微創外科在結直腸腫瘤手術的新進展

鄭民華　馬君俊

微創外科在結直腸腫瘤手術的新進展

鄭民華馬君俊

鄭民華教授，主任醫師，博士研究生導師?，F任上海交通大學醫學院院長助理，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院普外科副主任，上海市微創外科臨床醫學中心主任，世界內鏡外科聯盟常務理事，亞洲內鏡與腹腔鏡外科醫師學會(ELSA)前任主席，中華醫學會外科學分會委員，中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組組長，中國抗癌協會大腸癌專業委員會常務委員，中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組組長。專業方向為消化道腫瘤的微創外科治療。

【摘要】微創外科結直腸手術在我國的開展已超過20個年頭。20余年來，以腹腔鏡結直腸手術為代表的結直腸外科微創手術在我國蓬勃發展，尤其是進入21世紀以來發展勢頭迅猛，微創結直腸腫瘤手術的開展已經得到廣泛認可，并得到循證醫學證據的支持，由此更使其成為一種外科理念逐步深入結直腸外科領域。不斷成熟的技術、不斷更新的設備與器械，都為微創結直腸外科的進一步發展起到了重要推動作用。

【關鍵詞】外科手術，微創性；結直腸腫瘤；腹腔鏡

Advanced minimally invasive surgery for colorectal cancer

ZHENGMin-hua，MAJun-jun

.DepartmentofGeneralSurgery，Rui-JinHospital，ShanghaiJiao-TongUniversitySchoolofMedicine，ShanghaiMinimalInvasiveSurgeryCenter，Shanghai200025，China

Correspondingauthor：ZHENGMin-hua，Email：zmhtiger@yeah.net

【Abstract】Laparoscopic surgery for colorectal diseases has achieved a remarkable progress in the past 20 years.Laparoscopic surgery for colon cancer is adopted worldwide by increasingly surgeons based on the evidence from randomized controlled studies.The standardization and spreading of the minimally invasive technique for colorectal surgery is also being implemented efficiently in China.However，how to innovate the new technique and improve the new instrumentation for minimally invasive surgery is still a problem which we have to confront in the current situation.But we believe that with the great efforts of colorectal surgeons，the widespread adoption of minimally invasive colorectal surgery would surely develop in the near future.

【Key words】Surgical procedures，minimally invasive；Colorectal neoplasms；Laparoscopes

作者單位：200025上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院普外科 上海市微創外科臨床中心

微創外科結直腸手術在我國的開展已超過20個年頭。20余年來，以腹腔鏡結直腸手術為代表的結直腸外科微創手術在我國蓬勃發展，尤其是進入21世紀以來發展勢頭迅猛，微創結直腸腫瘤手術的開展已經得到廣泛認可，并得到循證醫學證據的支持，由此更使其成為一種外科理念逐步深入結直腸外科領域。

目前，一方面，當腹腔鏡下結直腸腫瘤的各種術式都能成功完成、各種關鍵技術均得到建立后，手術質量的進一步規范與提高就成為新的熱點，主要體現為更加深入地探討腫瘤淋巴結清掃及消化道重建等核心技術。另一方面，大家已不僅僅滿足于傳統腔鏡手術帶來的“微創”療效，繼續不斷嘗試探討各種更為“微創”甚至“無創”的手術徑路，減孔手術、單孔手術、迷你腔鏡手術、NOTES手術不斷涌現，這些技術尚在蓬勃發展之際，基于經肛門微創外科技術(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)平臺的低位直腸癌根治手術又開始嶄露頭角。與此同時，手術設備器械的發展也令人欣喜，機器人手術和高清腔鏡系統方興未艾，3D高清腔鏡系統又帶來了全新的視角。本文即從這兩方面對微創結直腸手術的進展做一探討。

一、淋巴清掃質量的提高

隨著手術技術的不斷成熟，手術器械設備的進步，使各類腹腔鏡手術的整體質量不斷獲得推進與提高，促使腹腔鏡結直腸手術的質量亦需如逆水行舟，不進則退。在腹腔鏡結腸腫瘤手術方面，從淋巴結清掃到完整結腸系膜切除，要求不斷提高，推動了腹腔鏡下比較解剖學、手術入路選擇等方面的進步；在直腸腫瘤方面，從追求全直腸系膜切除，到追求神經功能保護，推動了低位直腸盆自主神經解剖相關研究的進展。在此基礎上，腹腔鏡結直腸腫瘤手術不斷朝著精準化、功能化的方向前進，手術質量不斷獲得提高。

淋巴結的清掃范圍根據不同的腫瘤分期而有所不同，對于進展期結直腸腫瘤，一般認為均須行血管的高位結扎，并完成第3站淋巴結清掃，達到D3根治。2010年日本結直腸癌協會(JSCCR)結直腸癌治療指南提出[1]：術前、術中疑有淋巴結轉移，或術前術中評估腫瘤浸潤達固有肌層及以上者，應行D3淋巴結清掃。我國2010衛生部《結直腸癌診療規范》中亦明確指出T2-4，N0-2，M0結腸癌需行D3淋巴清掃。近年來Hohenberger提出的完整結腸系膜切除，雖是一個較新的概念，但其本質(結腸系膜的完整切除和高位血管結扎)同樣包涵了對淋巴清掃的重視。

那么，所謂的CME與傳統的D3根治術相比又有何不同？與傳統右半結腸癌D3根治術相比，CME更加強調：(1)沿腫瘤引流血管根部解剖最大限度清掃淋巴結；(2)尋找并維持胚胎解剖學外科平面，保證臟層筋膜光滑、完整無缺損。(3)依據結腸供血血管的走行，切除范圍更大。應該說CME是傳統根治術在理論上、實踐上的革新與升華。然而，相對于傳統D3根治術，CME手術是否改善結腸癌5年存活率及預后尚需更多高級別循證醫學證據支持。

然而不論D3淋巴結清掃還是CME，其本質都是對結直腸癌手術根治的規范和質量提出的要求。那么腹腔鏡下是否也能完成高質量的CME和D3清掃？我們的實踐和經驗發現，腹腔鏡右半結腸CME的游離是基于1個外科平面以及腸管和比鄰結構之間存在的3個無血管的潛在外科間隙：右結腸后間隙(RRCS)、橫結腸后間隙(TRCS)和大網膜與橫結腸系膜之間的系膜間間隙(IMS)，它們是游離右側結腸的外科間隙。腹腔鏡下如果采用中間手術入路，先完成外科干清掃，中央血管結扎，繼而可從內下至外上實現結腸系膜的游離，即從TRCS直接向頭側拓展進入IMS可實現完整切除橫結腸系膜，這也是完全中間入路的解剖學依據。通過此入路，從下往上游離結腸系膜，一氣呵成，理論上更加符合CME原則，并且同時也在事實上達到了D3淋巴結清掃。

二、消化道重建的探索與創新

腹腔鏡結直腸手術的消化道重建方式在原則上遵循傳統開腹手術的經典方式，取其有效且簡便者，執快速、安全之策略。目前主流的方法是通過輔助小切口完成吻合，在操作上已相當成熟。但近年來，隨著以經自然孔道內鏡外科技術(NOTES)和經肛門內鏡顯微外科技術的發展，借用其理念和技術又使得許多免切口或隱蔽切口的更微創的重建方式得到嘗試和發展。

(一)基于經自然孔標本取出技術的完全腹腔鏡下消化道重建

腹腔鏡下完成直腸前切除后，結合經陰道后穹窿切口取出標本的技術，將病變腸段連同近端結腸一起經陰道切口拖出體外，切除標本后，在近端腸管內置入圓形吻合器的砧座，再放回腹腔，重建氣腹，最后在腹腔鏡下以圓形吻合器完成乙狀結腸與直腸殘端的吻合。這一技術既免除了取出標本的腹部小切口，又能在體外簡便快速地完成近端腸管內砧座的置入，而陰道切口則可通過使用切口牽開保護裝置，如歐美外科手術中較常用的Alexis切口牽開器等，既避免腫瘤病灶在陰道切口的種植，又避免氣腹的泄漏。因此，就手術的腫瘤學安全性而言也是可靠的。但這一技術僅適用于T3期及以下的病例，而腫瘤大于腸管周徑1/2或肥胖病人為手術的相對禁忌[2]。

(二)反穿刺法完全腹腔鏡下圓形吻合器砧座置入

腹腔鏡下完成直腸前切除后，體外先在圓形吻合器砧座的尖端穿入一根帶針縫線，并固定，然后將其經臍孔小切口放入腹腔內，腹腔鏡下在病灶近端足夠距離處打開結腸腸壁，將帶有針線的砧座置入近端腸管，將縫針從近端腸腔內穿出腸壁，通過縫線將砧座尖端引出并穿透結腸壁，最后在腸壁切開處和砧座尖端穿出處之間，用內鏡下線性切割縫合器切斷，完成砧座的放置。病變腸段經肛門采用脫出技術翻轉至體外后，直視下切斷標本。最后在腹腔鏡下以圓形吻合器完成乙狀結腸與直腸殘端的吻合。這一技術避免了經腹部取標本和置入砧座等操作時的小切口，但腹腔內打開腸腔等操作，亦存在著腹腔內污染和播散的風險。對于病例選擇同樣有一定要求，僅適合T1-2期的病例，且對腫瘤過大、淋巴結轉移和肥胖病人不推薦此項技術[3]。

(三)聯合經肛門內鏡顯微技術的完全腹腔鏡下消化道重建

在腹腔鏡下完成直腸或乙狀結腸的游離并在腫瘤遠端橫斷腸管后，通過經肛門內鏡顯微技術(transanal endoscopic microsurgery，TEM)，經肛門的套筒，將病變腸段經套筒拖出體外，在體外橫斷近端腸管完成標本移除和砧座放置后再經套筒回納至腹腔；腹腔鏡下關閉遠端直腸殘端，最后使用圓形吻合器完成重建。這一技術借助TEM套筒，直接使用直腸殘端作為標本取出和體外放置砧座的通道，避免了腹部切口或陰道切口；但在腹腔內打開腸腔并經腸腔放置TEM套筒，腹腔內污染和腫瘤播散的風險仍較大。而在病例選擇上，腫瘤大于4 cm者和侵犯大于T3者都是禁忌[4]。

與傳統手術相比，微創結直腸手術的消化道重建有其自身特點，亦有更大的創新空間。但這些新技術的探索，目前仍僅限于個案報道或小宗病例的回顧分析，而一項新技術的真正成熟與推廣，往往需要高級別循證醫學證據的支持，這就要求微創結直腸外科醫師重視臨床研究的設計、病例的積累和多中心的合作，對一項可能安全有效的消化道重建新方法，要通過多中心大樣本的前瞻性臨床研究加以驗證，并最終使其能規范化推廣。因此，在微創結直腸手術消化道重建的創新過程中，需要借鑒傳統手術中安全且成熟的重建方式，以技術創新為驅動，以臨床研究為基礎，才能使之得到更快的發展。

三、微創結直腸外科的新技術與新設備

目前，在微創結直腸外科領域，國際上開展相對較多的先進技術主要包括：機器人手術、單孔腹腔鏡技術、迷你腹腔鏡技術等一系列以傳統腹腔鏡手術技術為平臺發展起來的新興先進技術。

(一)單孔與減孔腹腔鏡技術

單孔腹腔鏡由于其往往可以利用臍孔這一自然孔道的隱蔽性，而具有更佳的美容效果和更好的微創性，因而近年來曾一度成為結直腸手術技術革新的熱點。然而，單孔腹腔鏡手術操作受到孔道數目的限制，手術部位局限，對鄰近臟器的牽引也有一定困難，同時因器械置入部位相對集中，難以形成操作三角，器械相互干擾，影響操作及手術視野，而且器械和光源同軸在一定程度上會影響術者對深度和距離的判斷，從而增加了手術難度和外科醫生的操作疲勞感。因此，微創結直腸外科醫師在對其經歷了一番熱議與嘗試之后，重新回歸理性的探討與思考。隨著手術技術的逐漸成熟，手術器械的優化，以及微創外科醫師對“單孔”理念的不斷認識，單孔腹腔鏡下亦可完成更高質量的結直腸癌根治性手術。如使用“輔助孔”技術，或使用SILS Port等四通道的單孔器械，使得器械置入少、缺乏操作三角等難題得到相對的緩解，從而使手術中牽拉暴露、打開血管鞘、鈍性銳性結合分離Toldt’s間隙、完整結腸系膜切除、高位血管根部結扎等關鍵技術均可得到實施。因此，在經驗豐富的微創結直腸外科醫師的操作下，單孔腹腔鏡手術亦可成功完成結腸癌的CME切除或者D3淋巴結清掃，提示在技術層面上，單孔腹腔鏡并不是高質量淋巴清掃的技術障礙。相信今后單孔技術在根治性結直腸癌手術中的應用會有更大的發展空間。而減孔手術則既有單孔手術更加微創的優勢，又可較單孔手術具備更好的操作三角，且手術器械均可使用傳統腹腔鏡器械，具有成本更低的優勢，并對助手等人力因素要求更低，特別適合基層醫院腹腔鏡結直腸手術的開展。

(二)經肛門微創外科技術在低位直腸癌手術的應用

2013年，中國廣東張浩醫生[5]報道了世界第1例完全TAMIS手術，作為一項基于腹腔鏡平臺的新興微創技術，TAMIS手術在直腸癌根治性TME手術中的應用，受到了廣泛的關注。在短短數年內，一些關于這項技術的臨床研究逐漸涌現，探討其安全性可行性和短期療效。該手術從技術上來講，是NOTES技術理念的具體體現。其創新點在于尋找一種新的手術入路與途徑，來解決與完善腹腔鏡TME手術中的某些困難點。在手術方式的選擇上，目前的文獻以及手術經驗均顯示，腹腔鏡結合經肛途徑的TME手術可能是解決部分盆腔狹小、男性、腫瘤較大等腹腔鏡TME困難病例的有益補充。且這一腹腔鏡與TAMIS相結合的術式更安全、可行，更適合初期開展時選擇。而完全經肛門的TAMIS手術尚存技術難題，如操作空間狹小，血管根部處理困難，學習曲線不穩定、早期易出并發癥等。

(三)迷你腹腔鏡手術

又稱微型腹腔鏡和針式腹腔鏡，是指直徑小于3mm的腹腔鏡及器械，是目前對腹壁切口和損傷最小的手術方式。與傳統腹腔鏡相比，迷你腹腔鏡具有切口和創傷更小，出血、感染、皮下氣腫、切口疝等并發癥更少等優點。早期的迷你腹腔鏡鏡頭透光度和清晰度較差，所以一般僅僅作為關節鏡或內腔鏡檢查，隨著技術的發展和革新，目前鏡頭的亮度及清晰度比傳統技術制成的微型鏡頭均有大幅度提高，除了手術視野較小外，5mm腹腔鏡也已達1080p水平。近年來，美國一些經驗豐富的腹腔鏡結直腸手術中心已開始嘗試探索迷你腹腔鏡聯合內鏡治療早期結直腸的腫瘤。

(四)機器人手術

早在上世紀90年代，美國即已開展機器人腹腔鏡手術，并在歐洲和美國之間，進行了第一例遠程機器人腹腔鏡手術。目前，截至2012年底，全球共有機器人腹腔鏡手術系統(DaVince)2462臺，其中美國約有1700多臺，我國國內近年來有一定的發展，一些大型綜合醫院或教學醫院陸續購置并開展該項技術，目前約有近20臺機器人腹腔鏡手術系統，而新近又有一批第3代機器人腹腔鏡手術系統即將投入國內幾個大型醫院的手術室開始使用。機器人腹腔鏡手術系統具有3D立體視野，仿真手腕，活動自由度達到7個，濾出震顫、穩定度精確性好等優點，在腹腔鏡結直腸手術，特別是低位直腸癌手術中有其優勢。筆者認為“達芬奇”機器人手術系統對傳統腹腔鏡在視野、操作器械靈活性等方面局限有一定的突破，在結直腸手術中的主要優勢則體現在消化道重建的腔內吻合上，更加精準、便捷。但也應當看到，機器人手術系統的高昂費用，以及相對較長的手術時間，這些不足的存在也讓我們感覺到目前而言，機器人腹腔鏡結直腸手術與傳統腹腔鏡手術相比，并不能使病人有更多獲益。但隨著手術經驗的不斷積累，以及將來機器人系統有望進入國產化，這些瓶頸問題均可獲得突破。

(五)3D高清腹腔鏡手術系統

已有的研究通過完成不同的腔鏡臨床操作技能(如切開、縫合、打結、空間定位等)的時間、犯錯誤的次數及達到熟練水平所需要的時間來評價3D腹腔鏡系統與常規腹腔鏡系統的優劣，均證實3D腹腔鏡系統能提供更精確的空間定位，更快捷的操作以及縮短學習曲線。我們在臨床手術實踐中也有相似感受，比如在3D視野下進行腹腔鏡右半結腸癌手術時，由于視野的縱深感立體感更強，使得我們在處理胃結腸干及其屬支時，對血管解剖的空間走向的判斷更加清晰明確，減少了對此處解剖的誤判，避免不必要的出血。但同時我們也感覺到，3D高清腹腔鏡系統雖然具備上述一系列的優點，但是仍然存在不少問題，我們在操作中感受到3D腹腔鏡是按照雙目成像原理進行工作，因此，30°的3D腹腔鏡無法像傳統腹腔鏡那樣通過旋轉鏡頭的切面角度來改變視野角度。在這種情況下，當目標手術野中出現其他組織遮擋時，其后方的解剖結構就難以顯露。而在狹小的手術空間內，如低位直腸癌手術的小骨盆內進行骶前解剖時，骶骨岬、手術器械、直腸后壁對視野的影響使得這一不足更為明顯。

四、循證醫學新進展

關于腹腔鏡手術在結直腸癌外科治療中的循證醫學證據，由于歐美一系列RCT研究在腹腔鏡結腸癌手術中的貢獻，美國NCCN(The National Comprehensive Cancer Network)早在2009年版的結腸癌臨床實踐指南中已明確指出，由經驗豐富的外科醫師進行操作的腹腔鏡輔助結腸癌手術已被納入到治療結腸癌的手術方式中。亞洲這方面數據相對滯后，但2014年日本臨床腫瘤工作組結直腸癌研究組[6]關于II/III期結腸癌的腹腔鏡與開腹手術短期療效的RCT研究結果得出報道，顯示腹腔鏡組術中出血更少、術后恢復更快、術后住院更短、術后并發癥更少，從而代表亞洲地區首次證實了腹腔鏡結腸癌D3根治手術的安全性、可行性和短期療效，而其長期療效的RCT研究仍在進行。對于直腸癌，早先盡管有若干比較腹腔鏡與開腹手術切除的大樣本研究顯示腹腔鏡直腸癌手術是安全的，而且有良好的短期療效和腫瘤學結果，但大部分研究僅為前瞻性、非隨機、無對照研究。目前，除了CLASICC研究[7]已初步得到了腹腔鏡與開腹直腸癌手術的遠期療效之外，尚有COLOR II期試驗[8]針對腹腔鏡直腸癌手術與開腹手術的RCT研究結果在2013年公布。結果顯示腹腔鏡組手術時間長于開腹組，而術后腸道恢復、術后住院天數均短于開腹組。在環周切緣陽性率、遠端切緣、術后并發癥和術后死亡率等方面則與開腹組沒有差異，而在分層研究中，低位直腸癌的CRM陽性率結果提示腹腔鏡組的9%顯著低于開腹組的22%。繼而在今年，COLOR II的遠期療效結果報道[9]顯示兩組的局部復發率均為5%，腹腔鏡組無瘤生存率和總體生存率分別為74.8%和86.7%，與開腹組的70.8%和83.6%沒有顯著性意義。COLOR II研究的結果從短期和遠期療效均證實了腹腔鏡在直腸癌手術中的可行性和腫瘤根治療效，對腹腔鏡直腸癌手術的地位具有重要意義。

參考文獻

[1]Watanabe T，Itabashi M，Shimada Y，et al.Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum(JSCCR)guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer.Int J Clin Oncol,2012，17(1):1-29.

[2]Nishimura A，Kawahara M，Honda K，et al.Totally laparoscopic anterior resection with transvaginal assistance and transvaginal specimen extraction:a technique for natural orifice surgery combined with reduced-port surgery.Surg Endosc,2013，27(12)：4734-4740.

[3]Akamatsu H，Omori T，Oyama T，et al.Totally Laparoscopic Low Anterior Resection for Lower Rectal Cancer:Combination of a New Technique for Intracorporeal Anastomosis with Prolapsing Technique.Dig Surg，2009，26:446-450.

[4]Han Y，He YG，Zhang HB，et al.Total laparoscopic sigmoid and rectal surgery in combination with transanal endoscopic microsurgery:a preliminary evaluation in China.Surg Endosc,2013，27(2):518-524.

[5]Zhang H，Zhang Y S，Jin XW，et al.Transanal single-port laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer.Tech Coloproctol，2013,17(1):117-123.

[6]Yamamoto S，Inomata M，Katayama H，et al.Short-term surgical outcomes from a randomized controlled trial to evaluate laparoscopic and open D3 dissection for stage II/III colon cancer:Japan Clinical Oncology Group Study JCOG 0404.Ann Surg,2014,260(1):23-30.

[7]Jayne DG，Guillou PJ，Thorpe H，et al.Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group.J Clin Oncol,2007，25(21):3061-3068.

[8]Van der Pas MH，Haglind E，Cuesta MA，et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer(COLOR II):short-term outcomes of a randomised，phase 3 trial.Lancet Oncol,2013,14(3):210-218.

[9]Bonjer HJ，Deijen CL，Abis GA，et al.A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer.N Engl J Med，2015,372(14):1324-1332.

(本文編輯：馬天翼)

鄭民華,馬君俊.微創外科在結直腸腫瘤手術的新進展[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：460-464.

·述評·

(收稿日期：2015-08-07)

通訊作者：鄭民華，Email：zmhtiger@yeah.net

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.02