重視腹腔鏡結(jié)直腸外科手術(shù)并發(fā)癥的防治

孫躍明

重視腹腔鏡結(jié)直腸外科手術(shù)并發(fā)癥的防治

孫躍明

孫躍明教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科主任，普外科副主任。主要學(xué)術(shù)兼職：中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡學(xué)組副組長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)微創(chuàng)外科醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組組長(zhǎng)、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組副組長(zhǎng)、江蘇省抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)副主任委員、江蘇省“333”工程第二層次人才。并兼任《中華腔鏡外科雜志》(電子版)、《中華消化外科雜志》、《腹腔鏡外科雜志》等多家雜志編委。2006年12月作為主要負(fù)責(zé)人籌建了江蘇腔鏡外科技術(shù)培訓(xùn)基地，也是衛(wèi)計(jì)委腹腔鏡外科技術(shù)培訓(xùn)基地和中華醫(yī)學(xué)會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組培訓(xùn)基地，至2015年6月已開展學(xué)習(xí)班42期，培訓(xùn)學(xué)員700余人，在國內(nèi)產(chǎn)生了較高的學(xué)術(shù)影響。

【摘要】隨著設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已在臨床上得到廣泛的推廣，開展病例數(shù)的增加尤其是手術(shù)適應(yīng)證的不斷拓寬，手術(shù)難度隨之加大，并發(fā)癥也越來越多見，為了腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)能更安全地開展，并發(fā)癥的預(yù)防和治療非常重要，為此將該手術(shù)容易出現(xiàn)的、較為嚴(yán)重的并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法作一總結(jié)，供有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的結(jié)直腸外科醫(yī)生作為參考。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；外科手術(shù)；并發(fā)癥

More concerns for prevention and treatment of complications of laparoscopic colorectal surgery

SUNYue-ming

.DepartmentofColorectalSurgery，theFirstAffiiatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210000，China

Correspondingauthor:SUNYue-ming，Email：jssym@vip.sina.com

【Abstract】With the improvement of equipment and technique,laparoscopic colorectal surgery has obtained wide range application and popularization.With the increase of operations and expansion of indication principles,the operations becoms more and more difficult and complications get more common.This article summarizes reasons and prevention and method of severe and common complications of laparoscopic colorectal surgery in order to provide reference for colorectal Surgeons.

【Key words】Laparoscopes；Surgical procedures，operative；Complications

作者單位：210000 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科(Email：jssym@vip.sina.com)

一、重視腹腔鏡結(jié)直腸外科術(shù)中的探查

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)中探查是第一步，探查首先可以了解有無局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、有無腹水，還可以了解腫瘤的大小、位置、與周圍結(jié)構(gòu)和臟器的關(guān)系、是否晚期？同時(shí)腹腔內(nèi)的粘連解剖位置的變化等等，初步判斷手術(shù)的難度和病人的預(yù)后，另外在特定的情況下還可以了解結(jié)直腸有無多元病灶。一般而言術(shù)前的檢查都可以給我們比較準(zhǔn)確的判斷，但也不盡如此，我們有在所有術(shù)前檢查沒有發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的情況下術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)有肝轉(zhuǎn)移，也有在腸鏡不能通過腸癌病灶的情況下腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并近端腸癌，文獻(xiàn)報(bào)道，多原發(fā)大腸癌占大腸癌的2%~9%[1]，因此若不重視腹腔鏡術(shù)中探查以上情況則易遺留病灶。這也是較為嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥之一。

手術(shù)視野寬是腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)之一，但腹腔鏡探查常較開腹手術(shù)困難且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡探查可以引起出血、損傷，甚至?xí)虼硕修D(zhuǎn)開腹手術(shù)[2]。如何利用腹腔鏡手術(shù)視野寬的優(yōu)勢(shì)去準(zhǔn)確、深入、安全的完成術(shù)中探查，與外科醫(yī)生的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[3-6]。重視腹腔鏡基本操作訓(xùn)練、不斷提高手術(shù)技術(shù)，加強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合，才能走好腹腔鏡結(jié)直腸外科手術(shù)的第一步。

二、腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)中出血的預(yù)防和處理

出血是外科手術(shù)永恒的話題，腹腔鏡結(jié)直腸外科手術(shù)同樣面臨出血的問題。

1.首先應(yīng)避免腹腔鏡器械操作不當(dāng)帶來的較為嚴(yán)重的出血，第一支Trocar穿刺可以引起腹主動(dòng)脈、下腔靜脈等大血管的損傷，盡管發(fā)生率低，但一旦發(fā)生即可導(dǎo)致致命的大出血，故無論穿刺的位置在哪里，置入第一支Trocar時(shí)都應(yīng)以兩把巾鉗夾住腹部皮膚、皮下并盡量提起腹壁，Trocar有突破感進(jìn)入腹腔后即可，不應(yīng)再將其推進(jìn)太深。如置入Trocar后有鮮血流出或注氣后進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)Trocar內(nèi)及腹腔內(nèi)較多血液，應(yīng)想到穿刺鞘損傷的可能。此時(shí)如手術(shù)醫(yī)生具有豐富的外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)同時(shí)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合、手術(shù)室條件、設(shè)備較好的情況下，仍可繼續(xù)在腹腔鏡下探查、了解出血情況，尋找并處理出血點(diǎn)，尚不能馬上止血、或止血有可能帶來周圍臟器和組織結(jié)構(gòu)損傷時(shí)可用紗布?jí)浩龋刂瞥鲅俊Ｈ粼跀?shù)分鐘內(nèi)仍不能發(fā)現(xiàn)出血位置，應(yīng)立即設(shè)法在控制出血量的同時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。如手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、手術(shù)團(tuán)隊(duì)、設(shè)備條件不佳應(yīng)考慮立即中轉(zhuǎn)。直腸癌手術(shù)，左右下腹部置入Trocar時(shí)要注意雙側(cè)腹壁下動(dòng)靜脈的損傷，尤其是帶刀的Trocar，損傷后會(huì)帶來較大的出血，不斷流入腹腔操作部位，影響手術(shù)，術(shù)后還會(huì)引起片狀肌肉內(nèi)和皮下淤血。

2.腹腔內(nèi)常有粘連，有大網(wǎng)膜與腹壁、腸管，有腸管與腸管，有系膜與系膜等等，有時(shí)粘連較重尤其是有手術(shù)史的病人，粘連應(yīng)在交界處分離，如分離偏離交界部位常引起出血，如術(shù)中有很好的暴露，這些出血的處理一般不困難，反之易引起出血，甚至粘連深面血管損傷出血，此時(shí)要注意有無臟器的損傷和臟器的血供障礙。

3.血管根部淋巴結(jié)清掃常會(huì)引起血管損傷導(dǎo)致出血，尤其在根治性右半結(jié)腸切除術(shù)中(D3)腸系膜上靜脈及其屬支血管的損傷，靜脈血管壁薄周圍解剖時(shí)務(wù)必輕柔、并找準(zhǔn)層次，最好將血管鞘打開，鞘內(nèi)分離間隙疏松且能清晰分辨與周圍間隙，能量工具使用時(shí)更加要注意與血管保持一定的距離，盡量避免超聲刀工作面觸碰血管壁。一旦出血，應(yīng)立即右手吸引器左手分離鉗，找準(zhǔn)出血點(diǎn)準(zhǔn)確夾住，吸引器的使用應(yīng)得當(dāng)，隨吸隨停，只吸盡血液，切忌將氣腹吸癟，沒有手術(shù)空間，沾污鏡頭，如此反復(fù)擦洗鏡頭，可能引起大量出血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。視野清晰后應(yīng)迅速辨別出血部位，如為屬支出血，夾住出血點(diǎn)后右手再換分離鉗繼續(xù)解剖并離斷該支血管。如出血洶涌吸引器下難以看清更不易夾住出血點(diǎn)，多考慮是SMV主干出血，此時(shí)應(yīng)迅速放入紗布?jí)浩瓤刂瞥鲅缃?jīng)驗(yàn)、技術(shù)、條件較好仍可在腹腔鏡下縫扎止血，可另外放入一塊紗布折成紗球由助手壓迫血管一端，術(shù)者左手同樣用紗球壓迫另一端，吸準(zhǔn)出血部位看準(zhǔn)破口用5-0血管縫線連續(xù)縫合。直腸癌手術(shù)中，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)時(shí)同樣應(yīng)避免工作面損傷血管，尤其是打開動(dòng)脈鞘時(shí)更應(yīng)注意，故對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生最好不要打開血管鞘，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)，腸系膜下靜脈解剖離斷時(shí)，同樣要穩(wěn)穩(wěn)分層打開靜脈周圍組織，切忌解剖不清、直接以超聲刀離斷很厚的組織，沒把握時(shí)未必要將IMV脈絡(luò)化分離，可直接置夾后離斷之，只要完全清掃253淋巴結(jié)并有足夠的游離腸管備做吻合即可。直腸后間隙及骶前間隙分離應(yīng)在兩層筋膜間進(jìn)行，腫瘤很大或操作平面不正確可致骶前大出血，此時(shí)可用紗布?jí)浩瓤刂瞥鲅饶c管離斷有操作空間時(shí)再仔細(xì)找到出血部位用血管縫線縫扎止血，一般都可成功止血，切忌盲目在血泊中用電刀、超聲刀止血，這樣會(huì)導(dǎo)致不可收拾的大出血。如技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、條件不夠時(shí)仍需要立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

4.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)另一難以處理的是術(shù)中發(fā)現(xiàn)組織脆性大，分離、解剖過程中到處出血、滲血，組織鉗夾即破碎，手術(shù)常感寸步難行。多與病人有糖尿病、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，肥胖、老年也常是重要原因，另外腫瘤較大引起腸梗阻、系膜及周圍組織水腫同樣會(huì)引起以上情況[7]。如遇這種情況，要求術(shù)者對(duì)手術(shù)解剖非常熟悉方能做到心中有數(shù)，手術(shù)操作更應(yīng)輕柔、仔細(xì)，應(yīng)盡量減少鈍性分離，以電刀、超聲刀分離手術(shù)創(chuàng)面會(huì)干凈一些、解剖層面也會(huì)清楚一些，遇多點(diǎn)滲血時(shí)可用電凝止血，或用紗布?jí)浩戎鲅枯^多時(shí)可先以紗布?jí)浩葻o用時(shí)再縫扎止血，結(jié)扎不宜太緊以免切割。

總之，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)與其他腹腔鏡手術(shù)一樣術(shù)中有出血風(fēng)險(xiǎn)，且右側(cè)結(jié)腸癌易引起貧血，左側(cè)結(jié)腸癌易引起腸梗阻、皆可導(dǎo)致組織、系膜水腫，另外大腸癌多為高齡病人、肥胖病人也較多見，這些因素都增加了手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。遇術(shù)中出血首先要冷靜，并要力爭(zhēng)迅速控制出血，才能采用最合理的方法止血。

三、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中損傷的預(yù)防和處理

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)與其他腹腔鏡手術(shù)一樣會(huì)引起腹腔臟器、結(jié)構(gòu)的損傷，正常解剖層次清晰的情況下較少出現(xiàn)，但在腫瘤較大甚至有周圍侵犯時(shí)、病人組織條件差、水腫嚴(yán)重、腹腔內(nèi)有較致密的粘連時(shí)，常會(huì)引起腹腔臟器的損傷。

1.穿刺鞘(Trocar)帶來的損傷是所有腹腔鏡手術(shù)都有的，多為小腸和血管，其中小腸最多見，發(fā)生率為0.08~5%尤其是病人有腹部手術(shù)史更易發(fā)生，穿刺前要充分估計(jì)小腸與腹壁粘連程度和部位，一般手術(shù)粘連都集中在原手術(shù)部位和切口下，如原先手術(shù)為急診手術(shù)如消化道穿孔、彌漫性腹膜炎等術(shù)后粘連會(huì)較嚴(yán)重，術(shù)后有無并發(fā)癥也是判斷粘連嚴(yán)重程度的重要依據(jù)。原則上首先選擇遠(yuǎn)離粘連區(qū)置入第一個(gè)穿刺鞘進(jìn)鏡探查，再放置其他穿刺鞘分離粘連，直至在合適的部位放置穿刺鞘完成手術(shù)。分離腸管與腹壁的致密粘連時(shí)應(yīng)掌握寧可犧牲腹膜而不犧牲腸壁的原則。如發(fā)現(xiàn)穿刺或分離損傷，應(yīng)立即縫合修補(bǔ)處理，多可解決問題。

2.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的第一步是找到切入點(diǎn)，而后進(jìn)入正確解剖層面，分離腸系膜，正確的層面多為無血管區(qū)，上下都有一層光滑的筋膜，可鈍、銳性結(jié)合分離間隙，如層面分離過淺則進(jìn)入腸系膜引起出血，少數(shù)情況下甚至傷及邊緣動(dòng)脈弓而增加手術(shù)的難度和復(fù)雜性；反之分離過深則會(huì)損傷深部血管、輸尿管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。如病人一般情況較差、或有糖尿病、低蛋白血癥等基礎(chǔ)病或腫瘤較大引起腸管、系膜及周圍組織嚴(yán)重水腫的情況下更易走錯(cuò)層面，低位直腸癌TME手術(shù)若腫瘤較大、侵犯范圍廣、或新輔助放療后時(shí)間不足6周，此時(shí)直腸周圍水腫明顯、間隙不清，極易走錯(cuò)層面。如遇類似情況，應(yīng)立即設(shè)法糾正，回到正確層面，放慢速度、助手暴露清楚，助手可用吸引器隨時(shí)清除血液、水和泡沫，并用電凝隨時(shí)止血，看清間隙后仔細(xì)分離，并仔細(xì)探查如發(fā)現(xiàn)結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓損傷可導(dǎo)致腸管血供的終止，可能要為切除過多的腸管做準(zhǔn)備；輸尿管損傷一般可用吸收線修補(bǔ)即可，必要時(shí)輸尿管內(nèi)置入雙J管，術(shù)后6周即可經(jīng)膀胱鏡拔除；神經(jīng)的損傷后會(huì)引起相應(yīng)功能的障礙；盆底分離過深可引起出血；直腸前方也易損傷精囊和陰道后壁；盆側(cè)壁分離過深可引起出血和神經(jīng)叢的損傷。精囊損傷一般不必特別處理，陰道壁損傷縫合即可，盆側(cè)壁出血電凝可以止血，但易損傷盆腔神經(jīng)叢，應(yīng)在吸引器的幫助下看清出血點(diǎn)，夾住后置夾處理。骶前靜脈出血常常較洶涌，處理照前述。

3.術(shù)者使用能量工具時(shí)要注意與腸管、輸尿管等保持一定的距離，以免能量工具帶來的傳導(dǎo)損傷和直接損傷，單純的腸壁發(fā)白，尤其是與電刀、超聲刀短暫接觸一般無需修補(bǔ)加強(qiáng)，如遇能量工具接觸時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)明顯的腸壁損傷，應(yīng)縫合加強(qiáng)。

4.另外，肥胖病人或暴露困難的病人術(shù)者和助手的暴露鉗易抓傷腸管導(dǎo)致腸穿孔，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有腸內(nèi)容物，應(yīng)立即尋找穿孔部位，馬上給予修補(bǔ)，以免遺忘。左半結(jié)腸手術(shù)脾臟下極的分離要特別小心，術(shù)者左手和助手的牽拉極易將脾包膜撕裂，一旦脾包膜撕裂應(yīng)立即左手換用電凝棒，并將電凝調(diào)至噴凝狀態(tài)，增加功率，右手用吸引器，邊吸邊凝多能止血成功，出血較大時(shí)可用紗布?jí)浩龋行Ш笙茸銎渌课徊僮鳎却欢螘r(shí)間后再以同樣的方法電凝處理。術(shù)畢退鏡前也應(yīng)以腹腔鏡再次檢查腹腔，確認(rèn)無異常發(fā)現(xiàn)后方可結(jié)束手術(shù)。

四、腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)中吻合口瘺的預(yù)防和處理

與開腹手術(shù)一樣，吻合口瘺同樣是腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，低位直腸吻合口瘺可達(dá)10%左右，吻合口瘺發(fā)生有以下原因：

1.吻合口血供不良，這應(yīng)該是瘺引起的最主要的原因，通常情況下結(jié)直腸的血供很好，由腸系膜上、下動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)，沿結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓的存在使得結(jié)腸側(cè)支循環(huán)更加豐富，邊緣動(dòng)脈弓一般位于結(jié)腸系膜內(nèi)距腸壁1 cm~3 cm，極少數(shù)病人動(dòng)脈弓在3 cm以外，也有少數(shù)病人血管變異弓中斷，但一般不影響腸管的血供，在結(jié)腸癌的手術(shù)中很少有血供不好的情況。但由于直腸和直乙交界處系膜肥厚常難以觸到血管搏動(dòng)，更不易看到搏動(dòng)，因而在低位直腸癌TME術(shù)中，近側(cè)腸管斷端血運(yùn)判斷最好要看離斷后斷端是否有動(dòng)脈出血而定，僅僅有靜脈出血的流出是不夠的，另外腸管的張力、溫度、顏色也是判斷的重要依據(jù)，不能僅僅根據(jù)顏色判斷，部分病人腸管顏色變化很慢。若在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管顏色有交界地帶，那一定可以判斷近側(cè)斷端血運(yùn)障礙。此時(shí)即使已完成吻合也應(yīng)離斷后重新吻合，不能抱有僥幸心理。如僅某一點(diǎn)顏色發(fā)紫、發(fā)黑看似血供不良，則可用縫合加強(qiáng)解決問題。同樣術(shù)中一樣要關(guān)注遠(yuǎn)側(cè)斷端的血供，遠(yuǎn)側(cè)斷端前壁及后壁繼續(xù)向下游離2~3 cm一般不會(huì)影響血運(yùn)，尤其是女性病人前壁的游離可預(yù)防直腸陰道瘺的發(fā)生，兩側(cè)的游離不能太多，夠置切割吻合器離斷即可，離斷腸管后遠(yuǎn)側(cè)斷端血運(yùn)良好時(shí)常可見斷端出血，此時(shí)可用電凝止血，或用縫扎止血。

2.吻合口張力過大，由于乙狀結(jié)腸腸管遠(yuǎn)長(zhǎng)于系膜，故在低位直腸TME手術(shù)時(shí)系膜常較短容易形成張力，且張力呈不規(guī)則分布易于導(dǎo)致張力最大處吻合口瘺，如整個(gè)吻合口能將張力均勻分布常不易引起瘺的發(fā)生。故在裁剪和切除系膜時(shí)，在系膜切除達(dá)到要求的范圍時(shí)要盡量多保留系膜使之與腸管保持相似的長(zhǎng)度，這樣即使吻合口有張力也能分布到整個(gè)吻合口，不至于導(dǎo)致瘺的發(fā)生。為了保證吻合口沒有張力，低位直腸手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量將降結(jié)腸外側(cè)漿膜游離直至脾曲韌帶，并充分分離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸后方之Toldt間隙至胰腺下緣，但真正決定系膜長(zhǎng)度的往往是內(nèi)側(cè)系膜根部的分離。故腸系膜血管離斷時(shí)應(yīng)緊貼根部，以便進(jìn)一步自根部游離左側(cè)結(jié)腸系膜。自根部切斷IMA、IMV一般無血供的顧慮，極少情況下會(huì)出現(xiàn)乙狀結(jié)腸血供障礙，但保留左結(jié)腸動(dòng)脈較多情況下會(huì)使系膜游離不夠充分，引起吻合口張力，同時(shí)也給253組淋巴結(jié)的清掃帶來一定的困難。

3.腸管自身的條件是引起吻合口瘺的重要因素，這對(duì)所有結(jié)直腸手術(shù)都一樣，腫瘤較大或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤都可能引起腸梗阻，梗阻后腸管充血水腫，壁厚且脆，行吻合時(shí)極易切割，尤其是用吻合器吻合，手工吻合時(shí)結(jié)扎太緊同樣容易切割，結(jié)腸手術(shù)以吻合器吻合后應(yīng)全層加強(qiáng)，或直接用手工吻合都較為方便；低位直腸手術(shù)全層縫合加強(qiáng)盡管有一定困難，應(yīng)縫合加強(qiáng)，并注意結(jié)扎不能太緊。新輔助放療后腸壁的情況同樣如此，吻合器吻合后如能全層縫合加強(qiáng)可大大降低吻合口瘺的發(fā)生。其他引起吻合口瘺的原因還有術(shù)中遠(yuǎn)側(cè)腸管壁的損傷、吻合器使用不當(dāng)、吻合器的質(zhì)量問題等。

一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)有吻合口瘺的高危因素應(yīng)在吻合口周圍置雙套管一根，術(shù)后如有發(fā)熱、或引流管有臭味渾濁液流出即予持續(xù)低負(fù)壓沖洗吸引，以手指輕柔指檢如瘺口直徑不超過手指大小，經(jīng)沖洗吸引后一定可自愈，如術(shù)中高度懷疑有瘺的可能可直接行回腸末端預(yù)防性造口，但造口并不能預(yù)防瘺的發(fā)生，故仍應(yīng)該在吻合口周圍放置雙套管，必要時(shí)沖洗吸引。回腸造口可先不打開，術(shù)后確定有吻合口瘺再打開即可，如術(shù)后2周病人恢復(fù)正常無發(fā)熱，可直接予回納，也可直接將造口腸管打開，術(shù)后一個(gè)月左右回納。

五、腹腔鏡低位直腸癌術(shù)后功能障礙的防治

腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)后與開腹手術(shù)一樣存在排便、排尿和性功能障礙的問題。其中最重要的是排便問題，這決定了病人術(shù)后的生存質(zhì)量。排尿障礙可導(dǎo)尿和膀胱造口解決，性功能障礙對(duì)絕大多數(shù)老年病人來講也不是問題，給病人帶來的最大的痛苦幾乎都是排便功能障礙。并隨著腹腔鏡手術(shù)的推廣和普及，這個(gè)問題將越來越突顯[8]。

隨著高清腹腔鏡的使用，腹腔鏡低位直腸前切除(LAR)由于其良好的照明和手術(shù)視野，使得低位直腸系膜的分離清晰可見，有開腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，為更低位的直腸癌保肛手術(shù)奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)在如此清晰的視野下腹下神經(jīng)和盆腔神經(jīng)叢的保護(hù)有了更好的條件，因而距肛緣5 cm以上的直腸癌大多可得以成功保肛，如術(shù)中注意保護(hù)腹下神經(jīng)、盆腔神經(jīng)叢，術(shù)后病人排尿功能、性功能可以得到很好的恢復(fù)。但排便是一較為復(fù)雜的反射過程，感受神經(jīng)元多位于直腸粘膜和粘膜下，效應(yīng)器有肛門內(nèi)括約肌、外括約肌、恥骨直腸肌、肛提肌，盡管超低位直腸癌保肛手術(shù)中能很好保護(hù)這些肌肉以及支配神經(jīng)(S2~S4)，但直腸下端感應(yīng)器的切除、影響反射的傳導(dǎo)，同時(shí)隨著直腸的切斷植物神經(jīng)支配的內(nèi)括約肌常處于松弛狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后病人大便失禁或每日數(shù)十次大便，嚴(yán)重影響著病人的生存質(zhì)量。部分新輔助放療術(shù)后病人吻合口附近粘膜僵硬也會(huì)引起大便失禁。盡管部分病人術(shù)后經(jīng)過訓(xùn)練有一定療效，仍有許多病人療效較差。筆者認(rèn)為齒線以上2 cm直腸粘膜及粘膜下富含感覺神經(jīng)元，故低位或超低位直腸癌手術(shù)要求吻合口應(yīng)在齒線以上2 cm左右，以便更好保護(hù)排便反射感受器，利于術(shù)后排便功能的恢復(fù)。

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(本文編輯：馬天翼)

孫躍明.重視腹腔鏡結(jié)直腸外科手術(shù)并發(fā)癥的防治[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：469-473.

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(收稿日期：2015-08-29)

基金項(xiàng)目：教育部基金項(xiàng)目(2012YQ030261)；江蘇省科技廳基礎(chǔ)研究計(jì)劃(BK20131448)

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.04