醫生-護士-藥師協作干預心血管疾病療效的系統評價β

蘇 娜，羅 敏，徐

(四川大學華西醫院藥劑科，四川 成都 610041)

醫生-護士-藥師協作干預心血管疾病療效的系統評價β

蘇 娜，羅 敏，徐

(四川大學華西醫院藥劑科，四川 成都 610041)

目的系統評價醫生 -護士-藥師協作干預心血管疾病患者治療效果。方法計算機檢索 MEDLINE，EMbase，CENTRAL，WanFang，CNKI，VIP數據庫，查找醫生-護士-藥師協作干預心血管疾病患者的隨機對照試驗（RCT），檢索時限截至2015年3月。采用RevMan 5.3.0軟件進行Meta分析。結果最終納入12個RCT。協作組較常規組顯著降低患者收縮壓和舒張壓[RR=-0.41，95% CI（-0.68，-0.14），P=0.003]和[RR=-0.10，95%CI（-0.14，-0.06），P＜0.000 01]；協作組較常規組顯著降低患者的總膽固醇[RR=-0.44，95%CI（-0.72，-0.16），P=0.002]。兩組患者的病死率和住院率，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論醫生-護士-藥師協作對于心血管疾病患者的血壓和血脂控制有效，但遠期療效有待更多高質量、大樣本、長期隨訪的RCT加以驗證。

醫生；護士；藥師；協作；系統評價。

全世界超過1/3的25歲以上成年人受到高血壓的影響，每年高血壓導致900多萬人死亡，其中半數死于心臟病和中風[1]。預計到2030年，有2 330萬人將死于心血管疾病[2-3]。2007年，我國首次引進多學科協作模式(multi-discipinary team，MDT)[4]，這是一種國際新型的團隊合作醫療模式。通過歐美的多年實踐[5]，認為其是一種系統化、模式化的臨床醫療方式。我國傳統的醫療模式是醫生與護士合作，對患者進行治療干預。但隨著我國臨床藥學的發展，臨床藥師越來越多地參與聯合診療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。國內外已經開展了一些關于藥師參與醫療團隊的治療效果研究，但研究結論不一致。有研究認為，有藥師參與的聯合診療能改善患者的預后，提高藥物療效[6-7]。但是也有一些研究[8-9]認為，藥師在臨床醫療團隊中所起作用很小，甚至對患者的結局指標起消極作用。本研究中擬通過循證醫學方法，評價國內外醫生-護士-藥師（physicians-nurses-pharmacists，PNP）協作干預心血管疾病療效研究的文獻。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入和排除標準

納入標準：隨機對照試驗（RCT）；心血管疾病包括高血壓、高血脂、心臟病等；PNP協作干預對比常規干預措施（藥師未與醫生和護士相互協作）；結局指標為血壓、血脂、死亡率、住院率。排除標準：非RCT；非PNP協作干預；重復報道；報道信息量太少以至于無法利用；會議。

1.2 檢索策略、資料提取與方法學質量評價

以“physicians”“nurses”“pharmacists”“collaboration”“醫生”“護士”“藥師”“合作”為檢索詞，檢索Cochrane圖書館（2015年第1期），MEDLINE(Ovid SP，1946～），Embase（1974～），CNKI（1978～），VIP（1989～），WanFang（1986～），檢索時限均截至2015年3月；手工檢索其他相關雜志。此外，追溯已納入文獻和相關綜述的參考文獻。文獻檢索結果以數據庫形式保存，采用量表方式提取文獻基本信息。由2名研究者根據納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并評價質量，然后交叉核對，必要時致電原文作者以確定試驗具體實施過程，如遇發生分歧討論解決或交由第3名研究者協助裁定。按照Cochrane偏倚風險評估工具（5.1.0）對納入研究的方法學質量進行評價[10]。

1.3 統計分析

采用由Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。分類變量采用相對危險度（RR）為療效分析統計量，各效應量均以95%CI表示，并繪制森林圖，以α=0.05為檢驗水準[11]。首先，采用 χ2檢驗對納入研究進行異質性檢驗（臨床異質性和方法學異質性），同時根據 I2判斷異質性的大小，I2≤25%為低度異質性，25%＜I2＜50%為中度異質性，I2≥50%則為高度異質性[12]。若各納入研究結果同質性好（P＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應模型進行 Meta分析，反之則采用隨機效應模型進行Meta分析。根據異質性產生原因對各研究進行亞組分析。必要時，行敏感性分析。對于無法合并的指標行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻特征

文獻篩選初檢出3 093篇英文文獻和30篇中文文獻，經逐層篩選，最終納入12個RCT[13-24]，均為英文文獻，見表1。共納入心血管疾病患者8 930例，包括高血壓，高血脂和心力衰竭。文獻描述性分析結果見表2。

表1 納入研究的基本信息

表2 納入文獻的描述性特征

2.2 納入研究的方法學質量評價

12個 RCT中，有 9個 RCT[13-20，22]應用隨機數字法表進行隨機分配，判定為“低偏倚”；其他研究均在文中提及“隨機”而未進行詳細描述，判定為“不清楚”。2個RCT[20，22]提及“雙盲”，判定為“低偏倚”。只有 7個 RCT[13-16，19-20，22]提及盲數據分析者，判定為“低偏倚”。5個 RCT[13-15，19-20]提及分配隱匿的方法，判定為“低偏倚”。2個 RCT[13-14]提及“不完整數據”。6個 RCT[13-14，16-19]選擇性報道是“低偏倚”，2個RCT[14，19]無“其他偏倚”。

2.3 有效性評價

SBP：有 9個 RCT[13，15，17-23]報道。Meta分析結果顯示，協作組SBP降低優于常規組[RR=-0.41，95%CI（-0.68，-0.14），P=0.003]，見圖1。

DBP：有 9個 RCT[13，15，17-23]報道。Meta分析結果顯示，協作組DBP降低優于常規組[RR=-0.10，95%CI（-0.14，-0.06），P＜0.000 01]，見圖2。

TC：有2個RCT[13，15]報道。Meta分析結果顯示，協作組TC降低優于常規組[RR=-0.44，95%CI（-0.72，-0.16），P=0.002]，見圖3。

LDL-C：有2個RCT[13-14]報道。Meta分析結果顯示，協作組LCL-C低雖優于常規組，但差異無統計學意義[RR=-2.04，95%CI（-5.51，1.43），P=0.25]，見圖4。

HDL-C：有 2個 RCT[13-14]報道。Meta分析結果顯示，協作組HDL-C降低劣于常規組，但差異無統計學意義[RR=0.20，95%CI（-0.05，0.45），P=0.12]，見圖5。

TG：有2個 RCT[13-14]報道。Meta分析結果顯示，協作組 TG降低雖優于常規組，但差異無統計學意義[RR=-0.92，95%CI（-2.75，0.90），P=0.32]，見圖6。

死亡率和住院率：1個 RCT[24]納入心力衰竭患者，研究結果顯示協作組和常規組患者死亡率分別為22.08%(17/77)和18.18% (14/77)，差異無統計學意義（P=0.67）。住院率分別為 54.55%(42/77)和 58.44%(45/77)，差異無統計學意義（P=0.63）。

圖1 PNP協作組與常規組患者SBP變化的Meta分析

圖2 PNP協作組與常規組患者DBP變化的Meta分析

圖3 PNP協作組與常規組患者總TC變化的Meta分析

圖4 PNP協作組與常規組患者血漿LDL-C變化的Meta分析

圖5 PNP協作組與常規組患者血漿HDL-C變化的Meta分析

圖6 PNP協作組與常規組患者TG變化的Meta分析

3 討論

國家衛生和計劃生育委員會要求：三級甲等醫院配備臨床藥師，并參與多學科聯合診療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。臨床藥師除日常工作外，還要參與醫療團隊工作，包括為醫護患提供咨詢服務、審核處方、患者用藥教育、個體化給藥監測、開展藥學查房、對重點患者實施藥學監護和建立藥歷、參加病例討論、參加會診等。雖然國內外已經開展一些關于藥師參與醫療團隊后的治療效果研究，但PNP在協作診療中各自工作內容不一致，故無參考價值。

本研究結果顯示，通過PNP協作組干預后，臨床療效的指標包括血壓和膽固醇的控制均優于常規組，且差異有統計學意義。雖然一項RCT[24]顯示協作組和常規組比較死亡率和住院率無統計學差異，但僅有1篇，可能存在發表偏倚。總結PNP協作組的工作內容發現，藥師干預工作主要包括對患者的教育、對患者的隨訪工作、用藥管理、反饋治療信息給衛生保健者、評價危險因素和實驗室指標、對其他衛生保健者的教育等；醫生干預工作主要包括與患者討論治療方案、制訂用藥方案、接受藥師建議調整用藥方案、患者教育；護士干預工作主要包括基礎護理工作和記錄患者用藥史、測量并記錄患者血脂和血壓、患者教育、記錄患者藥品不良反應。

綜上所述，通過PNP協作組干預后，患者的主要臨床指標均優于常規組。藥師在醫生-護士團隊中發揮了顯著的作用。但由于本研究檢索策略的局限性，可能檢索到PNP協作的文獻不足，大多數研究結果均為陽性，不能排除發表偏倚的存在，期待高質量的多中心隨機對照試驗進行驗證。

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Efficacy of Collaboration between Physicians-Nurses-Pharmacists for Cardiovascular Disease:A Systematic Review

Su Na,Luo Min,Xu Ting
(Department of Pharmacy,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu,Sichuan,China 610041)

Objective To evaluate the effectiveness of collaboration between physicians,nurses and pharmacists for cardiovascular disease.M ethods Randomized Controlled Trails(RCTs)of collaboration between physicians,nurses and pharmacists for cardiovascular disease were retrieved from MEDLINE,EMbase,CENTRAL,CNKI,VIP and WanFang.The retrieved studies were screened according to the inclusion and exclusion criteria,the quality of included studies were evaluated,then performed meta-analyses with The Cochrane Collaboration′s Revman 5.3.0 software.Results 12 RCTs of collaboration between physicians,nurses and pharmacists for cardiovascular disease were included.The results of meta-analyses showed that the change in systolic blood pressure,diastolic blood pressure and total cholesterol was significantly reduced in the collaboration group than in usual care group[RR=-0.41,95%CI（-0.68,-0.14）,P=0.003], [RR=-0.10,95%CI（-0.14,-0.06）,P＜0.000 01],[RR=-0.44,95%CI（-0.72,-0.16）,P=0.002].There was no statistically significant difference in the death rate and hospitalization rate between the collaboration group and usual care group.Conclusion Collaboration between physicians,nurses and pharmacists is effective for cardiovascular disease.But its long-term efficacy still needs to be confirmed by performing more high quality,large sample RCTs with long term follow-up.

physicians;nurses;pharmacists;collaboration;systematic review

R952

A

1006-4931(2015)19-0051-05

2015-05-13)

β四川省軟科學研究計劃項目，項目編號：2014ZR0088。