完全胸腔鏡體外循環心臟手術21例分析

錢紅波　張大發　聶　軍　韋　俊　楊　敏　湯天生　朱雪雙

完全胸腔鏡體外循環心臟手術21例分析

錢紅波張大發聶軍韋俊楊敏湯天生朱雪雙

[摘要]目的總結全胸腔鏡下心臟手術的經驗。 方法采用右側胸壁打3個孔(1～2 cm)，股動脈靜脈插管建立體外循環的方法，對21例患者行完全電視胸腔鏡下心臟手術，其中二尖瓣置換6例，房間隔缺損修補手術13例，同期行三尖瓣成形環成形術2例，DEVEGAR成形2例，室間隔缺損修補2例。觀察手術時間，術后呼吸機輔助呼吸時間，術后出血量，術后疼痛，ICU監護時間，術后并發癥等。 結果手術時間139～246 min，平均(183.67±31.49) min；體外循環時間69～176 min，平均(81.43±31.56) min；升主動脈阻閉時間25～85 min，平均(27.31±27.72) min。術后輔助呼吸時間為3～9 h，平均(3.1±4.9) h。術后患者恢復順利。 結論全胸腔鏡下心臟手術創傷小，恢復快，安全可行。

[關鍵詞]完全胸腔鏡輔助；體外循環；心臟外科手術

心臟外科傳統的手術胸骨正中切口創傷大，有潛在的胸骨愈合不良等嚴重并發癥，同時影響呼吸功能和美容。電視胸腔鏡心臟外科手術被認為是自體外循環問世以來，心臟外科領域里的一次技術革命，是現代微創外科的代表性手術。與傳統的心臟外科相比，電視胸腔鏡心臟外科手術具有較多的優越性，即在保證手術效果的前提下，能夠使微創心臟外科手術更好的實施，手術創口小、出血少、術后疼痛輕，符合美容需要。患者術后很快可恢復正常生活和工作，并發癥很少，住院時間短，患者術后的康復率大大提高。2012年4月至2015年1月，我科在完全電視胸腔鏡下右側胸壁作三孔完成心臟手術21例，取得了較滿意的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組21例患者，其中男性7例，女性14例；年齡18～45歲，平均31.3歲，體重45～65 kg，平均48.7 kg。體檢發現心臟雜音13例，因心慌胸悶等癥狀入院8例。房間隔缺損13例，缺損直徑1.8～4.2 cm，其中5例為中央型房間隔缺損，2例為下腔型房間隔缺損，6例為混合型房間隔缺損；3例合并輕-中度肺動脈高壓，1例伴重度肺動脈高壓，其中內科封堵失敗3例；同期合并右側肺大皰自發性氣胸1例。室間隔缺損2例，均為膜周部缺損，缺損直徑0.5～0.9 cm。二尖瓣關閉不全或狹窄6例，心功能均Ⅱ級。選取近期12例開胸房間隔缺損患者比較，具體資料見表1。

作者單位： 241001安徽蕪湖皖南醫學院附屬弋磯山醫院胸心外科

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1.2方法手術實施全麻，雙腔氣管插管，患者取仰臥位，右側肩部墊高20～30°，右上肢懸吊在頭架上。首先左側單肺通氣，于右腋前線第6肋間作1.5 cm第一切口作為電視胸腔鏡觀測孔，置入切口保護套，觀察胸腔有無粘連后，右側腹股溝韌帶下緣縱切口，長2.0～3.0 cm，分離股動脈、靜脈，若右側股動脈曾經置管史，則改用左側股血管插管。5-0或者6-0 Proline線荷包縫合，肝素化后，股動脈16-18F插管，股靜脈24-26F插管建立體外循環。再于右胸骨旁第3肋間或者第4肋間做2 cm豎切口作第二切口，作為主要操作孔；于右腋中線第3肋間做2 cm豎切口作第三切口，用于置入上腔靜脈阻斷帶、冷灌針、升主動脈阻斷鉗、上腔靜脈插管及手術操作器械等。各個切口均用切口保護套保護。切開心包并懸吊牽引，探查腔靜脈引流管位置是否得當。用腎蒂鉗經第二切口套下腔靜脈阻斷帶，用小直角鉗經第三切口套上腔靜脈阻斷帶，開始體外循環放空右房引流，并逐漸降溫，右心耳縫合牽引，顯露主動脈根部，于升主動脈根部縫一荷包，經第三切口和此荷包插入升主動脈冷灌針，阻閉上下腔靜脈、升主動脈，順行灌注冷晶體心臟停跳液保護心肌。

房間隔修補術：縱向切開右心房，分別懸吊牽引，探查房間隔缺損大小，明確左房4個肺靜脈入口。直徑小于2 cm的中央型缺損直接縫合，大于2 cm或者非中央型則用滌綸片補片修補。室間隔缺損修補時，牽開三尖瓣，予以帶墊片4-0PROLINE直接褥式縫合2～3針。

二尖瓣置換術：切開房間隔，縫2針牽引線，探查左房有無血栓。顯露二尖瓣，切除二尖瓣前瓣，盡量保留后瓣及其腱索，用2-0帶墊片雙頭針尼龍線作間斷褥式縫合，房側進針室側出針，按常規方法植入25#STJUDE機械二尖瓣。

在縫閉房間隔前，膨肺使左心房充滿血液，排氣，關閉房間隔。使患者頭低位，排氣升主動脈冷灌針吸引，如心臟不能復跳，可再次阻斷溫血灌注復跳或胸外電極片除顫。縫合右心房切口，開放上下腔靜脈，雙肺通氣后，逐漸停體外循環。術野內止血明確無活動性出血后，吸凈胸腔內積血，拔除股靜脈插管，魚精蛋白中和肝素。拔除股動脈插管。操作孔確切止血，于觀察孔切口置胸腔閉式引流管。其中房間隔缺損合并右側肺大皰破裂氣胸1例，建立體外循環前，右側胸腔鏡下用美外切割縫合器夾閉切除肺大皰。

1.3術后處理術后進入胸心外科監護室，常規使用多巴胺3～10 μg/(kg·min)，腎上腺素0.03～0.1 μg/(kg·min)，硝酸甘油0.3～1 μg/(kg·min)等血管活性藥物，維持血壓90～120/50～90 mmHg，心率70～120次/min，控制補液量，適度使用利尿劑，維持尿量1～2 mL/(kg·h)。呼吸機輔助呼吸，清醒，肌力恢復，生命體征平穩后拔除氣管插管，拔管后第二天搬出重癥監護室。

2結果

升主動脈阻閉時間25～85 min，平均(27.31±27.72) min；轉流時間69～176 min，平均(81.43±31.56) min：手術時間139～246 min，平均(183.67±31.49) min。自動復跳15例，4例電擊除顫，2例阻斷重新灌停后自動復跳。術后輔助呼吸時間為3～9 h，平均(3.1±4.9) h。Icu時間17～36 h。術后第1天引流100～350 mL。總的住院時間8～15天，平均(11±5.36) d。兩組房間隔缺損患者術中術后比較見表2。術后并發癥：胸腔出血1例，考慮為切口滲血，經止血藥物處理后好轉；切口問題1例，胸骨旁切口脂肪液化。隨訪1～12個月，全組無殘余漏、無瓣周漏，無死亡病例。

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3討論

近二、三十年來，心臟外科技術得到快速的發展、手術安全性較大提高，同時胸腔鏡技術日益成熟，人們對心臟外科手術要求，特別是手術創傷的控制也越來越高。在保證手術療效和安全的前提下，應盡最大可能地減輕手術對患者的軀體及精神的創傷，以利于患者盡早恢復健康，提高術后生活質量。微創胸腔鏡心臟手術越來越受到人們的重視[1]。

電視胸腔鏡應用于心臟外科已經有近二十年歷史[2]，已經從最初簡單的動脈導管鉗閉術發展到較復雜的二尖瓣成形、二尖瓣置換和冠狀動脈搭橋術、心律失常外科治療[3]等。與胸腔鏡術式相比，常規體外循環心內直視術采用正中切口或者右胸小切口，創面大，組織損傷嚴重，術后創面滲血多，加重了體外循環及心內疾病矯治的創傷，恢復時間明顯延長，部分傷口疤痕明顯。胸腔鏡心臟手術分電視胸腔鏡輔助的心臟外科手術(video assisted thoracoscopic cardiac surgery，VATCS)和全胸腔鏡下的心臟外科手術(total thoracoscopic cardiac surgery，TTCS)，在技術成熟的單位，TTCS已完全取代了VATCS，后者代表腔鏡心臟手術的方向，徹底改變了傳統的心臟外科手術觀念。我科完成的20例患者，胸部切口均不超過2 cm，胸內操作均在電視胸腔鏡下依靠腔鏡器械完成。

電視胸腔鏡能夠為術者提供一個清晰的放大的二維手術野，甚至是三維視野。大部分學者[4]認為胸腔鏡于腋中線第7肋間入胸作為觀察孔，筆者認為第6肋間腋前線切口，不僅能夠使術者看清整個心臟，而且使得下腔靜脈根部更易顯露，便于套帶，對于二尖瓣手術，第5肋間腋前線切口更利于顯露二尖瓣，微創二尖瓣手術中垂直于二尖瓣方向的視野是十分重要的[5]。電視胸腔鏡心臟外科是一項全新的技術，需要經過一段時間的曲線學習，開始階段手術時間較常規手術時間較長，但熟練后，明顯縮短手術時間。手術中最大的風險是出血，在套下腔靜脈時，如果間隙選擇錯誤，極易導致心房后壁破裂，甚至危及患者生命。套上腔靜脈時，我們認清上腔靜脈與肺動脈間隙，然后從外側用直角鉗深入橫竇，多可順利套帶。主動脈灌注荷包若處理不好，也易導致主動脈血腫。我們常規插管后，再在外側做個荷包，拔管時，先收緊外荷包，從來沒有發生過出血現象。手術時間反映出微創手術的微創度，除出血會延長手術時間外，縫合技巧也會影響手術時間。程云閣等[6]報道胸腔鏡手術時間：108～336 min，平均時間為(168±72) min；升主動脈阻閉時間：8～96 min，平均為(31±19) min。本組手術時間139～246 min，平均(183.67±31.49) min，時間稍長，主要是術者操作熟練程度不夠，縫合技巧仍需要摸索，但比較兩組房間隔缺損手術患者，主動脈阻斷時間和體外循環時間，開胸組時間明顯縮短，而總的手術時間兩組并無統計學差異，提示胸腔鏡在開關胸方面具有顯著優勢。對于心內操作，在學習曲線中需要一個較長過程才能克服。胸腔鏡心臟手術操作難度較大，需要學習內鏡外科知識和大量的內鏡下的操作訓練。

周圍體外循環技術是指不從中心插管建立體外循環，而是經腋血管或者股血管插管建立體外循環，不但適用于對實行中心體外循環有禁忌證的患者，還可應用于微創心臟手術中，這一技術能夠解決心臟手術必須開胸等問題[7]。但是周圍體外循環存在部分問題[8]，如插管受患者股動、靜脈直徑限制，手術時間過長可以導致遠端肢體缺血，術后發生骨筋膜室綜合征可能，導致重大并發癥等。

筆者體會，胸腔鏡心臟手術，必須做到[9]：① 術前明確診斷，特別是確保無其他并發嚴重心臟畸形、無重度肺動脈高壓、無右側胸膜炎病史及右胸腔無嚴重粘連，若術前未發現左上腔靜脈，武斷行腔鏡手術，則可能是致命的失誤；② 縫閉房間隔前，必須膨肺使左心房充滿血液排氣；③ 體外循環灌注壓保持在60 mmHg，維持腦部和腎臟灌注；④ 注意膈神經勿損傷。單肺通氣時，心臟射血，肺氧合尚不足，在減流量過程中，上肢血氧會較低，流量需要全流量，及時雙肺通氣后，方可逐漸減流量。曾慶詩等[10]認為靜吸復合全身麻醉能保證胸腔鏡心臟手術患者血流動力學平穩，動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓在正常范圍,在雙腔氣管插管定位中，采用聽診法、吸痰法、纖維支氣管鏡法均可，而用纖維支氣管鏡法定位更加準確、安全、方便。

電視胸腔鏡心臟外科的最大優點是在保證手術效果不開胸的前提下，盡可能減少手術創傷。創傷輕，符合美容要求，術后疼痛輕，住院時間短[11]。比較房間隔缺損兩組患者，腔鏡組患者術后恢復均較順利，帶呼吸機時間、術后住院時間均較明顯減少，充分體現了其吸引人之處，而ICU住院時間沒有明顯差異，考慮與房間隔缺損這類疾患本身特性所致，這類患者術后多較平穩，ICU住院時間本來就較短。本組術后拔管時間為為3～9 h，平均(3.1±4.9) h，早期拔除氣管插管有利于減少術后肺內分流、減少術后心、肺并發癥，也有利于患者精神狀態的恢復、早期下床活動和經口進食[12]。

電視胸腔鏡心臟外科手術也有許多不足之處，比如胸腔鏡較昂貴，技術設備還不很完善，患者對其不了解，不能接受等一系列問題。胸腔鏡心臟手術與常規心臟手術相比，體外循環時間延長，且術中需要較長時間單肺通氣，增加了肺損傷發生的風險，因此，術中良好的肺保護對胸腔鏡心臟手術的成功具有重要意義。雷遷等[13]比較術后6、24 h血漿TNF-α、IL-6、MDA水平明顯高于手術開始時的水平，術后第6、24小時PaO2/FiO2明顯低于手術開始時的水平，說明胸腔鏡體外循環心臟手術后炎癥、氧化應激反應明顯增強，存在一定程度的肺損傷[13]，但遠期對肺功能無影響[14]。

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(2014-11-16收稿2015-02-15修回)

Experience of totally video assisted thoracoscopy cardiac surgery in 21 cases

QianHongbo,ZhangDafa,NieJun,etal

DepartmentofCardiovascularSurgery,YijishanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001,China

[Abstract]ObjectiveTo summarize the experience of totally video assisted thoracoscopy cardiac surgery. MethodsTwenty-one patients, including 13 cases of atrial septal defect, 2 cases of ventricular septal defect and 6 cases of mitral insufficiency or stenosis, received totally video-assisted cardiac surgeries, which were performed through three lateral-right chest wall holes under thoracoscopy. Ananerial catheter and venous catheters were placed in the femoral artery, femoral vein respectively to set up extracorporeal circulation. The operation time, mechanical ventilation time, postoperative wound bleeding, postoperative pain, ICU monitoring time and postoperative complications were observed. ResultsThere was no death among the patients. The operation time was 139~246 (183.67±31.49 on average) min. The durations of extracorporeal circulation and cross-clamped was 69~176(81.43±31.56 on average) min and 25~85 (27.31±27.72 on average) min respectively. Postoperative course was uneventfu1. ConclusionTotally thoracoscopic cardiac surgery is technically feasible and safe because of its minimal invasion and rapid recovery.

[Key words]Totally video-assisted thoracoscopic surgery；Cardiopulmonary bypass；Cardiac surgery

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.010