單中心胃癌圍手術期死亡因素分析

董兵斌，徐阿曼，韓文秀，韋之見，劉　虎

單中心胃癌圍手術期死亡因素分析

董兵斌，徐阿曼，韓文秀，韋之見，劉虎

摘要回顧診斷為胃癌并行手術治療后于住院期間或手術后＜30 d死亡患者36例，同時隨機調取胃癌手術后恢復良好并順利出院且術后生存時間≥30 d的患者共230例，采用二分類非條件Logistic回歸分析圍手術期死亡主要影響因素。結果顯示胃癌圍手術期死亡率為0.50%（36／7 133）。多因素Logistic回歸分析提示年齡、ASA評分、合并呼吸系統疾病及腫瘤分期是導致胃癌圍手術期死亡的危險因素。高齡晚期胃癌伴有合并疾病患者圍手術期死亡率較高，應完善術前準備，進行術前干預，降低胃癌圍手術期死亡率。

關鍵詞胃癌；死亡率；危險因素；單中心臨床病例分析

2015－01－10接收

作者單位：安徽醫科大學第一附屬醫院普通外科，合肥 230022

胃癌的治療是以手術為主的綜合治療。盡管手術技術和圍手術期管理水平有了很大的提高，但胃癌圍手術期并發癥發生率、死亡率仍然居高不下。通過分析胃癌手術后30 d以內死亡患者的危險因素，以期加強手術者對于胃癌手術的風險評估，提高胃癌患者圍手術期管理水平。

1 材料與方法

1．1 病例資料 調查2008年1月～2013年12月期間入住安徽醫科大學第一附屬醫院普通外科并明確病理診斷為胃癌行手術治療的患者共7 133例。在所有病例中，患者入院確定手術至術后＜30 d發生死亡定義為圍手術期死亡。收集圍手術期死亡患者病例資料共36例（死亡組），死亡率為0.50%。隨機調取相同期間行胃癌手術并且術后恢復順利出院，并完成電話隨訪術后生存時間≥30 d的共230例患者病例資料作為對照（生存組）。納入的全部病例胃鏡或術后病理明確診斷為胃癌，行開腹或腹腔鏡手術治療。排除早期胃癌行胃鏡黏膜下剝離術或者黏膜切除術及術后失訪病例。

1．2 治療方法 患者均行手術治療。死亡組男25例（69.4%），女11例（30.6%），年齡35～82（66.47 ±12.09）歲；其中行根治性手術共22例（61.1%），非根治性手術14例（38.9%）；行全胃切除術16例，遠端胃大部切除術7例，近端胃大部切除術5例，聯合臟器切除術3例，其他（包括短路、造瘺及剖腹探查術）5例；病理類型為腺癌28例，乳頭狀或管狀腺癌1例，黏液腺癌及印戒細胞癌6例，鱗癌及其他1例；高－中分化14例，低－差分化22例。生存組男167例（72.6%），女63例（27.4%），年齡28～86 （59.62±11.23）歲；行根治性手術共211例（91.7%），非根治性手術19例（8.3%）；其中行全胃切除術135例，遠端胃大部切除術55例，近端胃大部切除術18例，聯合臟器切除術13例，其他（包括短路，造瘺及剖腹探查術）9例；病理類型為腺癌183例，乳頭狀或管狀腺癌15例，黏液腺癌及印戒細胞癌27例，鱗癌及其他5例；高－中分化121例，低－差分化109例。

1．3 研究方法 兩組病例資料經詳細統計，行標準化后錄入電子計算機數據庫。以胃癌術后結局（生存或死亡）為因變量，以對結局可能影響因素（性別、年齡、體重指數、手術性質、手術方式、腫瘤部位、腫瘤分化程度等37項）為自變量；其中包括術前影響因素及術中影響因素。術前影響因素主要根據病例病史、體格檢查及輔助檢查等統計得到，包括年齡、體重指數、吸煙史、飲酒史、ASA評分及合并各系統疾病等共20項因素；術中影響因素主要包括手術時間、術中出血量、手術者、胃癌病理類型及pTNM分期等共17項因素。

1．4 統計學處理 對數據庫資料中37項因素進行單因素分析。將經單因素分析差異有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析。統計軟件采用SPSS 16．0軟件包。

2 結果

2．1 圍手術期死亡原因 死亡組病例中，重度肺部感染8例（22.2%），失血性休克7例（19.4%），多器官功能衰竭5例（13.9%），急性左心衰竭4例（11.1%），感染性休克3例（8.3%），肺栓塞3例（8.3%），吻合口瘺2例（5.6%），彌漫性血管內凝

血1例（2.8%），急性腎衰1例（2.8%），心肌梗死1例（2.8%），窒息1例（2.8%）。

2．2 影響胃癌圍手術期死亡的單因素分析 對影響胃癌圍手術期死亡的因素進行單因素分析結果顯示：年齡、手術性質、腫瘤長徑、飲酒史、吸煙史、淋巴結轉移、合并呼吸系統疾病、術中出血量、腫瘤分期及ASA評分共10項因素與胃癌術后死亡有關。見表1。

表1　胃癌圍手術期死亡原因單因素分析

2．3 影響胃癌圍手術期死亡的多因素分析 將上述單因素分析得到的10項差異有統計學意義的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸。多因素Logistic回歸分析結果顯示年齡、合并呼吸系統疾病、ASA評分及腫瘤分期為導致胃癌圍手術期死亡的獨立危險因素。見表2。

表2　胃癌圍手術期死亡原因多因素Logistic回歸

3 討論

胃癌圍手術期死亡率各地報道差異較大。在歐美，Lepage et al［1］報道歐洲多中心總體死亡率為8.9%（5.2%～16.0%），Papenfuss et al［2］報道為4.1%；在亞洲，Vural et al［3］報道土耳其為11.9%，Kodera et al［4］報道日本為0.8%；闞永豐等［5］報道中國單中心為3.6%，Yu et al［6］報道中國多中心腹腔鏡胃癌術后總體死亡率為0.1%；我中心2008～2013年胃癌術后死亡率為0.50%。

本研究結果顯示重度肺部感染和失血性休克占據死亡原因前兩位。高齡胃癌患者呈上升趨勢，長期吸煙史合并呼吸系統疾病增加，胃癌手術尤其是全胃切除術臨近膈肌術后發生炎性反應。胃食管結合部胃癌比例增加，部分行胸腹聯合切口手術，對肺部損傷嚴重，導致肺部表面活性物質減少同時加重迷走神經支氣管支及肺支的損傷，加之術中胃管使用、麻醉抑制呼吸中樞、術后疼痛及長期臥床導致患者不能有效咳痰及呼吸功能鍛煉等導致肺部嚴重感染。Mitchell et al［7］報道上腹部手術肺部并發癥與術后留置鼻胃管、術前咳痰及長時間的麻醉相關。單玉蘭等［8］報道呼吸功能鍛煉對老年胃癌患者術后肺部感染有良好的預防作用。胃癌患者術前多有貧血，手術時間長和廣泛的淋巴結清掃［9］及聯合臟器切除等導致嚴重的出血；從而致使機體血容量降低，機體重要臟器灌注，氧供不足及酸堿平衡失調等，導致死亡發生。

多因素分析顯示年齡、ASA評分、合并呼吸系統疾病及腫瘤分期為導致胃癌圍手術期死亡的獨立危險因素。高齡是影響胃癌術后死亡的重要因素［2，10－11］。高齡并不應作為手術禁忌證，但對于高齡患者手術選擇應更為慎重。術前應加強嚴格評估各器官功能和合并疾病［11］，尤其完善心肺功能等方面的評測。Vural et al［3］報道ASA評分是胃癌圍手術期死亡的重要影響因素。ASA評分3～4級患者多為高齡且合并有其他系統疾病或者因為并發癥急診入院行手術，故手術風險及圍手術期死亡率增加。

合并呼吸系統疾病患者病程長、營養狀況差，機體免疫功能下降；術后易致院內獲得性肺炎；因其多為耐藥菌感染，死亡率較高。對于進展期胃癌的廣泛淋巴結清掃改善了患者5年生存率，但導致圍手術期死亡率增加［12－13］。特別是臨床Ⅳ期的患者，選擇手術方式如姑息性胃切除、聯合臟器切除等應綜合評價患者的各系統情況，避免發生并發癥后重要臟器功能不能代償，導致死亡。

綜上所述，對于胃癌手術治療，了解及糾正手術后死亡危險因素，將有助于增強手術風險意識，完善圍手術期管理，降低手術死亡率。

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Risk factors for post-gastrectomy mortality in patients with gastric cancer：a single center experience

Dong Bingbin，Xu Aman，Han Wenxiu，et al
（Dept of General Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

AbstractThe clinical date of 36 cases of the total gastric cancer patients who received surgical treatment died within 30 days or during the initial hospital stay were retrospectively studied．These patients were compared with a randomly-chosen 230 patients who underwent the same operation during the same interval，and were alive after 30 days and discharged from hospital．The risk factors influencing postoperative mortality were determined by binary non-conditional logistic regression analysis．The mortality rate after surgical treatment was 0．50%（36／7 133）．Multivariate regression analysis identified that the advanced age，ASA score，pulmonary comorbidities，and tumor stage were correlated with the postoperative mortality．The elderly patients with advanced gastric cancer and comorbid diseases have a high risk of postoperative mortality．To strengthen the preoperative preparation and intervention to reduce postoperative mortality of gastric cancer is a pressing task．

Key wordsgastric carcinoma；mortality；risk factors；single medical center

作者簡介：董兵斌，男，碩士研究生；徐阿曼，男，主任醫師，教授，碩士生導師，責任作者，E-mail：xuaman166＠sina．com

基金項目：安徽省科技廳科技計劃項目（編號：12070403061）

文獻標志碼A

文章編號1000－1492（2015）04－0543－03

中圖分類號R 753．2；R 619．9