不同合并癥對血管源性輕度認知障礙證候要素的影響

陳寶鑫 金香蘭 郭蓉娟 陳志剛 高芳 王樂 張艷霞 傅晨 牛煥敏

薛斐然 侯小兵 曹曉嵐 黎明全 田軍彪 張玉蓮 白文 張允嶺

證候判斷是中醫辨證論治的關鍵環節。本團隊通過多中心、大樣本的臨床病例收集，應用數理統計的方法，多學科交叉，進行中醫的證候學研究，已總結和歸納該病的常見證候要素，有利于規范中醫臨床的辨證治療。但是該病的危險因素較多，包括高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、周圍血管病等［1］。這些疾病既是該病的危險因素，也作為合并癥，代表著不同素體稟賦、體質易感、生活習慣等方面的差異，影響著該病的證候要素分布特征。辨證論治中是否考慮不同合并癥對認知障礙證候的影響以及如何影響等，值得深入研究和探討。因此，本文主要探討不同合并癥對血管源性輕度認知障礙患者證候要素形成的影響，為提高臨床辨證的準確性提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

所有病例均來源于2008年2月至2011年12月北京中醫藥大學東方醫院、北京大學人民醫院、天津中醫藥大學第二附屬醫院、山東中醫藥大學附屬醫院、長春中醫藥大學附屬醫院、河北醫科大學中醫院、中國中醫科學院望京醫院的神經內科門診、病房及周邊社區血管源性輕度認知障礙患者。803例患者中，男性388例，占48.3%，女性415例，占51.7%。年齡最小50歲，最大86歲，其中60～79歲占81.81%。受教育程度以中學水平最多，達45.3%。漢族761例，占93.5%。體重指數平均(24.88 ±0.11)，最大值:36，最小值:15.6。

1.2 診斷標準

參照2006年美國國立神經疾病和卒中研究所－加拿大卒中網(national institute for neurological disorders and stroke-canadian stroke network，NINDSCSN)血管源性認知障礙統一標準［5］制定該診斷標準:(1)有腦出血、腦梗死、腦白質疏松、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病等血管源性因素;(2)有認知障礙的主訴或家屬代訴，要有充分的舉例或證據;認知功能檢測有1項或2項以上組合的損害;(3)患者或親密看護者報告，患者較先前認知功能下降，且持續6個月以上;(4)日常生活能力/社會功能活動正常或輕微損害;(5)按照美國精神醫學會《精神障礙診斷統計手冊》第4版修訂版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅳ-TR)關于癡呆的診斷標準除外癡呆。

1.3 納入標準

(1)符合診斷標準;(2)簡易精神狀態檢查量表(minimum mental state examination，MMSE)文盲 ＞17分，小學＞20分，中學或以上＞24分;且蒙特利爾認知量表(montreal cognitive assessment，MoCA)＜26分;且臨床癡呆評定量表(clinical dementia rating，CDR)0分或0.5分;(3)日常生活活動能力量表(activity of daily living scale，ADL)≤26 分;社會功能活動調查表(functional activites questionnaire，FAQ)≤9分(排除腦血管病、外傷等致殘因素導致的日常生活能力/社會功能下降);(4)年齡≥50歲，性別不限;(5)意識清楚，有足夠的視覺、聽覺能力，可配合神經心理學測評。

1.4 排除標準

(1)非血管源性因素導致的認知損害;(2)精神疾病或嚴重軀體疾病影響神經心理學測評者;(3)確診的抑郁癥或漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)評分≥17 分。

1.5 項目評定方法

制定統一的調查表。由專門的神經內科醫師經過統一培訓后，采集患者的認知功能、中醫臨床四診信息、合并癥、個人史等資料，按要求嚴格填寫調查表。

1.6 統計學處理

本課題統一制定《血管源性輕度認知障礙證候觀察表》，在嚴格的質控下收集中醫四診信息包括一般周邊癥狀68項，舌象20項，脈象10項，前期已運用統計軟件SPSS 17.0中“分析—降維—因子分析”模塊進行因子分析，得到6個公因子(證候要素)，選擇得分最大者為該患者具有的最明顯的證候要素［2］。本文主要采用Logistic回歸分析探討各證候要素與不同合并癥的相關性，以證候要素的有無為因變量，統計OR值、95%置信區間和P值，以P＜0.05為存在統計學差異。對于臨床一般資料，定量資料符合正態分布的，描述其均值、標準差，組間比較采用t檢驗;定性資料使用頻數、百分率或構成比描述表達，組間比較采使用卡方檢驗。所有統計應用SPSS 17.0進行統計學處理、分析。

2 結果

2.1 出現的合并癥

如表1所示，803例患者中，合并高血壓病者最多，達69.5%，冠心病、腦血管病次之。

表1 血管源性輕度認知障礙患者合并癥情況(n=803)

2.2 證候要素與合并癥相關性研究

如表2所示，合并有糖尿病的患者氣虛、痰、血瘀、陰虛比例較高，火證比例少于無糖尿病患者(P＜0.05);合并冠心病患者氣虛比例最高，高于無冠心病患者(P＜0.01)，而血瘀、痰、陽虛、陰虛比例低于無冠心病患者(P＜0.01);合并腦血管病患者氣虛比例最高，其次為血瘀，其中陽虛比例高于無腦血管病患者(P＜0.01)。采用Logistic回歸分析統計合并癥對證候要素診斷的影響，以證候要素成立與否作為因變量，各合并癥作為自變量，同時校正性別、年齡等因素，結果顯示，合并糖尿病的患者存在火證的風險較低(OR=0.55，95%CI=0.31，0.99);合并冠心病的患者存在氣虛的風險高(OR=3.75，95%CI=2.65，5.31)，存在陰虛的風險較低(OR=0.38，95%CI=0.23，0.65);合并腦血管病的患者存在陽虛的比例高(OR=1.90，95%CI=1.23，2.95)。見表 3。

表2 血管源性輕度認知障礙不同合并癥患者證候要素分布情況［n=803，例數(%)］

表3 血管源性輕度認知障礙病例不同合并癥對證候要素分布的影響［OR(95%CI)］

3 討論

傳統的中醫理論認為，糖尿病的基本病機為陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標。病初以燥熱傷津為主，漸致陰精不足，病久則氣陰兩虛、陰陽兩虛。但是隨著現代生活方式的改變，該病的病機特點也相應的發生變化。臨床橫斷面的調查發現Ⅱ型糖尿病的證候要素是陰虛、氣虛;兼夾因素是血瘀、濕熱、熱盛、氣滯［3］。對近年文獻的專家觀點進行分析，顯示陰虛、氣虛、陽虛、內熱在專家觀點中出現頻率很高(＞80%)［4］，可見熱癥在糖尿病的證候要素構成上不是處于最高的比例。本文所指的火是屬于狹義的火，相當于內熱，本研究顯示輕度認知障礙合并糖尿病的患者氣虛、痰、血瘀、陰虛的比例較高，火證的比例較低，與前述研究較為符合。考慮可能的因素包括:(1)糖尿病的診斷相對較為容易，因此診斷率、治療率較高，改變了原始的疾病狀態特點和進程;(2)糖尿病合并胸痹、心悸、中風、健忘等常出現在糖尿病疾病的中晚期，在證候表現上，常表現為本虛標實，以氣虛、陰虛、陽虛為本，以痰濁、瘀血為標，標實為突出表現。如有研究顯示糖尿病腦梗死主要的證候要素是痰濁、血瘀、氣虛、陰虛［5］。糖尿病合并腦白質疏松患者的主要證候要素是痰濁、血瘀、氣虛和陰虛［6］。

漢·張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》中將冠心病的病因、病機歸納為“陽微陰弦”，即胸陽不足、陰邪搏結，屬于本虛標實，胸陽不振可為氣虛漸致陽虛所致，陰邪包括痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等。現代研究也表明，冠心病心絞痛的證候要素中，血瘀(占86.5%)、氣虛(占 78.8%)是主要證候要素，其他由多到少依次為熱蘊、痰濁、氣滯、陽虛、陰虛、寒凝［7］，可見陰虛在冠心病的患者中較為少見。本研究發現，輕度認知障礙合并冠心病的患者氣虛比例最高，高于無冠心病患者(P＜0.01)，其次為血瘀、痰、陽虛，而陰虛比例低于無冠心病患者(P＜0.01)。與冠心病患者的證候要素分布特點相符，可見合并冠心病的輕度認知障礙患者證候要素特征深受冠心病患者的體質特點的影響。

腦血管病的證候要素隨病程的變化呈現一定的演變規律，在急性期以風、火為主，恢復期及后遺癥期則以氣虛血瘀為核心證候特點，因為本研究納入的腦血管病患者多處于恢復期、后遺癥期，故本研究顯示合并腦血管病患者氣虛比例最高，其次為血瘀，符合腦細胞證候要素演變的規律。腦血管病多由于臟腑功能失調，正氣虛弱，病久及腎，在情志過極、勞倦內傷、飲食不節、氣候驟變等因素的誘發下形成本病，屬于本虛標實之病，多以腎虛為基礎。人到中老年，腎之機能漸衰，腎陽虛則水濕不運，聚成痰濕，阻滯經絡，旁達四末則手足麻木不用;上犯于腦，則腦脈閉阻，血運不暢，痰瘀互結，腦失所養，神機失靈;阻于清竅則神識昏蒙，言語蹇澀舌強不語，故腎陽虧損，諸證迭起，即張景岳云:“卒倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然。”本研究發現輕度認知障礙合并腦血管病陽虛比例高于無腦血管病患者，與腦血管病的人群分布、病機特點密切相關。

本研究提示在該病的臨床辨證、四診合參的同時，還應關注患者的合并癥，可以為提高辨證的準確性提供有益的參考信息。但是，本研究也存在一定的不足，本研究為橫斷面研究，納入的病例為血管源性輕度認知障礙的患者，若包含血管源性無認知障礙患者進行病例對照研究能更好的揭示合并癥對認知障礙患者證候要素的影響，這有待于進一步的研究。

［1］Bowler JV.The concept of vascular cognitive impairment［J］.Journal of the Neurological Sciences，2002，203-204(1):11-15.

［2］張允嶺，陳寶鑫，金香蘭，等.基于因子分析的血管源性輕度認知障礙證候要素提取及分布研究［J］.中華中醫藥雜志，2013，28(9):2596-2600.

［3］龔燕冰，羅增剛，高思華，等.運用因子分析方法探索2型糖尿病證候要素及其靶位特征［J］.中醫雜志，2011，52(13):1100-1102.

［4］黎元元，郭蕾，高思華.基于專家觀點的糖尿病證候要素提取文獻分析［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21(6):571-572.

［5］陳路，陳志剛，占戈.糖尿病腦卒中與非糖尿病腦卒中的中醫證候特點對照研究［J］.北京中醫藥大學學報，2012，35(7):490-493.

［6］王玲璞，趙晶，龐冉，等.糖尿病患者腦白質疏松的MRI表現與中醫證候要素的相關性分析［J］.中國中西醫結合影像學雜志，2014，12(1):1-3.

［7］王階，李軍，姚魁武，等.冠心病心絞痛證候要素與應證組合研究［J］.中醫雜志，2007，48(10):920-922.

(本文編輯:韓虹娟)