子宮內膜采集器在絕經后子宮異常出血的子宮內膜細胞學檢查中的應用

武愛芳，尹格平，陳 銘，李 娟，季美玲，韓 燕，常娜娜

在臨床門診工作中，對于絕經后婦女出現異常子宮出血往往提示有某些病變的存在，常規的方法是診斷性刮宮(dilatation and cutettage)，刮取子宮內膜組織進行病理學檢查。這種常規的檢查方法使用的器械較銳利，對于絕經后婦女，因宮頸萎縮，需擴張宮頸，患者有明顯的疼痛感，對于合并內科疾病的患者疼痛的刺激容易誘發某些心腦血管疾病的發生，也有并發感染的風險。而應用子宮內膜采集器則微創、操作方便、無須麻醉、無須擴張宮頸，患者痛苦及并發癥少。該研究對同一患者分別采用子宮內膜細胞采集器獲取子宮內膜組織及診斷性刮宮刮取子宮內膜組織的方法進行組織病理學檢查，進一步評價兩種方法在子宮內膜病變診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年5月—2014年5月在本院門診就診的188例患者，年齡47～84歲，絕經平均年齡為53歲，絕經年限1～36年，平均為8年。以上患者主要就診的癥狀有陰道不規則出血，同房后出血，血性分泌物。行常規婦科檢查，排除宮頸方面的疾病引起的異常出血。排除標準:嚴重器質性婦科疾病需首先進行其他治療者;嚴重內科疾病或癌癥尚未治療者。

1.2 方法

1.2.1 取材方法:由北京賽普九洲SAP-I生產的子宮內膜采集器由兩部分組成，外面是具有一定柔韌性的直徑3 mm的聚丙烯塑料套管，其內是可滑動的活塞，活塞頭部有1個小型毛刷，有很好的柔韌性，表面有鋸齒狀突起，毛刷可在宮腔內轉動并來回輕柔搔刮操作10～20次(圖1)。取樣完畢后，回抽活塞，組織可收納于套管內，且退出宮頸管時，可避免帶入宮頸組織。完成子宮內膜取材后，再行常規診斷性刮宮。兩種操作由同一位婦科醫生完成，樣本均置入10%福爾馬林中固定。由同一位病理醫生在雙盲的情況下，按常規組織學診斷指標分別對兩份活檢材料進行評估。患者均簽署知情同意書。本研究得到了本單位道德與倫理委員會批準。

圖1 子宮內膜細胞采集器及4號刮匙

1.2.2 病理學評估指標:子宮內膜采集器診斷的準確性評估方法:以診斷性刮宮病理診斷為標準，評判子宮內膜采集器獲得子宮內膜組織病理診斷的準確性。取材滿意的標本應具備［1］:①明確的標記;②相關的臨床資料;③足夠量的保存好的腺上皮細胞，必須包括5～6堆子宮內膜細胞，才可進行充分的判斷識別。取材不滿意的標本包括:①申請單及標本缺乏明確標記;②玻片破碎，不能被修復;③由于血液、炎細胞、細胞過度重疊，固定較差，過度干燥，標本污染等因素，影響75%以上腺上皮細胞的觀察。

1.2.3 自擬疼痛診斷標準:輕度疼痛:無明顯疼痛，患者表情平靜，僅有輕微不適感，無疼痛主訴;中度疼痛:患者有腹部疼痛感，但尚輕微，可很快消失，能夠配合手術;重度疼痛:有腹部明顯疼痛感，持續時間長，患者表情痛苦、不安，有時甚至難以配合手術。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 取材合格率 188例中，子宮內膜采集器標本合格率96.81%(182/188)。診斷性刮宮標本合格率為97.34%(183/188)。不合格標本為未見腺體，僅見黏液細胞。兩種方法采集標本合格率間無顯著差異(χ2=0.09，P＞0.05)。子宮內膜采集器及診斷性刮宮取材均合格者178例。

2.2 子宮內膜采集器活檢診斷與診斷性刮宮比較取材合格的178例中，以常規診斷性刮宮活檢標本的病理診斷為標準，子宮內膜采集器獲取組織的病理診斷與診斷性刮宮診斷的一致率為97.19%(173/178)，兩種取材方式病理診斷無顯著差異(χ2=3.25，P＞0.05)。病理診斷為炎癥、子宮內膜癌、子宮內膜不典型增生、子宮內膜增生、增殖期子宮內膜、分泌期子宮內膜、萎縮型子宮內膜的診斷符合一致率分別是98.53%(67/68)、95.24%(20/21)、83.33%(10/12)、95.24%(20/21)、95.65%(22/23)、100%(19/19)、100%(14/14)。

2.3 宮頸擴張情況比較 采用子宮內膜采集器178例，無須擴張宮頸者占96.6%，對于宮頸萎縮嚴重，宮頸口狹窄的患者需擴張宮頸者占3.37%。采用診斷性刮宮的方法均需不同程度的擴張，其中需用4號擴張棒者占61.80%，4.5號擴張棒者占21.35%，5號擴張棒者占4.49%，無須擴張宮頸的占12.36%。子宮內膜采集器與診斷性刮宮的宮頸擴張情況比較有顯著性差異(P＜0.01，P＜0.05)，見表1。

表1 應用子宮內膜采集器與診斷性刮宮術中宮頸擴張程度的比較［例(%)］

2.4 疼痛情況比較 使用子宮內膜采集器進行取材時，因宮頸無須擴張，83.71%的患者有輕度疼痛，僅16.29%感覺中度疼痛;尚無重度疼痛患者。而同時，采用診斷性刮宮的方法，因患者均需不同程度的擴張宮頸，僅有14.05%的患者感覺輕度疼痛，有高達68.54%的患者感覺中度疼痛，有17.42%的患者難以配合手術，需中途休息后再次取膜。并且部分患者出現心慌胸悶及血壓上升等不適癥狀。子宮內膜采集器與診斷性刮宮的疼痛情況比較差異有顯著性(P ＜0.01)，見表2。

表2 應用子宮內膜采集器與診斷性刮宮術中患者主觀疼痛程度的比較［例(%)］

3 討論

近年來，隨著社會醫療技術進步，公共衛生水平的提高，人均壽命延長，人們對于老年疾病的認識逐步提高。圍絕經期包括從接近絕經、出現與絕經有關的內分泌、生物學和臨床特征起至最后一次月經后一年。圍絕經期的陰道出血原因復雜，有學者認為，絕經后出血可能是惡性腫瘤的早期癥狀，是子宮內膜癌的一個重要信號，應引起重視［2］。但Burbos等［3］曾回顧性分析了絕經后出血的3047例，行診斷性刮宮檢出子宮內膜癌不足5%，發病率很低。傳統診斷金標準是施行分段診斷性刮宮術。絕經后女性宮頸多伴有不同程度的萎縮，行診斷性刮宮術需不同程度的擴張宮頸，疼痛明顯，加之部分患者有內科合并癥的存在，有一定風險性等。這些原因使得很多患者拒絕進行診斷性刮宮，因此選擇一種簡便、微創的檢查方法顯得尤為重要。本研究發現，取材合格的178例中，以常規診斷性刮宮活檢標本的病理診斷為準，子宮內膜采集器獲取組織的病理診斷與診斷性刮宮診斷的一致率為97.19%，與國外Remondi［4］、Fakhar等［5］研究中為 95% 、97.9% 的報道相似，與國內周蓉等［6］和張春妤等［7］研究中分別為95%、93.8%的報道也相似。

本研究顯示，對于病理診斷為炎癥、子宮內膜癌、子宮內膜不典型增生、子宮內膜增生、增殖期子宮內膜、分泌期子宮內膜、萎縮型子宮內膜的診斷符合一致率分別是 98.53%、95.24%、83.33%、95.24%、95.65%、100%、100%。用刮匙診斷性刮宮時，由于絕經后婦女內膜萎縮變薄，宮腔變得光滑，且因刮匙為鈍頭，需用較大力度才能獲取到內膜組織，給患者帶來明顯的疼痛感，而采集器的頭端有六個齒狀物毛刷，在宮腔內打開后可逆時針旋轉及來回上下搔刮獲取內膜，更有利于獲取，但是組織量較診斷性刮宮少。在本研究中發現用采集器搔刮后的子宮內膜松動，再用刮匙刮取組織時有利于獲得更多的組織，以便病理檢查。所以采集器取膜具有與常規診斷性刮宮相近的病理診斷準確性和樣本質量。

本研究還發現絕經后的子宮異常出血患者中，診斷性刮宮及采集器采集診斷的炎癥分別占38.20%及38.73%，居首位，功能性子宮出血(包括子宮內膜增生及增殖期子宮內膜)分別占24.16%及24.28%，居第2位，子宮內膜癌分別占11.80%及11.76%居第3位，這與國外Burbos［8］和國內劉光新、劉蕾等［9-10］的報道一致，提示對于絕經后陰道流血仍以炎癥為主，這與絕經后卵巢分泌功能下降，體內雌激素水平降低，產生一系列生理機能減退現象［11］，陰道pH值升高、宮頸上皮萎縮、宮頸管無黏液堵塞、子宮內膜萎縮等因素導致局部的抵抗力低下，易受細菌侵襲而引起上行性感染，導致子宮內膜炎的發生，甚至導致嚴重宮腔積膿。因此對于絕經后婦女應加強生殖器衛生，避免生殖道炎癥發生。功能性子宮出血也是造成絕經后陰道出血又一重要原因［12］，由于絕經卵泡刺激素(FSH)分泌量增加，刺激卵巢細胞及腎上腺皮質分泌雄激素，外周組織對此進行轉變成為雌酮(腺外雌激素)，使得子宮內膜呈增生狀態，當腺外雌激素波動時，發生子宮內膜脫落造成出血。這提示并不是絕經后的異常子宮出血都是惡性腫瘤的情況，大部分患者還是良性疾病所致，因此對于這種情況選擇無創的篩查工作尤為重要。

子宮內膜采集器的外套直徑僅2 mm，只要探針能進入，采集器即可進入宮腔取得內膜組織。對于宮頸萎縮嚴重，宮頸口狹窄的患者需擴張宮頸。采用診斷性刮宮的方法采集子宮內膜組織，由于最小號刮匙的頭端寬度為4 mm，且絕經后婦女大多數宮頸有不同程度的萎縮，要想順利進入宮腔，均需有不同程度的擴張。采用采集器的患者無須擴張宮頸者占96.6%，而診斷性刮宮無須擴張宮頸者占8%，兩者比較有顯著性差異。因擴張宮頸帶來的疼痛感，采集器采集內膜的患者，80%無明顯疼痛，而診斷性刮宮有高達92%的患者感覺疼痛較重，其中更有8%的患者難以配合手術，兩者比較有顯著性差異。這說明環狀搔刮法采用的器械柔韌性好，管徑小，與宮頸匹配性好，患者痛苦小。另一些研究［13-14］認為，子宮內膜采集器采集內膜標本成功率高，再者由于其操作簡便、安全無痛，患者的依從性良好，因此可以代替長期以來作為子宮內膜取樣標準方法的分段診刮術。采用采集器獲取子宮內膜，適于大面積人群篩查，具有可觀的實用價值。因此，對于絕經后婦女子宮內膜的評估方面，采集器有望取代常規診斷性刮宮，成為新型的子宮內膜活檢器具。

［1］ 趙健.子宮內膜細胞學診斷系統［J］.中國生育健康雜志，2006，17(1):6-8.

［2］ 張凱.絕經后陰道出血與老年女性惡性腫瘤的相關性［J］.中國老年學雜志，2011，31(13):2566-2567.

［3］ Burbos N，Musonda P，Giarenis I，et al.Age-related differential diagnosis of vaginal bleeding in postmenopausal women:a series of 3047 symptomatic postmenopausal women［J］.Menopause Int，2010，16(1):5-8.

［4］ Remondi C，Sesti F，Bonanno E，et al.Diagnostic accuracy of liquid-based endometrial cytology in the evaluation of endometrial pathology in postmenopausal women［J］.Cytopathol，2013，24(6):365-371.

［5］ Fakhar S，Saeed G，Khan A H，et al.Validity of pipelle endometrial sampling in patients with abnormal uterine bleeding［J］.Ann Saudi Med，2008，28(3):188-191.

［6］ 周蓉，沈丹華，唐志堅，等.子宮內膜采集器在子宮內膜癌及癌前病變篩查中的應用［J］.中國婦產科臨床雜志，2013，14(3):242-244.

［7］ 張春妤，郭紅燕，李華，等.子宮內膜采集器在子宮內膜細胞學檢查中的應用［J］.中國微創外科雜志，2009，9(10):869-872.

［8］ Burbos N，Musonda P，Crocker SG，et al.Management of postmenopausal women with vaginal bleeding when the endometrium can not be visualized［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91(6):686-691.

［9］ 劉光新.絕經后陰道出血320例臨床分析［J］.中國實用醫藥，2012，7(31):121.

［10］劉蕾.絕經后婦女陰道出血122例臨床分析［J］.中國實用醫藥，2013，8(17):49-50.

［11］陳萍.絕經后出血原因分析［J］.中國婦幼保健，2004，19(3):76-77.

［12］吳鳴，沈鏗，郎景和.絕經后子宮出血與子宮內膜癌的相關因素分析［J］.中華婦產科雜志，2005，40(7):487-488.

［13］張保華，馮曉丹，史益憑，等.子宮內膜采集器在子宮內膜病變診斷中的應用價值［J］.中國臨床醫學，2013，20(1):46-48.

［14］周蓉，沈丹華，王朝華，等.子宮內膜采集器在子宮內膜癌及不典型增生患者保守治療隨訪中的應用［J］.中華婦產科雜志，2013，48(12):896-898.