某院2013年門急診處方點評與分析

李燕

（中國人民解放軍第二五四醫院急救康復中心，天津 300020）

某院2013年門急診處方點評與分析

李燕

（中國人民解放軍第二五四醫院急救康復中心，天津 300020）

目的為規范醫生處方書寫和臨床合理用藥提供參考。方法基于《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》等法規，對醫院2013年全年門急診處方點評中的不合理處方進行分析。結果在隨機抽取的1 200張點評處方中，不合理處方116張，占點評處方總數的9．67%。不合理處方類型中，列前2位的是處方修改未簽名并注明修改日期或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名，以及醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方，分別占17．24%和13．79%。結論處方點評工作是提高處方規范性和用藥合理性的必要手段，通過對點評中發現的不合理處方實施積極有效的干預，可促進臨床合理用藥。藥師應充分發揮專業優勢，加強調劑前的處方審核，變事后評價為事前干預，以降低患者的用藥風險。

門急診處方；處方點評；合理用藥；事后評價；事前干預

處方是由醫師在診療活動中為患者開具的、由藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書[1]。處方書寫質量不僅反映了醫生的診療水平和嚴謹的執業理念，更直接關系到患者的用藥安全及療效，而處方點評則是了解臨床用藥情況、不斷提高臨床用藥水平的重要手段之一。筆者對我院2013年門急診處方點評結果進行回顧性分析，以期為進一步規范醫生的處方行為和臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

根據《醫院處方點評管理規范(試行)》的處方抽樣原則，按從周一至周日的順序，每月選取1 d的門急診處方，從中隨機抽取100張進行點評。采取回顧性統計分析法，時間區間為2013年全年，共涉及1 200張點評處方，費用類別涉及醫保處方、自費處方和免費處方。不合理處方的判定依據《醫院處方點評管理規范(試行)》中有關處方點評要求和細則[2]。

2 結果與分析

2．1 結果

在抽樣點評的1 200張處方中，認定不合理處方共116張，占點評處方總數的9．67%。不合理處方類型及占比見表1。統計發現，我院門急診不合理處方以不規范處方和用藥不適宜處方為主，分別占不合理處方的54．31%和39．66%。

表1 不合理處方類型及占比（n=116）

2．2 分析

2．2．1 不規范處方

處方簽字問題：我院門急診均使用電子處方，存在醫師簽名與留樣不符的原因是，個別醫生臨時使用他人工作站，導致手寫與電子簽名不符。因處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名而出現的不合理處方占比較大，在本次統計中占不合理處方總數的17．24%，列首位。處方簽名問題突出反映了醫生處方行為的不嚴謹和隨意性。

醫師未按照管理規定開具抗菌藥物處方：占13．79%，列第2位。主要表現在用藥指征不明確、聯合用藥不合理、能口服而選擇靜脈滴注、抗菌藥物選擇未執行線級管理規定而高起點用藥等現象。如臨床診斷為泌尿系感染，處方藥品有注射用氨曲南每次2．0 g，1次／日，靜脈滴注；乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液每次0．3 g，1次／日，靜脈滴注。該處方中的聯合用藥非必需且不合理，因治療單純的泌尿系感染，用乳酸左氧氟沙星即可。又如臨床診斷為牙周病，處方藥品為奧硝唑氯化鈉注射液和注射用頭孢美唑鈉。該處方，第一，違反了抗菌藥物線級使用規定，抗厭氧菌選擇了特殊使用級抗菌藥物奧硝唑而非首選甲硝唑；第二，聯合用藥不合理或無聯合用藥指征，因為頭孢美唑鈉本身就兼具抗厭氧菌作用；第三，違背了能口服不注射的合理用藥原則。

臨床診斷書寫不全：此類問題在不合理處方中也占有較高的比例，主要表現為一張處方中同時出現作用于不同系統的藥物，且臨床診斷不全。如臨床診斷為泌尿系感染，處方藥品有銀花泌炎靈、振源膠囊，其中振源膠囊主要用于胸痹、心悸、不寐，消渴氣虛證，用藥與診斷不符。再如臨床診斷為眩暈，處方藥品有鹽酸氟桂利嗪膠囊、連花清瘟膠囊，后者缺乏相應的臨床診斷。

其他不規范問題：門診處方超過7 d用量，急診處方超過3 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的處方較多，這在一定程度上與本地醫保政策有關，因為醫保門診特殊?。ㄈ缣悄虿?、偏癱等）允許開具1個月藥品量，而醫生認為臨床診斷已經明確，就不必再特別注明理由。二類精神藥品處方超量主要表現在，按處方藥品用法用量，總量超過7 d常用量。如臨床診斷為失眠，處方藥品為艾司唑侖片10片，1片／晚，雖處方藥品絕對量不大，但為10 d的用量，因此退修處方往往導致患者不滿、醫生不理解。

2．2．2 用藥不適宜處方

適應證不適宜：主要表現在臨床診斷與用藥不符，且多為醫生開具處方時隨意加減藥品所致。如臨床診斷為乳腺炎，處方藥品為主要用于牙齦炎、牙周炎的甲硝唑芬布芬膠囊。再者，醫生在使用中成藥時，忽視中醫辨證施治原則，導致用藥不合理。如臨床診斷為上呼吸道感染，醫生不分季節，千篇一律地開具痰熱清注射液。這存在寒熱辨證不清的問題，因為痰熱清注射液說明書已明確提到，對寒痰阻肺和風寒感冒屬不對癥治療范疇。

遴選的藥品不適宜：如臨床診斷為上呼吸道感染，處方藥品注射用氨曲南，而氨曲南為窄譜抗菌藥物，主要用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各種感染，用于上呼吸道感染不適宜。

用法、用量或給藥途徑不適宜：在處方藥品涉及外用液體制劑、膏劑、軟膏劑和口服液體制劑時，因單次用量為1瓶、1盒、1支而致用量不適宜的占多數，如莫匹羅星軟膏10 g，每次1×10 g，外用。用法或給藥途徑不適宜，多是因醫生電子處方錄入時誤操作所致，如乳果糖口服溶液，“靜滴”；骨通貼膏，“口服”等。另外，抗菌藥物未按照其藥物動力學特征使用而致用法用量不適宜的情況也較多，如臨床診斷為丹毒，處方抗菌藥物為注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(每次2．5 g，1次／日，靜脈滴注)，而哌拉西林鈉他唑巴坦鈉屬時間依賴性抗菌藥物，1日1次的用法不符合其藥物動力學特征，且單次用量明顯不足，不但達不到預期的抗菌效果，還容易引發細菌耐藥性。

其他：包括聯合用藥不適宜、重復給藥、有配伍禁忌或者不良相互作用等。如臨床診斷為支氣管炎，處方同時給予頭孢克肟分散片與諾氟沙星片口服，屬聯合用藥不適宜。重復用藥多是因醫生缺乏對藥品所含主要成分的了解所致，如臨床診斷為慢性腎功能不全、腰痛，處方同時開具以冬蟲夏草為主要成分的至靈膠囊、百令膠囊。有配伍禁忌或者不良相互作用的處方，如臨床診斷為胃潰瘍，處方中同時給予西咪替丁片與硫糖鋁混懸液，前者可干擾硫糖鋁的藥理作用，而硫糖鋁也可減少西咪替丁的吸收，兩者因有不良相互作用而不宜聯合使用。

2．2．3 超常處方

無正當理由超說明書用藥：超藥品說明書用藥包括超給藥劑量、超適應人群、超適應證及超給藥途徑4種類型[3]。如臨床診斷為耳鳴，處方藥品為長春西汀注射液，靜脈滴注，而長春西汀注射液說明書上明確的適應證為改善腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等誘發的各種癥狀，用于單一診斷的耳鳴，故屬超適應證用藥。再如臨床診斷為上呼吸道感染、咳痰，處方給予鹽酸氨溴索注射液，霧化吸入，而該藥說明書用法只有靜脈輸注的給藥途徑，霧化吸入屬超給藥途徑用藥。

無適應證用藥：如臨床診斷為消化道出血，處方開具了左卡尼汀注射液；臨床診斷為上呼吸道感染，處方用藥中出現了苦碟子注射液。左卡尼汀注射液主要適用于慢性腎衰長期血透患者因繼發性肉堿缺乏產生的一系列并發癥狀；而苦碟子注射液活血止痛、清熱祛瘀，適用于冠心病、心絞痛、腦梗死等。以上2例均屬典型的無適應證用藥。

3 討論

處方點評工作是提高處方規范性和用藥合理性的必要手段。通過對處方點評中不合理處方的統計分析，筆者認為出現不合理處方的原因為以下2個方面：一是部分醫師的執業態度不嚴謹，對處方作為法律文書的嚴肅性認識不足，如處方隨意修改、超說明書用藥、再簽字問題，以及電子處方因誤錄而出現的用法用量錯誤、用藥途徑錯誤等，均從不同程度上反映了醫生的責任心不強、工作的嚴謹性不夠；二是部分處方醫師對藥代動力學、藥物相互作用、配伍禁忌和不良反應等相關藥學知識了解不清，對《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用基本原則》等相關法律法規掌握不夠[4]，致使出現用藥不適宜等不合理用藥現象。我院實踐證明，通過處方點評并落實處方干預制度，對典型不合格處方采取公示、扣分、經濟處罰等措施，對督促臨床醫生約束處方行為、不斷提高用藥合理性起到了積極有效的作用。

通過進一步完善處方點評制度，提高點評結果的準確性、合理性。醫院質量管理部門應定期組織合理用藥相關法律法規的培訓及典型用藥案例分析，并結合本院實際用藥情況制定相應的處方點評細則。對諸如超說明書用藥等暫無法定標準的用藥問題，應制訂相應的醫院暫行用藥原則或制度，以便于醫生和藥師在必要時參照執行。如有建議，為了讓超說明書用藥既能保障患者用藥安全，又能規避醫療機構和醫務人員的執業風險，處方醫師應將超說明書用藥的利弊充分告知患者或家屬，由患方同意并簽署“超說明書用藥知情同意書”后，再重新確認處方[5]。藥師對超說明書用藥情況應進行認真調研，分析其合理性及必要性，核準后同時請醫生注明原因并再次簽名后，方可調配處方[6]。

強化窗口藥師的處方審核作用，將處方不合理用藥問題由事后評價變為事前干預，以降低患者的用藥風險。為此，藥師應不斷加強自身藥學和臨床醫學知識的積累，培養臨床思維和敏銳、過硬的審方能力，才能準確分析判斷，發現不合理用藥問題，并通過與醫生及時、有效的溝通，共同為患者的用藥安全負責。

[1]衛生部．處方管理辦法[Z]．2007-05-01．

[2]衛生部．醫院處方點評管理規范（試行）[Z]．2010-02-10．

[3]廣東省藥學會．關于印發《藥品未注冊用法專家共識》的通知(粵藥會[2010]8號)[J]．今日藥學，2010，20(4)：1．

[4]衛生部．抗菌藥物臨床應用指導原則[Z]．2004-08-19．

[5]王向東，李志偉，馬明瑛，等 ．氨溴索超說明書使用與合理用藥分析[J]．中國藥業，2013，22(8)：66．

[6]劉皈陽，王心慧，陳召紅．超說明書用藥問題的相關分析與思考[J]．中國藥物應用與監測，2013，10（3）：123-126．

R952；R451

A

1006-4931(2015)21-0162-03

李燕（1966-），女，大學本科，副主任藥師，主要從事藥事管理工作，（電話）022-84633042（電子信箱）272liyan＠sina．com。

2015-02-18)