甲潑尼龍兩種用藥方案治療急性脊髓損傷的療效比較

陳 偉，馬慧芳

（山東省臨朐縣人民醫(yī)院骨科，山東 濰坊 262600）

甲潑尼龍兩種用藥方案治療急性脊髓損傷的療效比較

陳 偉，馬慧芳

（山東省臨朐縣人民醫(yī)院骨科，山東 濰坊 262600）

目的 探討兩種甲潑尼龍用藥方案（24 h，48 h）在急性脊髓損傷中的應(yīng)用效果。方法 將84例急性脊髓損傷患者隨機(jī)分為A組和B組，各42例，A組采用24 h用藥方案，B組采用48 h用藥方案。結(jié)果 治療后6周，除A組患者的運動功能評分與入院時比較無顯著性差異（P＞0.05），兩組患者的其他神經(jīng)功能評分與入院時相比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后6周、6個月的運動功能及感覺功能恢復(fù)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，無顯著性差異（P＞0.05），但B組的肺部感染率顯著高于A組（P＜0.05）。結(jié)論 在急性脊髓損傷的臨床治療中，采用24 h甲潑尼龍用藥方案具有顯著療效，且肺部感染率更低，值得臨床推廣。

急性脊髓損傷；甲潑尼龍；神經(jīng)功能；用藥方案

急性脊髓損傷（ASCI）是臨床較常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，多因暴力傷、墜落傷、交通事故等所致，具有較高的致殘率[1]。對于ASCI患者，盡早應(yīng)用大劑量甲潑尼龍（MP）并行手術(shù)減壓，是最常用且有效的治療途徑[2]。對于外傷性截癱患者，應(yīng)用甲潑尼龍可有效改善感覺功能、運動功能，用藥時機(jī)應(yīng)在外傷后 8 h內(nèi)[3]。為探討兩種甲潑尼龍用藥方案在ASCI治療中的療效，本研究中對84 例ASCI患者分別采用了24 h和48 h甲波尼龍用藥方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年3月至2013年3月收治的ASCI患者84例，均行常規(guī)X線攝片，選擇性做MRI或CT檢查，以明確損傷部位、損傷程度。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；未合并腹部、胸部及顱腦外傷；非妊娠期。隨機(jī)分為2組，A組42例中，男26例，女16例；年齡23～63歲，平均（35.2±3.1）歲；受傷時間40 min～8 h，＜3 h 29例；3～8 h 13例，平均（2.1±0.8）h；致傷原因包括重物壓傷8例，高處墜落13例，交通事故21例；根據(jù)美國脊柱脊髓損傷學(xué)會（ASIA）的脊髓功能分級標(biāo)準(zhǔn)，A級6例，B級12例，C級13例，D級 11例；損傷部位包括 C2 3例，C4 5例，C6 8例，T1 4例，T2 4例，T3 2例，T4 2例，T10 2例，T11 4例，T12 8例。B組42例中，男24例，女18例；年齡22～65歲，平均（36.4±2.8）歲；受傷時間30 min～8 h，＜3 h 27例 ，3～8 h 15例，平均（2.3±0.7）h；致傷原因包括重物壓傷7例，高處墜落12例，交通事故23例；ASIA分級，A級7例，B級12例，C級14例，D級9例；損傷部位包括C2 4例，C4 6例，C6 7例，T1 5例，T2 5例，T3 2例，T4 3例，T10 3例，T11 2例，T12 5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組采用甲潑尼龍24 h用藥方案，在患者受傷后8 h內(nèi)用藥，先予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20030727，規(guī)格為每瓶40 mg）30mg／kg，靜脈滴注在15 min內(nèi)滴完；患者休息45 min，再靜脈滴注甲波尼龍，劑量為5.4 mg／(kg·h)，持續(xù)應(yīng)用23 h。B組采用甲潑尼龍48 h用藥方案，在患者受傷后8 h內(nèi)用藥，先靜脈滴注甲潑尼龍，劑量為30 mg／kg，15 min內(nèi)滴完，患者休息45 min，然后再靜脈滴注甲潑尼龍，劑量為5.4 mg／(kg·h)，持續(xù)應(yīng)用47 h。兩組患者入院后均給予制動、支持、抗炎、脫水等常規(guī)治療，并應(yīng)用西咪替丁注射液（江西制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20044300，規(guī)格為每支5 mL∶0.6 g）預(yù)防潰瘍、甲鈷胺注射液（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055382，規(guī)格為每支1 mL∶0.5 mg）神經(jīng)營養(yǎng)支持。均靜脈滴注20%的甘露醇注射液（天津市津蘭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053203，規(guī)格為每瓶250 mL∶50 g），每日3次，持續(xù)應(yīng)用 7 d。將丹參注射液（陜西省華山制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z61020761，規(guī)格為每支10 mL）10 mL和低分子右旋糖酐氨基酸注射液（廣東遠(yuǎn)大藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44025079，規(guī)格為每瓶500 mL）500 mL混合后，靜脈滴注，每日3次。靜脈滴注西咪替丁注射液，每日0.6 g，持續(xù)應(yīng)用3 d。84例患者，其中57例（A組29例，B組28例）患者的椎間盤或骨折明顯壓迫脊髓，行手術(shù)治療，其余27例采用非手術(shù)療法。手術(shù)均在患者傷后10～47 h（平均25.3 h）進(jìn)行，且均由同一組手術(shù)醫(yī)師實施。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

治療后，對兩組患者的運動功能、感覺功能及并發(fā)癥（深靜脈血栓、消化道出血、褥瘡、感染等）發(fā)生情況進(jìn)行分析。隨訪6～12個月，在入院時、治療后6周、治療后半年，根據(jù) ASIA 2000中的神經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn)評價患者的神經(jīng)功能。運動功能：對身體兩側(cè)的10對肌節(jié)關(guān)鍵肌進(jìn)行運動功能檢查，肌肉肌力按照6個等級進(jìn)行記錄（0～5分），分別對左側(cè)和右側(cè)進(jìn)行評分，總分為100分。感覺功能：選取患者身體兩側(cè)各28個皮區(qū)關(guān)鍵點，各關(guān)鍵點檢測輕觸覺和針刺覺兩種感覺功能，按照3個等級評定感覺功能：感覺功能缺失計0分；感覺改變或部分障礙計1分；正常計2分，最高分112分。治療效果：對患者治療前后的感覺功能、運動功能進(jìn)行評分，改善率=改善分／損傷分×100%，改善分為治療前后的評分差，損傷分為最高分與治療前評分的差值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。組間比較采用 t檢驗或卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 兩組患者運動及感覺功能評分比較（±s，分，n=42）

表1 兩組患者運動及感覺功能評分比較（±s，分，n=42）

神經(jīng)功能評分入院時 輕觸針刺運動治療后6周 輕觸針刺運動治療后6個月 輕觸針刺運動A組50.88±8.68 51.42±7.66 43.62±6.56 77.41±7.31 81.32±8.31 45.32±6.31 82.36±7.13 85.76±7.89 55.41±7.81 B組48.92±8.78 50.79±7.84 44.10±6.63 78.84±8.64 78.62±8.54 53.64±4.84 83.21±6.21 83.31±8.10 56.97±7.41 t值1.03 0.37 0.33 0.82 1.47 6.78 0.58 1.40 0.94 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較[例（%），n=42]

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%），n=42]

3 討論

大劑量甲潑尼龍治療ASCI是經(jīng)美國全國急性脊髓損傷研究會(NASCIS)3次會議證實的具有可靠療效的藥物[4]。在NASCISⅡ中，明確得出早期靜脈注射大劑量甲潑尼龍有助于恢復(fù)脊髓損傷的結(jié)論。同時多項臨床研究證實，甲潑尼龍可減少脊髓損傷中的水腫、出血情況，降低神經(jīng)細(xì)胞凋亡率[5]。本次研究結(jié)果顯示，在大劑量應(yīng)用甲潑尼龍后，兩者患者的神經(jīng)功能均有明顯改善，說明早期應(yīng)用大劑量甲潑尼龍可有效促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，縮短神經(jīng)功能恢復(fù)時間。甲潑尼龍治療ASCI的作用機(jī)制為：甲潑尼龍可對損傷部位過氧化物的水解、合成作用加以抑制，讓神經(jīng)絲內(nèi)膜免受破壞；在傷后8 h內(nèi)，神經(jīng)絲內(nèi)膜受到的損害會達(dá)到峰值，甲潑尼龍對脂質(zhì)過氧化物進(jìn)行抑制，同時也能降低花生四烯酸代謝，改善受傷部位的局部微循環(huán)[6-7]。

在應(yīng)用甲潑尼龍治療ASCI時，要充分考慮到其藥理學(xué)特性：1）藥物劑量要控制在15～30 mg／kg，此為有效治療藥物濃度范圍。甲潑尼龍的臨床應(yīng)用劑量遠(yuǎn)高于激活皮質(zhì)類固醇受體的用量，表明其還可能存在其他作用機(jī)制。國外研究顯示，甲潑尼龍的應(yīng)用劑量與蛋白質(zhì)代謝失調(diào)、脂質(zhì)過氧化物減少等有關(guān)。當(dāng)其應(yīng)用劑量為15 mg／kg時，蛋白質(zhì)代謝失調(diào)、脂質(zhì)過氧化物減少不明顯；應(yīng)用劑量為30 mg／kg時，作用效果最佳；應(yīng)用劑量為60 mg／kg時，有惡化作用。2）甲潑尼龍治療脊髓損傷，時間窗較短暫，早期、適量應(yīng)用甲潑尼龍才能獲得理想效果。動物研究發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷后0.5 h內(nèi)，可見多個脊髓灰質(zhì)出血灶；傷后6 h，脊髓中受傷的神經(jīng)細(xì)胞就開始退變、壞死；傷后12 h，脊髓灰質(zhì)壞死，白質(zhì)開始出血；傷后24 h，脊髓白質(zhì)也逐漸壞死，最終受損節(jié)段脊髓全部壞死。因此，應(yīng)當(dāng)早期應(yīng)用甲潑尼龍，最佳應(yīng)用時間應(yīng)控制在受傷后8 h內(nèi)，因為此時組織反應(yīng)開始，用藥可減輕繼發(fā)性損傷[8-9]。

大劑量甲潑尼龍24 h用藥方案是在初始15 min內(nèi)應(yīng)用大劑量甲潑尼龍（30 mg／kg），停止 45 min，再持續(xù)應(yīng)用甲波尼龍[5.4 mg／(kg·h）]23 h。大劑量甲潑尼龍48 h用藥方案是在初始15 min內(nèi)應(yīng)用大劑量甲潑尼龍[30 mg／(kg·h）]，停止45 min，再持續(xù)應(yīng)用[5.4 mg／(kg·h)]47 h。研究結(jié)果顯示，24 h用藥方案適宜治療受傷時間＜3 h的患者，48 h用藥方案則適用于受傷時間在3～8 h的患者[10]。

本研究結(jié)果表明，采用不同用藥方案的兩組患者，治療后6周，除A組患者的運動功能評分與入院時比較無顯著性差異（P＞0.05），兩組患者的其他神經(jīng)功能評分與入院時相比，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明對受傷時間在 8 h內(nèi)的 ASCI傷患者，采用 24 h或 48 h大劑量甲潑尼龍用藥方案，均能有效改善患者的神經(jīng)功能。兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，無顯著性差異（P＞0.05）；但B組的肺部感染率顯著高于A組（P＜0.05），說明甲波尼龍用藥時間越長，患者肺部感染率更高。

綜上，在ASCI的臨床治療中，大劑量甲潑尼龍24 h用藥方案與48 h用藥方案，均能有效改善患者的神經(jīng)功能，但后者的肺部感染風(fēng)險更大，故建議選用24 h用藥方案。

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R969.4；R977.1+1

A

1006-4931(2015)17-0081-02

陳偉（1981-），男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床骨科工作，（電話）0536-3120020（電子信箱）qbqb51888888＠163.com。

2014-09-30；

2014-12-03)