醫改前后陜西省農村家庭災難性衛生支出及其影響因素研究

莊天藝　趙麗穎　滿曉瑋　周忠良　程薇

1北京中醫藥大學管理學院，北京，100029；2西安交通大學公共政策與管理學院，西安，710061

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醫改前后陜西省農村家庭災難性衛生支出及其影響因素研究

莊天藝1趙麗穎1滿曉瑋1周忠良2程薇1

1北京中醫藥大學管理學院，北京，100029；2西安交通大學公共政策與管理學院，西安，710061

摘要目的：分析新醫改前后農村家庭災難性衛生支出的變化，探討發生災難性衛生支出的影響因素。方法：利用陜西省第4次和第5次衛生服務調查數據，以災難性衛生支出發生率、平均差距和相對差距為測量指標，采用Logistic回歸模型分析發生災難性衛生支出的影響因素。結果：與2008年相比，2013年災難性衛生支出發生率和平均差距均有下降，相對差距略有上升。當災難性衛生支出界定標準為40%時，災難性衛生支出發生率從19.43%降為17.29%，平均差距從3.14%降為2.93%，相對差距則從17.15%上升為17.55%。家庭災難性衛生支出發生與家庭成員是否患有慢性病、是否有住院利用、是否有65歲及以上老人等因素顯著相關。結論：建議加強農村老年居民的慢性病防治工作，同時進一步提高新農合保障水平。

關鍵詞衛生體制改革；農村；災難性衛生支出

災難性衛生支出是指家庭醫療衛生支出(Out-of-pocket Payment,OOP)在家庭非食品支出中的比例超過了一定界定標準[1-2]，其中非食品支出能夠反映家庭的“支付能力”，即家庭的生活水平[3]。家庭醫療衛生現金支出占家庭總支出的比例達到一定程度時就會遭受災難性衛生支出[3]。災難性衛生支出的發生不但使居民家庭陷入貧困，更重要的是會阻礙居民獲得其所需要的衛生服務利用的可及性，因此，近年來在國際社會受到了越來越多的關注[4]。我國于2009年進行了新一輪醫藥衛生體制改革，以期在切實緩解居民“看病難、看病貴”問題的基礎上提高基本醫療衛生服務可及性。因此，家庭災難性衛生支出是否得到有效控制直接影響到我國新醫改目標的實現。本研究以陜西省為例,比較分析新醫改前后農村家庭災難性衛生支出的變化，探討影響災難性衛生支出的主要因素，為進一步降低農村家庭災難性衛生支出提供政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究采用的數據來自于陜西省第4次衛生服務家庭健康詢問調查(2008年)和陜西省第5次衛生服務家庭健康詢問調查(2013年)。兩次調查的家庭健康詢問調查表均由衛生部統計信息中心統一設計，內容包括家庭收入和支出情況、居民社會人口學特征、居民患病情況以及衛生服務利用情況等。經過四階段整群隨機抽樣，2008年共調查樣本戶5960戶(城市2721戶，農村3239戶)，2013年共調查樣本戶20700戶(城市7500戶，農村13200戶)。由于本文的研究對象僅為農村居民，因此最終采用的樣本量是3239戶(2008年)和13200戶(2013年)。

1.2 研究方法

1.2.1 災難性衛生支出界定標準。如何界定災難性衛生支出標準是測算災難性衛生支出時最關鍵的問題。世界衛生組織建議以家庭OOP占非食品支出的40%作為災難性衛生支出界定標準[4]，也有學者建議將災難性衛生支出界定標準設定為一個范圍，比如15%-60%[1]。本研究分別以OOP占家庭非食品支出的10%、15%、25%和40%作為災難性衛生支出的界定標準，在對研究結果進行描述和解釋時以40%的界定標準為主。

1.2.2 災難性衛生支出測量方法。本研究采用災難性衛生支出發生率、平均差距和相對差距測量災難性衛生支出，比較2008年和2013年陜西省農村家庭災難性衛生支出的變化。①災難性衛生支出發生率指發生災難性衛生支出的家庭占樣本家庭的比例，反映了災難性家庭的密度。醫改前后發生率的變化能夠反映醫改對居民疾病經濟負擔的影響。②災難性衛生支出平均差距。災難性衛生支出差距是指發生災難性衛生支出家庭的OOP占非食品性支出的比例與災難性衛生支出界定標準之差，而災難性衛生支出平均差距是指發生災難性衛生支出家庭的差距之和除以樣本家庭數，反映了全社會災難性衛生支出的平均嚴重程度。③災難性衛生支出相對差距是指發生災難性衛生支出的家庭中，OOP占家庭非食品支出的比例與災難性衛生支出界定標準的平均差距，反映了疾病導致的家庭災難程度。

1.2.3 Logistic回歸模型。本文以2013年農村家庭為對象，采用二分類Logistic回歸模型分析災難性衛生支出發生率的影響因素。模型中因變量為災難性衛生支出是否發生(發生=1，未發生=0)，自變量包括家庭成員兩周患病情況、慢性病患病情況、門診利用情況、住院利用情況、家庭中是否有65歲及以上老人、戶主文化程度、戶主就業狀態、所在地區、家庭人口數以及家庭經濟水平，其中家庭經濟水平由家庭消費性支出測量。見表1。

表1 Logistic回歸模型自變量描述

2 結果

2.1 2008年和2013年災難性衛生支出比較

表2顯示，2013年災難性衛生支出發生率和平均差距均低于2008年，但相對差距均高于2008年。界定標準為40%時，災難性衛生支出發生率由19.43%下降到17.29%，平均差距由3.14%下降到2.93%，相對差距則由17.15%上升到17.55%。

表2 2008年和2013年農村家庭災難性衛生支出發生率、

表3 不同界定標準下災難性衛生支出發生

注：*P<0.05,**P<0.01。

2.2 災難性衛生支出影響因素

2013年農村家庭災難性衛生支出發生率影響因素的Logistic回歸模型結果見表3。在不同界定標準下，均對災難性衛生支出有顯著影響的因素為是否患有慢性病、住院利用情況、是否有65歲及以上老人、戶主就業狀態、家庭所在地區和家庭經濟水平。當界定標準為40%時，對于發生災難性衛生支出的概率來說，成員患慢性病的家庭是無慢性病家庭的1.67倍，有住院利用的家庭是無住院利用家庭的3.36倍，有65歲及以上老人的家庭是無老人家庭的1.37倍，戶主為無業狀態是在業的1.62倍，關中農村家庭是陜北農村家庭的1.21倍，收入最低和收入次低家庭分別是收入最高家庭的1.86和1.33倍。

3 討論

3.1 進一步加強醫藥衛生體制改革，完善各項改革措施

2009年我國開始了新一輪醫藥衛生體制改革。陜西省第4次(2008年)和第5次(2013年)衛生服務調查分別提供了評估改革效果的基線數據和改革3年后的評估數據。由研究結果可知，在不同災難性衛生支出界定標準下，改革后陜西省發生災難性衛生支出的農村家庭比例均有所下降，說明醫改對降低農村居民災難性衛生支出發生率有一定效果，使更少的農村家庭的生活質量受到衛生支出的影響。此外，由家庭災難性衛生支出的平均差距可知，醫改后平均差距也有所下降，這說明對于全體農村家庭來說，醫改使災難性衛生支出的社會平均嚴重程度有所降低。盡管如此，目前陜西省農村家庭的災難性衛生支出仍然非常嚴重，災難性衛生支出發生率不僅明顯高于發達國家，也高于大多數發展中國家[5]。建議我國應加強醫藥衛生體制改革，完善各項改革措施。

3.2 完善醫療救助制度，提高新農合補償標準

本研究中，當災難性衛生支出界定標準設定為15%-40%時，與醫改前相比，醫改后災難性衛生支出的相對差距有所增加，說明發生災難性衛生支出的家庭災難性衛生支出嚴重程度更高，所遭受的災難性打擊比醫改前更嚴重。雖然醫改降低了農村居民疾病經濟負擔的平均水平，但對災難性衛生支出易發家庭的疾病經濟負擔改善不大。進一步分析可知，災難性衛生支出易發家庭主要有兩個特征，一是經濟收入較低，二是現金衛生支出較高。針對易發家庭的這兩個特點，建議在新醫改中應完善低收入人群的醫療救助制度，提高新型農村合作醫療的補償標準。

3.3 完善公共衛生體制改革，加強對常見慢性病的防治工作

由研究結果可知，當災難性衛生支出界定標準設定為10%-40%時，有成員患慢性病的家庭發生災難性衛生支出的可能性是沒有患慢性病的家庭的1.67-1.86倍，同時有65歲及以上老人的家庭發生災難性衛生支出的可能性是沒有老人家庭的1.27-1.39倍，說明家庭成員特別是老人成員患有慢性病是導致該家庭發生災難性衛生支出的重要危險因素。因此，加強對農村居民的慢性病防治工作對于降低家庭災難性衛生支出至關重要。目前我國在公共衛生改革方面已經實施了針對農村老年人的免費健康體檢，部分地區建立了居民健康檔案，在一定程度上起到了預防慢性病患病的作用。然而，隨著農村居民飲食結構的變化，高熱量食物攝入量不斷增加，近年來農村居民慢性病疾病譜發生了重要變化[6]。陜西省第5次衛生服務調查結果顯示，高血壓、糖尿病和腦血管病已經占據了農村居民所患慢性病的前三位，占所有慢性病患病例數的59%。因此，建議在新醫改中進一步完善公共衛生體制改革，抓住主要矛盾，針對患病率靠前的慢性病進行監控，并做好慢性病的疾病預防和治療相關知識的宣傳工作[7]。

3.4 切實開展大病醫療保險，提高保險補償標準

由于住院費用相對于門診費用金額較大，理論上講，家庭成員若進行住院治療，不僅能夠增加所在家庭的現金衛生支出，而且會增加患病成員的機會成本，降低整個家庭的經濟水平，從而增大了發生災難性衛生支出的概率，這與本研究結果相一致。由表3可知，在不同界定標準下，家庭成員利用住院服務發生災難性衛生支出的可能性是沒有利用住院服務家庭的2.68-3.36倍，利用住院服務是導致災難性衛生支出發生的主要原因。為了控制住院費用，陜西省在公立醫院改革方面采取在縣級醫療機構實施基本藥物制度，取消藥品“零差率”銷售，在部分醫院試點預付制付費方式(單病種付費、按床日付費等)，在一定程度上控制了住院費用的過快增長[7]。然而，由于導致災難性衛生支出的主要原因是患者自付費用過高，因此，如何降低患者大額住院自付費用才是解決問題的關鍵。目前，陜西省正在試點城鄉居民大病醫療保險制度，該制度在新農合補償的基礎上,會針對發生大額住院費用的患者進行二次補償。建議陜西省在試點的基礎上，應完善大病醫療保險制度，在保險基金允許的情況下，提高對發生大額住院費用患者的補償標準，這對于降低災難性衛生支出意義重大。

參考文獻

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[2]Xu K, Evans DB, Kawabata K, et al. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis[J]. Lancet, 2003, 362(9378): 111-117.

[3]O' Donnell O, Van Doorslaer E, Wagstaff A, et al. Analyzing Health Equity Using Household Data: A Guide to Techniques and Their Implementation[M]. Washington, D C. The World Bank,2008.

[4]Zahra K, Arash R, Abolghasem P, et al. Inequality in household catastrophic health care expenditure in a low-income society of Iran[J]. Health Policy Plan, 2012, 27 (7): 613-623.

[5]Xu K, Evans DB, Kawabata MK, et al. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis[J]. Lancet, 362(9378): 111-117.

[6]張錄，王朝旭，王紅宇，等．2001-2010 年黑龍江省城鄉居民膳食結構的調查分析[J]．衛生研究，2012，41(5)：830-832．

[7]楊金俠,王章澤.基于社區健康管理的慢性非傳染性疾病綜合防控策略構想[J]．中國衛生經濟，2010，29(7)：67-71．

The Catastrophic Health Expenditure in Rural Families in Shaanxi before and after Health Care Reform

Zhuang Tianyi et al

SchoolofManagement,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing, 100029

AbstractObjective: To compare catastrophic health expenditures in rural families before and after China's health care reform and find out factors associated with the catastrophic health expenditure. Methods: Data came from the fourth and fifth household health service surveys in Shaanxi province. The incidence, average gap and relative gap of catastrophic health expenditure were calculated, and Logistic Regression Model was employed. Results: From 2008 to 2013, the incidence and the average gap of catastrophic health expenditure reduced and the relative gap increased. The incidence and the average gap of catastrophic health expenditure reduced from 3.14% to 2.93% , respectively, and the relative gap increased from 17.15% to 17.55% . The influencing factors of the incidence of catastrophic health expenditure include whether the family members have chronic disease, utilize inpatient service and is 65 years old and older et al. Conclusion: Attention should be paid to enhancing the prevention and treatment of chronic diseases for rural old people and further increasing the coinsurance rate for people covered by New Rural Cooperative Medical Scheme.

Key WordsHealth Care System Reform; Rural Area; Catastrophic Health Expenditure

(收稿日期2014-07-22;編輯程欣)

通訊作者：程薇，cwei214@vip.sina.com。

基金項目：國家中醫藥管理局重點學科中醫藥管理學資助項目，編號為2013-ZDCKKF-17；教育部哲學社會科學研究重大課題攻關項目，編號為09JZ00022。

中圖分類號R197

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.001

·衛生管理與改革·