止導(dǎo)管脫落致患者窒息。保持吸引器持續(xù)工作以備用。

1．2．3 PDT操作流程 手術(shù)由呼吸內(nèi)科或ICU主治醫(yī)師以上人員操作。患者準(zhǔn)備完畢后，定位患者頸正中線第2或第3軟骨環(huán)間隙，術(shù)前根據(jù)患者病情可給予芬太尼0.1 mg或咪達(dá)唑侖2～3 mg，防止體位的劇烈變動(dòng)和嗆咳。頸前區(qū)皮膚消毒鋪巾后，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉至氣管，抽出氣體后，滴入利多卡因1～2 ml。在已定位的氣管環(huán)間隙橫行切開(kāi)皮膚1～1.5 cm，一手固定氣管，一手持帶有利多卡因的帶芯注射器從切開(kāi)處刺入；針頭方向指向下肢，與水平面大致成60°～70°，直至氣管，可見(jiàn)大量空氣抽出。如患者此時(shí)有經(jīng)口氣管插管，可輕移插管，了解穿刺針是否穿到氣管導(dǎo)管，若是，進(jìn)一步后退氣管插管至合適位置。刺入氣管后，固定穿刺針，拔除針芯，保留外套管于氣管內(nèi)，將“J”形導(dǎo)絲經(jīng)外套管送入氣管腔內(nèi)，送入時(shí)注意導(dǎo)絲方向持續(xù)指向足部，觀察送入時(shí)是否有阻力；若有，可能是導(dǎo)

絲抵住氣管后壁，可后退少許。導(dǎo)絲置入后，撤出外套管，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器，擴(kuò)張至氣管，擴(kuò)張時(shí)注意避免粗暴，以防損傷導(dǎo)絲，可在擴(kuò)張時(shí)輕輕移動(dòng)導(dǎo)絲。退出擴(kuò)張器，此時(shí)沿導(dǎo)絲周圍可以隨呼吸帶出黏液血絲等分泌物，可以持紗布輕覆，繼續(xù)沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張鉗，保持正中線位置連續(xù)擴(kuò)張皮下、皮下筋膜、氣管環(huán)間隙，直至進(jìn)入氣管。當(dāng)達(dá)到一定寬度時(shí)，退出擴(kuò)展鉗，同樣以紗布覆蓋形成的竇道，以防分泌物噴濺。沿導(dǎo)絲送入合適大小的氣管切開(kāi)導(dǎo)管，通過(guò)氣管環(huán)間隙時(shí)可以輕旋轉(zhuǎn)以利于導(dǎo)管送入；置入后，立刻連同導(dǎo)絲及套管內(nèi)芯一起拔除，確認(rèn)位置在氣管腔內(nèi)，吸出導(dǎo)管及氣管分泌物，氣囊充氣后，如需機(jī)械通氣則連接呼吸機(jī)，待呼吸參數(shù)滿意后固定導(dǎo)管。

1．2．4 TST組操作流程 手術(shù)由五官科主治醫(yī)師以上人員完成。體位、消毒、鋪巾同前組相同，定位第2～4氣管軟骨環(huán)；沿頸部正中線縱向切開(kāi)皮膚4 ～5 cm，充分暴露皮下組織，逐層分離皮下組織及甲狀腺峽部，進(jìn)行必要的止血及結(jié)扎；暴露氣管軟骨環(huán)后，切斷其中一環(huán)或者去除部分軟骨環(huán)造瘺，置入氣管導(dǎo)管后縫合切開(kāi)，放置凡士林紗條。如需機(jī)械通氣則連接呼吸機(jī)，調(diào)整參數(shù)。

1．3 觀察指標(biāo) 收集兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)操作困難程度（Froga［1］分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：沒(méi)有困難；Ⅱ級(jí)：遇到一些困難，但可以克服，例如穿刺點(diǎn)定位困難、患者不自主肢體動(dòng)作及咳嗽、導(dǎo)管置入困難等；Ⅲ：困難而放棄操作）以及圍手術(shù)期并發(fā)癥：切口大出血（＞100 ml）、心率失常、皮下氣腫、切口感染、術(shù)中低氧合（氧飽和度持續(xù)下降4%或以上）等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示。均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 一般情況的比較 PDT組與TST組患者在凝血酶原時(shí)間［（12.4±1.2）vs（12.4±1.2）］s及部分活化凝血活酶時(shí)間［（32.1±8.5）vs（31.8± 7.7）］s方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．2 兩組患者手術(shù)情況的比較 PDT組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度與TST組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PDT組術(shù)者普遍反映操作簡(jiǎn)單易行，完成輕松，與TST組相比，PDT組Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)難易度所占比率為99.4%，高于TST組的93.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝2.141，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩種氣管切開(kāi)術(shù)術(shù)中情況比較（±s）

表1　兩種氣管切開(kāi)術(shù)術(shù)中情況比較（±s）

項(xiàng)目　PDT組　TST組　t值　P值手術(shù)時(shí)間（min）15．6±7．1 35．3±8．6　22．404 9　0．000術(shù)中出血量（ml）　6．1±2．3 31．5±12．4 24．735 4　0．000切口長(zhǎng)度（cm）1．2±0．2　4．1±0．3 101．135 4　0．000

2．3 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的比較 PDT組出現(xiàn)切口大出血（＞100 ml）、皮下氣腫、切開(kāi)感染、術(shù)中低氧合、心率失常等并發(fā)癥的發(fā)生率為6.1%，低于TST組的40.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩種氣管切開(kāi)術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的比較［n（%）］

3 討論

PDT最早見(jiàn)于Shelden et al［2］的研究，成熟于Hill et al［3］的臨床實(shí)踐。我國(guó)在上世紀(jì)末開(kāi)始推廣應(yīng)用PDT，很快在國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院展開(kāi)，通過(guò)大量的臨床實(shí)踐研究，操作人員普遍認(rèn)為PDT優(yōu)于TST。由于操作安全、簡(jiǎn)單、易學(xué)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，PDT在呼吸內(nèi)科及危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域等廣泛應(yīng)用［4－7］。

我院于2009年初開(kāi)始在呼吸內(nèi)科引入PDT，在需要建立人工氣道的患者中行PDT，因術(shù)前未行氣管插管，操作中遇到一些困難，主要是患者咳嗽劇烈、氧飽和度的波動(dòng)較大、肢體不自主活動(dòng)等。隨后在ICU氣管插管的患者中實(shí)施PDT，并發(fā)癥顯著減少，效果明顯，現(xiàn)已經(jīng)成為ICU氣管切開(kāi)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

通過(guò)對(duì)呼吸內(nèi)科及ICU患者行PDT和五官科實(shí)施TST的比較，研究顯示PDT具有如下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)切口小，平均只需1.5 cm；采取鈍性分離，因此出血明顯減少，平均5 ml；由于導(dǎo)管緊密貼合于頸部及氣管切口，不需縫合，減少漏氣及分泌物溢出，使頸部護(hù)理簡(jiǎn)單化，顯著降低切口感染率。這些優(yōu)勢(shì)

高于TST組；②操作簡(jiǎn)單易行，由于PDT組不需要暴露頸部解剖部位，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，操作難度降低，一般主治醫(yī)師以上人員經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)即可獨(dú)立完成；③并發(fā)癥少，PDT組并發(fā)癥不明顯，操作中偶有擴(kuò)張不充分，使導(dǎo)管置入時(shí)困難，一般經(jīng)過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)張后可順利完成，在行PDT手術(shù)時(shí)未發(fā)生因出血量大而需要輸血病例。在TST組，由于切口及創(chuàng)面大，2例患者圍手術(shù)期給予輸血，2例需二次切開(kāi)縫合止血。PDT組僅2例發(fā)生皮下氣腫，簡(jiǎn)單調(diào)整位置后好轉(zhuǎn)，不需要切口皮膚；而TST組皮下氣腫發(fā)生率較高，多數(shù)患者有不同程度的皮下氣腫，部分患者需皮下抽氣治療；④遠(yuǎn)期效果，通過(guò)遠(yuǎn)期觀察，PDT組去除套管后愈合快，瘢痕小，明顯優(yōu)于TST組。

從臨床經(jīng)驗(yàn)看，在行PDT術(shù)前，應(yīng)先行經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，主要是考慮患者安全，在保證患者氣道通暢，有效通氣的前提下，PDT術(shù)可以從容施行，避免術(shù)前出現(xiàn)緊急意外，減少副損傷及并發(fā)癥。皮膚切口不宜太小，至少要1 cm以上，最大不超過(guò)1.5 cm，主要是防止切口過(guò)小，導(dǎo)管置入困難；對(duì)于已行氣管插管的患者，術(shù)前必須調(diào)整氣管插管深度，并且在穿刺麻醉破入氣管時(shí)輕輕移動(dòng)導(dǎo)管，避免刺入導(dǎo)管，導(dǎo)致操作失敗；帶芯穿刺針應(yīng)指向患者下肢方向，避免導(dǎo)絲置入時(shí)引導(dǎo)方向指向口腔。

本研究證實(shí)在呼吸內(nèi)科及ICU，對(duì)于需要?dú)夤芮虚_(kāi)的患者，PDT是安全有效易行的選擇，即使存在出凝血異常也具有較高安全性［8］；對(duì)于顱腦病變患者，包括腦血管意外和顱腦外傷患者，因咳嗽反射遲鈍或消失，行PDT術(shù)尤其簡(jiǎn)單方便；對(duì)于部分頸部異常解剖的患者仍以TST為宜。呼吸病患者耐受性差，實(shí)施PDT前可行必要的肺復(fù)張手法以減少術(shù)中并發(fā)癥［9］。同時(shí)要對(duì)操作人員嚴(yán)格培訓(xùn)，熟悉頸部及氣管解剖，掌握PDT的必要技巧［10］，必要的輔助搶救措施及傳統(tǒng)氣管切開(kāi)包要必備，以防操作失敗，即行傳統(tǒng)切開(kāi)，有實(shí)施TST資格的人員操作PDT更有優(yōu)勢(shì)。

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Clinical study of percutaneous dilational tracheostomy in respiratoy department and ICU

Zhao Lei1，Sun Yun2，Yang Jin1，et al
（1Dept of Respiratoy，2Intensive Care Unit，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

AbstractObjective To investigate the clinical value of percutaneous dilational tracheostomy（PDT）in patients of respiratory department and ICU．Methods One hundred and eighty patients who were necessary for treacheostomy were performed PDT．At the same time，one hundred and fifty patients who received traditional surgical tracheostomy（TST）at ophthalmology and otorhinolaryngology department were studied as control group．Results Two different kinds of surgery were performed successfully in both groups．PDT groups were superior to TST groups in the time of operation，the volume of blood and length of incision，respectively．The difference was statistically

significant（P＜0.05）．The difficulty and post-operation complications of PDT group were substantially lower than that in TST group．There was statistical significance between the two groups（P＜0.05）．Conclusion PDT is a safe，efficient and less invasive surgical operation which has a potential value in the clinical work．

Key wordspercutaneous dilational tracheostomy；respiratory department；intensive care unit

作者簡(jiǎn)介：趙 磊，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：ayefyzhaolei＠163．com

基金項(xiàng)目：安徽省“十二五”省臨床醫(yī)學(xué)培育專科建設(shè)計(jì)劃項(xiàng)目；安徽醫(yī)科大學(xué)博士啟動(dòng)資金項(xiàng)目（編號(hào)：2013BKJ026）

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1000－1492（2015）04－0526－04

中圖分類號(hào)R 562