經超聲支氣管鏡引導針吸活檢術在肺部以及縱膈疾病診斷中的價值及應用

方　萍　靳慶芝　李　維　劉　昀

和　平　董西林　楊拴盈

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·論著·

經超聲支氣管鏡引導針吸活檢術在肺部以及縱膈疾病診斷中的價值及應用

方萍靳慶芝李維劉昀

和平董西林楊拴盈

靠近肺門或縱膈的病變是目前臨床上經常遇到的比較棘手的問題，由于病變的解剖學位置多靠近縱膈大血管，并且多位于氣管腔外，因此采用臨床常規檢查手段獲得病理檢查標本具有一定困難，而采用經皮肺穿刺活檢也僅能解決一部分肺內病變的診斷問題，對于縱膈病變仍無法診斷。縱膈鏡雖然能夠獲取較為滿意的標本，但因其損傷大、需要氣管插管等限制了其在臨床的應用[1]。超聲支氣管鏡(endobronchial ultrasound, EBUS)的誕生在很大程度上解決了這一難題[2-4]。它是將微小超聲探頭引入支氣管鏡，利用超聲波對血流及軟組織影的鑒別能力，大大降低了操作的風險，提高了縱膈疾病的診斷率。本研究總結了我科2014年6月至2015年10月已完成的32例接受經超聲支氣管鏡引導針吸活檢術(EBUS-transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)檢查的患者，探討EBUS-TBNA的診斷價值以及應用體會。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年6月至2015年10月在西安交通大學第二附屬醫院呼吸內科行EBUS-TBNA檢查的32例患者資料。其中男性18例，女性14例，男女比例約為1.3︰1;平均年齡59.5歲。患者術前均經過胸部CT平掃和/或胸部增強CT掃描以確定穿刺部位。

二、檢查方法

所有患者均按常規支氣管鏡檢查術進行術前準備。禁食6 h，禁飲8 h。術前肌肉注射阿托品及地西泮，以減少患者呼吸道分泌物并減輕患者緊張、恐懼的情緒。檢查前0.5 h給予口服丁卡因膠漿對咽喉部黏膜進行表面麻醉，檢查前10 min給予環甲膜穿刺注射2%利多卡因2 ml，對氣道進行局部麻醉。EBUS-TBNA使用的設備包括電子掃描超聲主機(奧林巴斯公司EU-ME1，日本)和帶有凸面超聲探頭(Convex probe)的電子支氣管鏡(BF-UC260FW)，頻率為7.5MHz，前方觀察角度90°，觀察方向是前斜30°，外接水囊使探頭更好地接觸氣道黏膜。使用22#一次性穿刺活檢針(NA-201SX-4022)。穿刺采用“突破法”，盡量避開軟骨，從軟骨環間隙進針，每個部位平均穿刺2～3針。檢查全程給予患者吸氧，并監測患者的生命體征。

三、標本處理

組織病理學檢查：經EBUS-TBNA針吸活檢的標本直接采用10% 中性甲醛固定，之后在處理標本前稍適離心，以保證標本不被丟失。之后分別經過組織脫水、石蠟包埋、切片，再經過蘇木素-伊紅(HE)染色，在光學顯微鏡下辨別活檢標本的良惡性以及細胞類型。對于HE染色仍不能明確診斷的標本，進一步采用免疫組化染色明確診斷。分枝桿菌核酸檢測：將EBUS-TBNA針吸活檢標本置入生理鹽水，采用RT-PCR法檢測標本中的分枝桿菌核酸片段。

四、結果判定

穿刺標本回報明確病理診斷的以病理結果為準；穿刺回報陰性結果，而其他有創檢查獲得明確病理診斷的以后者的病理結果為準；EBUS-TBNA未能明確診斷，并且由于客觀原因未能行進一步檢查的患者，給出臨床診斷并進行經驗性治療，隨訪半年后以臨床診斷為最終診斷。依據以下公式計算敏感性、特異性等。敏感性=真陽性例數/(真陽性例數+假陰性例數)；特異性=真陰性例數/(真陰性例數+假陽性例數)。陽性預測值=真陽性數例/(真陽性例數+假陽性例數)×100%；陰性預測值=真陰性例數/(假陰性例數+真陰性例數)×100%。

結果

一、穿刺結果

在32例患者穿刺操作中，淋巴結穿刺成功率95%，其中穿刺2R組淋巴結2例，4L組淋巴結1例，7R組淋巴結1例，11R組淋巴結1例，其余均為4R組淋巴結。平均操作時間約為20 min，每組淋巴結穿刺2～3針，無明顯操作失誤及并發癥發生，見表1。EBUS鏡下表現，見圖1；穿刺圖像，見圖2。

圖1　EBUS鏡下圖像

淋巴結位置穿刺例數2R24L14R277R111R1

二、病理診斷結果

32例病例經過EBUS-TBNA檢查后，確診小細胞癌5例，鱗癌3例，未分型癌4例，結節病5例，縱膈淋巴結結核4例，慢性非特異性炎1例。EBUS-TBNA對良性病變診斷的敏感性達77%，特異性達100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為25%；對于惡性病變診斷的敏感性為75%，特異性為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為33%，見表2。

表2　EBUS-TBNA對縱膈病變的診斷價值

討論

縱膈是多種良惡性病變的好發部位，因其解剖結構復雜，毗鄰心臟等重要臟器及大血管，因此很難獲得組織標本進行病理學檢查。傳統診斷縱膈病變的常用方法主要有經支氣管鏡針吸活檢(transbronchial needle aspiration, TBNA)、縱膈鏡以及胸腔鏡，但以上方法因其自身的局限性而各有優缺點[5-7]。在TBNA技術應用于臨床以前，診斷縱膈病變主要依靠縱膈鏡或胸腔鏡，這兩者不僅需要在全麻下進行，存在較大的手術和麻醉風險，并且因其有創性也較難被患者所接受。1987年，王國本教授率先開展了纖維支氣管鏡引導下TBNA技術，成功對縱膈病變進行了活檢，將縱膈病變的檢查手段從有創帶向微創。但支氣管鏡下傳統的TBNA技術要求操作者具有扎實的解剖學基礎以及很強的空間想象能力，同時要求操作者具有嫻熟的氣管鏡檢查技術以及過硬的心理素質[8]。 由于穿刺過程沒有實時圖像的引導，因此穿刺過程仍為盲穿，存在較大的出現嚴重并發癥的風險，如出血、氣胸、縱膈氣腫以及損傷縱膈大血管等。EBUS-TBNA是近年興起的縱膈疾病診療新技術，它將超聲學與內鏡學巧妙結合，相當于使我們又多了一雙眼睛[9]，使得操作者能夠在超聲圖像的實時導引下，清晰而準確地辨認縱膈病變與毗鄰血管的關系，確保穿刺路徑的準確無誤，很大程度上避免了前述嚴重并發癥的發生。目前該技術已逐漸開始在臨床推廣應用[10]，主要用于中央型肺癌的診斷和分期、結節病、淋巴結核、淋巴瘤等疾病的診斷[11-15]。

但該項技術也并非預期的那樣完美。由于所用穿刺針較細，因此標本取材常不甚滿意，我們總結了EBUS-TBNA穿刺失敗主要有以下原因：穿刺點恰好經過氣管軟骨，穿刺物為氣管壁軟骨組織；穿刺針前端出鞘過長，導致穿刺針在穿透氣管壁時角度不夠垂直，穿刺路徑發生改變；穿刺物過少，標本未經充分收集，部分標本在處理過程中發生丟失。其中穿刺標本太少而不能診斷常常是穿刺失敗的主要原因，占到所有穿刺失敗病例的65%，其余則主要是由于穿刺時穿刺針與支氣管壁不很垂直，穿刺點恰好落在軟骨上，軟骨組織阻塞穿刺針而未能獲取有質量的標本。EBUS-TBNA在判斷惡性腫瘤淋巴結轉移上具有很好的敏感性和特異性，但在穿刺之前應該做好充分的準備，最好先進行普通支氣管鏡檢查明確腔內情況，并制定好擬穿刺病灶的的次序(N3-N1)，提前進行影像資料的閱讀與分析，穿刺過程中注意標本的采集以及并發癥的處理等，以避免人為因素導致的假陽性和假陰性。此外穿刺前采用EBUS觀察淋巴結的大小、邊界、密度、血供等情況能夠初步預測待檢病灶的良惡性[16]。對于肉芽腫性疾病，由于所獲取的標本有限，需要結合分枝桿菌核酸檢測、結核感染T淋巴細胞檢測等實驗室檢查結果以及患者病歷資料和治療后的隨訪結果加以綜合判斷。我們曾經診斷過的兩例右肺門大伴右肺中葉不張的患者，全身PET-CT均提示肺惡性腫瘤伴肺門淋巴結轉移，而EBUS-TBNA回報為結核可能，抗結核治療后患者病灶逐漸吸收。因此EBUS-TBNA相比較全身PET-CT具有更好的特異性和敏感性。而對于淋巴瘤或間葉來源的腫瘤采用EBUS-TBNA所獲得的標本過少，僅憑EBUS-TBNA檢測結果診斷具有一定難度，需要高水平病理醫師配合，對于診斷結果應持謹慎態度。本組患者的分析結果表明EBUS-TBNA具有很好的敏感性和陽性預測值，本組患者的結果與相關研究比較，敏感性稍差，陽性預測值較高，分析原因，可能與病例數偏少有關。

此外，EBUS-TBNA獲得的標本是通過針吸獲得的細胞學標本，由于獲取的標本量有限，因此如何及時、正確地處理標本、最終獲得診斷也是EBUS-TBNA成功的關鍵。在有條件的情況下，最好能夠進行現場細胞學檢查(rapid on-site cytopathologic examination, ROSE)，以提高穿刺成功率[17-18]。通過在穿刺現場立即進行穿刺物的涂片、固定、染色，顯微鏡下觀察能夠及時、準確地判斷穿刺物的質量，以決定是否需要繼續穿刺，甚至獲得最初的病理診斷。穿刺的分泌物可以進行涂片送檢，也可以進行液基薄層細胞學檢查，組織條或細胞塊送組織病理學檢查。制作細胞學涂片可以采用直接或間接涂片法，直接涂片法是將穿刺物直接進行涂片，間接涂片法是將穿刺物離心沉淀后將沉淀物進行涂片。無論采用何種涂片方法，均應做到涂片均勻、厚薄合適、操作輕柔，盡可能減少人為因素造成的細胞損傷。制備的細胞涂片立即進行固定，常用的固定液有95%的酒精或中性甲醛。固定好的涂片可進一步進行快速染色，目前常用的染色方法有Diff-quick染色、HE染色等。組織條可放入中性甲醛等固定液中送常規組織病理學檢查。有報道稱在收集標本過程中使用組織凝固劑能夠明顯提高細胞蠟塊診斷的陽性率[19]。而本研究在處理穿刺標本前對于試管內的組織在固定、制備組織蠟塊前稍適離心，既保證了標本的質量，又能夠很好地避免標本的丟失。這一操作看似簡單，但卻大大提高了EBUS-TBNA穿刺物病理診斷的陽性率。這一做法在相關文獻中也有報道[19]。此外，穿刺抽吸物還可注入進行液基薄層檢測的專用固定液或生理鹽水中，以備后續的液基薄層檢測和分枝桿菌PCR檢測。根據臨床需求，還可將穿刺抽吸物送微生物學培養以協助尋找病因。

在診斷方面EBUS不僅僅在鑒別縱膈和肺門腫塊性質時具有其他檢查無法替代的優勢，文獻報道根據其圖像的特點還可在穿刺前鑒別縱膈淋巴結的良惡性，并且在診斷肺血栓栓塞癥和肺血管內非栓塞疾病中具有一定價值。在治療方面，EBUS還可被用于縱膈囊腫的引流和病變局部藥物注射[20-22]。

32例患者在接受EBUS-TBNA檢查過程中均配合良好，檢查過程順利完成，術中及術后未見縱膈感染、大血管損傷及氣胸等嚴重并發癥發生。有報道稱EBUS-TBNA易并發縱膈感染，但本組患者目前并未出現此類并發癥。因此EBUS-TBNA是一項安全的支氣管鏡下微創診療技術[23-24]。

綜上所述，EBUS-TBNA是一項安全、有效的針對縱膈或肺門淋巴結以及靠近縱膈的肺部病變的微創檢查方法，它通過對病變部位的細針穿刺活檢，能夠得到較為準確的病理學診斷結果。操作者對于該項技術掌握的熟練程度以及穿刺后標本的處理過程直接影響了穿刺結果的準確性。而對于病理結果的陰性預測仍需綜合分析，必要時需結合其他無創或有創檢查手段以彌補此項檢查標本過少導致的不足。

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(本文編輯：王亞南)

方萍，靳慶芝，李維，等. 經超聲支氣管鏡引導針吸活檢術在肺部以及縱膈疾病診斷中的價值及應用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(6)： 689-693.

【摘要】目的探討經超聲支氣管鏡引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)在縱膈及肺門淋巴結以及肺內病變診斷中的價值及應用。方法回顧性總結2014年6月至2015年10月在我科收治的32例接受EBUS-TBNA患者的臨床資料。其中縱膈淋巴結腫大患者13例，單純肺部病變患者4例，肺部病變合并縱膈淋巴結腫大患者15例。結果通過對32例患者檢查結果分析，22例患者明確診斷。其中，惡性病變12例，良性病變10例; 12例未能確診。未能確診者采用經皮肺穿刺活檢或全身PET-CT掃描明確診斷。EBUS-TBNA敏感性、特異性、分別為76%和100%，陽性預測值以及陰性預測值分別為100%和30%。所有患者均未出現嚴重并發癥。結論EBUS-TBNA是近年逐漸開始推廣應用的支氣管鏡下有創診療技術，是安全、高效的微創診療方法，在診斷縱膈及肺部疾病中具有重要意義。

【關鍵詞】超聲支氣管鏡；肺門和縱膈病變；針吸活檢

Application of transbronchial needle aspiration with endobronchial ultrasound for diagnosing mediastinal and hilar lesionsFangPing,JinQingzhi,LiWei,LiuYun,HePing,DongXilin,YangShuanying.DepartmentofRespiratory,theSecondAffiliatedHospital,Xi′anJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Xi′an710004,China

Correspondingauthor：YangShuanying,Email:yangshuanying66@163.com

【Abstract】ObjectiveTo determine the efficacy and safety of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) for dagnosis of the mediastinum and hilar lesions. MethodsA retrospective study about EBUS-TBNA from 32 patients with mediastinum and hilar lesions was carried out. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and diagnostic accuracy of EBUS-TBNA were evaluated. ResultsAmong all the 32 patients, specimens were of histological quality showed malignant invasion in 12 cases and benign granuloma disease in 10 cases. The overall sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of EBUS-TBNA for all the patients were 76%, 100%, 100%, 30%, respectively. There was no severe complication happened. ConclusionsEBUS-TBNA is a valueable and safe transbronchial needle aspiration biopsy of mediastinum and hilar lesions.

【Key words】Endobronchial ultrasound bronchoscope;Mediastinum and hilar lesions;Transbronchial needle aspiration

(收稿日期：2015-11-16)

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：A

通訊作者：楊拴盈，Email: yangshuanying66@163.com

基金項目：國家自然科學基金資助(81000009)
2012年西安交通大學國際合作項目(2012jdh215)
作者單位： 710004 西安，西安交通大學第二附屬醫院

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.004