2013年我院外科住院患者抗凝藥物用藥分析

郭宇姝，游 亮，王 婧，張 沂

（中國人民解放軍海軍總醫院藥劑科，北京 100048）

2013年我院外科住院患者抗凝藥物用藥分析

郭宇姝，游 亮，王 婧，張 沂

（中國人民解放軍海軍總醫院藥劑科，北京 100048）

目的 探討2013年醫院外科住院患者抗凝藥物的使用情況，為臨床用藥提供參考。方法 對醫院2013年外科抗凝藥物用藥數據進行提取、分析與合理性評價。結果 低分子量肝素鈣和磺達肝素鈉是醫院外科主要使用的抗凝藥物，用藥患者分別占42.60%和27.58%，其中低分子肝素鈣的用藥頻率與療程存在不合理使用現象；骨科抗凝藥物用量居外科首位，115例骨科大手術中抗凝藥物選擇合理、用法正確，15例不合理用藥的主要原因為患者出院導致療程不足。結論 醫院外科抗凝藥物用藥基本合理，但還需進一步規范。

抗凝藥物；骨科大手術；深靜脈血栓；外科；合理用藥

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。由于外科手術易造成患者血管內膜損傷、血流滯緩和引發血液高凝狀態，DVT是術后（尤其是骨科大手術）常見的并發癥，不僅嚴重影響患者生活質量，少數DVT還可繼發肺栓塞，危及患者生命。DVT的發生與患者年齡、手術類型、術后疼痛與臥床、既往VTE病史及惡性腫瘤等因素相關[1-4]，目前臨床對DVT的預防包括基本預防、物理預防和抗凝藥物預防，對已形成的DVT則需進行溶栓和抗凝治療。抗凝藥物是指可通過影響凝血過程的不同環節阻止血液凝固的藥物，主要包括阻止纖維蛋白形成的藥物及促進纖維蛋白溶解的藥物。筆者對我院外科住院患者抗凝藥物的使用情況進行分析，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

從我院計算機數據庫提取2013年外科住院患者抗凝藥物使用的種類、數量、金額、用藥科室、用藥患者量和患者病歷等數據與資料，根據《新編藥物學》和2009年版《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》和藥品說明書分析抗凝藥物使用的合理性。

2 結果

2.1 外科用藥情況

患者情況：2013年我院外科共有446例患者使用抗凝藥物，其中60歲以上老年患者占59.19%，80歲以上占23.09%。

品種與金額：2013年我院外科抗凝藥物用藥品種為9種，包括間接凝血酶抑制劑低分子肝素鈣（鈉）、依諾肝素鈉和達肝素鈉，間接Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉，直接Xa因子抑制劑利伐沙班、維生素K拮抗劑華法令及促纖維蛋白溶解藥物尿激酶、阿替普酶和巴曲酶，用藥總金額為72.66萬元。見表1。

2.2 骨科用藥情況

患者情況：2013年骨科使用抗凝藥物的患者 172例，其中大手術患者 115例。骨科大手術是指人工全髖關節置換術、人工全膝關節置換術和髖部周圍骨折手術，術后DVT的發生率可達 40% ～60%，合理使用抗凝藥物以降低術后DVT的危險性已成為臨床共識[5]。

用藥品種：我院骨科大手術使用的抗凝藥物有磺達肝癸鈉、低分子肝素鈣（鈉）、利伐沙班、依諾肝素鈉和達肝素鈉，手術及抗凝藥物用藥情況見表2。可見，我院有73例骨科大手術患者使用單一抗凝藥物預防術后DVT的發生，其中使用磺達肝癸鈉的患者占69.86%；在42例聯合用藥患者中，磺達肝癸鈉、低分子肝素繼用利伐沙班的患者分別占73.81%和11.90%。

表1 2013年外科抗凝藥物用藥量、用藥金額及排序

表2 2013年骨科大手術患者抗凝藥物使用情況（例）

用藥合理性分析：根據2009年版《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》的推薦，術前12 h停用低分子肝素，術后12～24 h（硬膜外腔導管拔除后2～4 h）皮下注射常規劑量低分子肝素，或術后4～6 h給予常規劑量的1／2，次日增加至常規劑量；術后 6～24 h（硬膜外腔導管拔除后2～4 h）皮下注射磺達肝癸鈉2.5 mg；術后6～10 h口服利伐沙班10 mg；用藥頻率均為每日1次；療程大于10 d。我院骨科大手術抗凝藥物使用的合理性見表3。可見，我院骨科大手術抗凝藥物用藥品種正確、用藥劑量和用藥頻率的合理性均為100%；給藥時間大于術后24 h 2例；用藥療程 ＜10 d 13例（11.30%），包括髖關節置換術5例、膝關節置換術1例、髖關節周圍骨折7例。

其他：除大手術外，骨科尚有57例患者使用抗凝藥物，其中治療性用藥36例、手術預防用藥21例；磺達肝癸鈉和低分子肝素的用藥患者分別占61.40%和19.30%。

表3 2013年骨科大手術患者抗凝藥物用藥合理性（例）

2.3 普通外科用藥情況

2013年我院普通外科有93例患者使用抗凝藥物進行血栓栓塞疾病的治療（51例）與手術預防用藥（42例），見表4。低分子量肝素鈣（鈉）是普外科抗凝的主要用藥，單一用藥占59.14%；81.36%的聯合用藥為低分子肝素或達肝素鈉聯用尿激酶治療DVT。抗凝藥物的用藥療程為3～36 d，其中低分子量肝素鈣（鈉）療程超過＞10 d有29例。

表4 2013年普通外科抗凝藥物用藥情況（例）

2.4 其他外科用藥情況

除骨科和普通外科外，我院尚有婦科、神經外科、介入科、胸外科和耳鼻喉等科室使用抗凝藥物，其中治療性用藥占89.51%、預防性用藥占10.49%。低分子量肝素、尿激酶與巴曲酶的用藥患者分別占34.15%，28.05%和30.49%（巴曲酶均為耳鼻喉科治療突發性耳聾用藥），抗凝藥物的用藥療程為2～27 d。

3 討論

3.1 用藥品種分析

2013年我院外科用量最大的抗凝藥物為低分子量肝素鈣（鈉），占42.60%，是我院治療血栓栓塞性疾病、卵巢過度刺激綜合征、預防腫瘤患者術后DVT發生的首選藥物。低分子肝素是由普通肝素經化學或酶解聚得到的低分子片段，具有抗凝作用強、半衰期長、不良反應少、價格相對低廉等優點，臨床應用廣泛[6-8]。DVT是骨科圍手術期常見的并發癥，因此骨科抗凝藥物用量居我院外科首位，磺達肝癸鈉和利伐沙班是大手術的主要預防用藥。磺達肝癸鈉是人工合成的選擇性Xa因子抑制劑，誘發血小板減少癥的風險低、不與肝酶CYP發生作用、給藥劑量固定且生物利用度達100%，目前已作為靜脈血栓預防及抗凝治療的ⅠA類指征[9]。利伐沙班為口服制劑，服用時無需監測凝血功能且不受食物的影響，安全性高[10-11]，是我院主要用于大手術患者出院后的抗凝藥物，但價格較昂貴。

3.2 用藥合理性分析

用藥療程：骨科大手術DVT形成的高發期是術后24 h內且DVT形成的危險性可持續3個月，因此2009年版《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》對抗凝藥物使用的時機和療程有明確指導意見。我院骨科大手術抗凝藥物的不合理使用主要表現在用藥療程不足，13例患者療程低于10 d，且因出院無繼續用藥記錄12例、病歷中未記載停藥原因1例。低分子肝素鈣的藥品說明書指出，用于DVT的治療及普外手術預防用藥時，療程應不超過10 d，有禁忌證的患者則應盡早使用口服抗凝藥物。我院外科患者中低分子量肝素鈣用藥療程超過10 d的占比達33.12%（不包括骨科大手術），表明醫生未重視用藥療程的合理性。

用法用量：低分子肝素鈣作為手術預防用藥時給藥頻率應為每日1次；治療DVT時給藥頻率應為每日2次。我院部分醫生未能依據用藥目的調整用藥頻率，醫囑均為每日1次或每日2次，在抗凝藥物合理使用方面需進一步規范。此外，我院使用抗凝藥物的外科患者中60歲以上老年人占59.19%，老年人血液黏稠度高，術前禁食、術后臥床等因素均可增加血栓形成的機會。同時，老年人肝腎功能減退、血小板功能低下，抗凝藥物引起出血的風險高，醫生應根據患者具體情況調整用藥劑量。

3.3 存在的問題

在降低VTE發生的同時帶來了出血、傷口愈合不良等風險和并發癥；部分抗凝藥物缺乏特異性解救藥物，如磺達肝癸鈉和利伐沙班無特異性拮抗劑；魚精蛋白雖可中和部分過量的低分子肝素（包括達肝素鈉和依諾肝素鈉），但療效遠低于抵抗普通肝素過量時的效果；除骨科大手術外，臨床對抗凝藥物的用量及療程等還存在爭議，如何使患者獲得最大的效益／風險比仍需進一步的探討和規范。

我院外科抗凝藥物使用基本合理，用藥指征明確、藥物選擇合理、給藥劑量及途徑正確、骨科大手術預防藥物比較符合指南要求；但在用藥療程和用藥頻率上存在不合理性，會給患者治療帶來風險，還需醫師與藥師相互作用，共同學習，調整用藥方案。

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R969.3；R973+.2；R952

A

1006-4931(2015)17-0065-02

郭宇姝(1973-)，女，碩士研究生，副主任藥師，研究方向為藥物分析，(電話)010-66957612。

2014-09-30；

2014-12-12)