我院門診部抗菌藥物應用專項整治情況分析

馬雅妮，李雪松，陳 蔚

（昆明醫科大學第一附屬醫院藥劑科，云南 昆明 650032）

我院門診部抗菌藥物應用專項整治情況分析

馬雅妮，李雪松，陳 蔚

（昆明醫科大學第一附屬醫院藥劑科，云南 昆明 650032）

目的調查醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動前后的使用情況，為臨床合理用藥提供參考。方法收集醫院專項整治前(2010年1月至12月)、專項整治后(2012年1月至12月)抗菌藥物的使用數據，并進行統計和分析。結果專項整治后，抗菌藥物品種數、用藥金額、用藥頻度等均有所下降，國家基本藥物使用率增加。結論抗菌藥物專項整治活動促進了醫院抗菌藥物的合理使用，專項整治工作取得了初步成效。

抗菌藥物；專項整治；門診部；合理用藥

2011年，國家衛生部在全國開展為期3年的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”（以下簡稱“活動”），旨在進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高臨床合理用藥水平。我院按照“活動”要求，自2011年中旬始對全院臨床使用抗菌藥物逐步部署相關管理工作，現對我院門診部專項整治前(2010年 1月至 12月)、整治后(2012年 1月至 12月)臨床應用抗菌藥物情況進行回顧性分析，為我院抗菌藥物管理工作提供參考。

1 資料與方法

從醫院信息管理系統（HIS）調取門診部整治前（2010年1月至12月）電子處方891 489張和整治后（2012年1月至12月）電子處方 1 108 588張，其中抗菌藥物處方 2010年 132 481張，2012年128 697張。所調查的抗菌藥物不包括抗結核病藥物、抗病毒類藥物、抗寄生蟲藥物、植物成分的抗菌藥物，皮膚、眼科等外用制劑。采集抗菌藥物的名稱、規格、劑型、金額、使用數量等，計算用藥頻度（DDDs），抗菌藥物限定日劑量（DDD）以世界衛生組織（WHO）推薦值為準。利用Excel 2003軟件對分析指標進行匯總和排序。抗菌藥物考核指標及標準依據衛生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，抗菌藥物管理類別（非限制使用類、限制使用類、特殊使用類）劃分主要依據《云南省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》（2012年版），國家基本藥物統計參照衛生部《國家基本藥物目錄》（2009年）第一部分——生物與化學藥物。

2 結果與分析

2．1 結果

在整治后，門診部抗菌藥物品種數由79種降為31種，抗菌藥物處方占總處方比例、抗菌藥物費用占藥物總費用比例、抗菌藥物銷售總量均下降，屬于國家基本藥物中的抗菌藥物品種使用增加，特殊級抗菌藥物的使用也得到逐步規范。詳見表 1。整治前，2010年抗菌藥物DDDs前5位依次為青霉素類、大環內酯類、四環素類、喹諾酮類、第3代頭孢菌素類，尚有第4代頭孢菌素類和碳青霉烯類抗菌藥物用于門診患者；整治后，2012年前5位依次為青霉素類、大環內酯類、硝咪唑類、抗真菌類、第2代頭孢菌素類，碳青霉烯類、第4代頭孢菌素類藥物未在門診使用。相比2010年，2012年除硝咪唑類、抗真菌類、第1代頭孢菌素類DDDs增加外，其余各類抗菌藥物DDDs均有減少，其中四環素類、喹諾酮類、氨基苷類下降較明顯，降幅分別為95%，87%，58%，詳見表2。

表1 我院門診部抗菌藥物專項整治前后基本情況比較

表2 我院門診部2010年至2012年各類抗菌藥物DDDs比較

2．2 分析

品種：“活動”規定，嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種。由表1可見，通過“活動”實施，我院抗菌藥物品種由79種下降為31種，降幅約61%，下降較明顯的主要是頭孢菌素類抗菌藥物，如刪減了第3代頭孢菌素頭孢泊肟酯、頭孢妥侖匹酯、頭孢他美酯等，第3代頭孢菌素類除本身品種數較多外，市場競爭激烈，不同廠家、不同規格、添加不同比例酶抑制劑的產品非常多，導致臨床選用抗菌藥物品種較為混亂。此外，第3代頭孢菌素類抗菌藥物的廣泛使用也是產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)陽性菌發生的危險因素，臨床應用中應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，并規范分級管理，同時加強對細菌耐藥性的監測，限制使用，以抑制其耐藥率過快上升[1]。其次，剔除屬于特殊使用級抗菌藥物，如吉米沙星、加替沙星、法羅培南等，抗菌藥物分級管理規定，門診不得放置特殊使用級抗菌藥物。另外，不良反應較多的如四環素類、喹諾酮類、氨基苷類一些品種，還有臨床較少使用的如麥迪霉素、乙酰螺旋霉素等都按我院臨床使用實際情況進行篩分刪減。通過整治，我院將大量規格不典型、抗菌譜重復、臨床使用較少的藥品剔出我院《藥品供應目錄》，對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退不良反應較多、耐藥嚴重、性價比低的抗菌藥物。

抗菌藥物處方占比、金額占比、銷售總量：“活動”要求門診抗菌藥物處方占比不超過20%。由表1可見，整治前，我院門診抗菌藥物處方占比合理，整治后較整治前更低。抗菌藥物金額占比下降幅度不大，結合不同途徑銷售總量分析，原因可能與我院整治后口服抗菌藥物使用大幅減少有關，口服抗菌藥物一般較注射劑型低廉。門診感染大部分屬輕癥感染，主要見革蘭陽性菌感染，如有抗菌藥物應用指征，一般首選口服，其次根據病情再考慮注射途徑，能一定程度減輕患者的經濟負擔。由表1可見，2012年，我院門診口服途徑抗菌藥物的銷售總量和注射途徑抗菌藥物的銷售總量幾乎均等，后者略多于前者，說明我院門診抗菌藥物注射途徑的使用仍較多。整治后門診抗菌藥物總體銷售總量及使用金額雖較整治前下降，但醫師用藥途徑的選擇尚缺乏一定合理性，一方面可能與醫師用藥習慣、用藥認知程度不夠有關；另一方面可能與多數患者迫切希望疾病迅速好轉觀念也有關，忽視了抗菌藥物的不利作用。抗菌藥物注射給藥后可直接進入循環分布，起效和代謝速率均較快，而口服給藥后續通過消化道吸收，再經過肝臟首過效應，生物利用度下降，起效和代謝速度相對較慢，但兩者在足夠劑量下發揮的作用相同，同時口服可明顯降低藥品不良反應的發生風險，而長期或過量服用抗菌藥物可能會導致肝、腎功能或免疫功能障礙，也可引發細菌耐藥[2]。我院門診應建立健全相關干預措施，并將其納入科室考核、考評目標，遵循“能口服不注射使用”的原則，嚴格把控醫師應用抗菌藥物的途徑，同時應多開展患者抗菌藥物知識宣傳，增強患者認知，轉變患者盲目求快、求好的觀念。

分級管理：2004年10月，衛生部首次制訂并頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》，這是我國首部有關抗菌藥物臨床應用的技術指南與管理規范。該原則要求將抗菌藥物實行分級管理，根據抗菌藥物的療效、安全性和適應證將抗菌藥物分為非限制類、限制類和特殊使用類。由表1可見，我院門診部2010年有特殊使用級抗菌藥物在使用，“活動”規定，門診藥房不得放置特殊使用級抗菌藥物，若臨床需用，醫師必須提出申請。對比2010年，專項整治后，2012年我院門診部無特殊使用級口服劑型抗菌藥物在使用，特殊級注射劑型由20．04%降為8．30%，這是由于在2011年《云南省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》中，氨曲南僅被列為限制使用級抗菌藥物一直在門診使用到2012年上半年；本次調查參照2012年下半年發布的《云南省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》，氨曲南已被調整為特殊使用級抗菌藥物。過去的幾年中，由于各醫院對抗菌藥物分級管理制度的忽視，跨級使用的現象比比皆是，尤其是特殊使用級藥物的應用極不規范，有些臨床醫師未經抗菌藥物特殊使用專家組的會診同意，或未經副高級以上職稱的醫師開具處方即開始實施治療，易引發不良后果。因此，我院在專項整治活動中特別注意抗菌藥物分級管理制度的建立和完善，成效滿意[3]。

國家基本藥物：我國于2009年正式啟動實施國家基本藥物制度，目標之一就是促進合理用藥。衛藥政發〔2009〕78號中闡明，基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。遵照2009年版《國家基本藥物目錄》，我院臨床使用基本藥物頻率呈上升趨勢。由表1可見，抗菌藥物口服劑型中基本藥物的使用比例由2010年的33．38%增至2012年的43．06%，注射劑型由26．48%增至42．36%。基本藥物使用率提高，可減輕患者就診的費用，醫師臨床治療藥品選用除注重其有效性外，同時兼顧經濟性，體現了國家基本藥物制度目標，藥品使用更趨合理。基本藥物注射途徑較口服途徑增加明顯，也反映了我院門診抗菌藥物使用途徑以注射較多，不符合門診感染用藥特點，應加以重視，并積極整改規范。

DDDs分析：門診患者主要為社區獲得性感染，病原菌多為革蘭陽性菌，針對門診感染特點，青霉素類、第1代頭孢菌素類、第2代頭孢菌素類、大環內酯類等應為首選藥。由表2可見，青霉素類、大環內酯類在我院門診2010年及2012年分別位居抗菌藥物使用量第1和第2，青霉素類具有療效確切、不良反應小、價格低廉等特點，一直受到臨床醫師的青睞；大環內酯類抗生素對肺炎鏈球菌的抑制作用強，在社區獲得性肺炎的治療中一直扮演著舉足輕重的角色[4]，由于臨床用途廣泛，給藥次數少，不需皮膚過敏試驗、患者易接受等特點，臨床使用量大，我院2010年和2012年的DDDs僅次于青霉素類。整治前，我院門診第2代頭孢菌素類DDDs居第6位，整治后，上升為第5位；第1代頭孢菌素類在整治后DDDs明顯增加，升幅達60%。第1代頭孢菌素類主要用于革蘭陽性菌感染、手術預防等，此類藥物在門診及住院部皆較常用；第2代頭孢菌素類多用在病原菌不太明確，不能肯定是革蘭陽性菌還是革蘭陰性菌時，或屬于混合感染情況下；第3代頭孢菌素類主要是對革蘭陰性菌有很強的殺菌作用，但對革蘭陽性菌的作用不如第1，2代頭孢菌素類。整治后，第1，2代頭孢菌素類DDDs增加，第3代頭孢菌素類使用減少，表明我院門診醫師選藥能針對門診感染特點，規避廣譜抗菌用藥風險，選藥品種合理性增加。整治后，通過醫院積極開展抗菌藥物合理應用宣傳教育與培訓，如喹諾酮類、四環素類、氨基苷類等本身不良反應較多、耐藥狀況較嚴重的抗菌藥物，我院門診醫師嚴格掌握用藥適應證及抗菌譜。由表2可見，2012年上述幾類抗菌藥物的DDDs減少。整治后，我院門診抗真菌類藥物使用量較整治前增加，說明近年來臨床真菌感染病例有逐年增多趨勢，這可能與濫用廣譜抗生素而破壞了體內的微生態平衡，使得本不致病的真菌變為優勢菌，誘發真菌感染不無關系，同時也反映了開展整治的必要性與持續性。

3 結語

對比2010年，我院抗菌藥物專項整治在門診取得了初步成效。門診抗菌藥物金額、銷售總量、DDDs值下降較明顯，但醫師在合理選擇用藥途徑上仍有待改善，應逐步建立對病情較輕患者首選口服藥物，對危重患者先采用注射給藥后再采用口服給藥的序貫療法，盡量控制耐藥菌的產生。對患者需加強抗菌藥物合理使用宣傳，如在抗菌藥物的選擇上，轉變患者“使用高檔次抗菌藥物疾病好得快”等不合理認知。應繼續深入貫徹有關要求，在鞏固已取得成績的基礎上，查找存在的問題，建立抗菌藥物臨床合理應用整治的長效機制，配備抗菌藥物合理應用的專業人才，負責抗菌藥物合理應用教育、培訓、監督、檢查等，使管理舉措落到實處，并逐步將專項整治工作向縱深化和精細化推進[5]。通過醫、護、藥與患者整合一體的思路，共同促進抗菌藥物的合理使用，減少細菌耐藥性，讓未來有藥可用。

[1]邵 俊，鄭瑞強，盧年芳，等．限制使用第三代頭孢菌素對細菌耐藥性的影響[J]．中華醫院感染學雜志，2011，21(23):5 029-5 031．

[2]嵇小彥．我院近3年抗菌藥物臨床應用專項整治活動成效分析[J]．中國藥業，2015，24（3）：49-50．

[3]張永佳，王慧菁，時扣榮，等．上海市第七人民醫院2011年專項整治前后抗菌藥物應用分析[J]．藥學服務與研究，2011，11(6):412-416．

[4]李 宇，崔玉彬，張靜霞，等．大環內酯類抗生素的研究新進展[J]．國外醫藥：抗生素分冊，2013，34（1）：6．

[5]肖永紅．我國臨床抗菌藥物合理應用現狀與思考[J]．中國執業藥師，2011，8(4):4-9．

Analysis of the Application of Antibacterials in the Hospital before and afterthe Special Rectification Activity

Ma Yani,Li Xuesong,Chen Wei
(Department of Pharmacy,The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming,Yunnan,China 650032)

Objective To investigate the clinical application of antibacterials in the hospital before and after the Special Rectification Activity so as to provide reference for the clinical rational drug use．M ethods Data of the antimicrobial agent use before (Jan．to Dec．2010)and after(Jan．to Dec．2012)the rectification were collected and analyzed．Results After the Special Rectification Activity, the antibacterial agents,the consumption sum and Drug Daily Dosages all decreased,and the usage of National Essential Drug was increased．Conclusion The Special Rectification Activity of antimicrobial drug use promotes rational use of antimicrobial agents in the hospital,and a prelinminary progress has been made in the clinical application of the antibiotics．

antibacterials;Special Rectification Activity;Outpatient Department;rational drug use

R952；R978；R969.3

A

1006-4931(2015)21-0138-03

馬雅妮（1985-），碩士研究生，藥師，研究方向為臨床藥理學，（電話）0871-65324888-2552，（電子信箱）80687663＠qq．com；李雪松（1974-），大學本科，副主任藥師，研究方向為醫院藥學，本文通訊作者，（電話）0871-65324888-2314（電子信箱）xuesong_Li＠163．com。

2015-05-07；

2015-06-25)

云南省科技計劃項目，項目編號：2013FZ059。