腸系膜下動脈不同的分支和變異在直腸癌根治術(shù)中的臨床意義

杜燕夫　渠浩

腸系膜下動脈不同的分支和變異在直腸癌根治術(shù)中的臨床意義

杜燕夫渠浩

杜燕夫教授、主任醫(yī)師。現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科副主任、腹腔鏡組組長。兼任中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會微創(chuàng)外科醫(yī)師委員會委員、中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡學(xué)組委員等社會職務(wù)。

【摘要】腸系膜下動脈系的解剖變異對直腸癌根治術(shù)具有重要的臨床意義。左結(jié)腸動脈、結(jié)腸邊緣動脈弓的解剖變異要求我們在處理腸系膜下動脈時，在徹底清掃腸系膜下動脈根部至左結(jié)腸動脈根部的中央組淋巴結(jié)的同時，保留左結(jié)腸動脈主干，這樣既達(dá)到了根治的目的，又有利于控制手術(shù)風(fēng)險，促進(jìn)手術(shù)后恢復(fù)，減少吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥。對乙狀結(jié)腸動脈、腸系膜下靜脈的解剖變異的認(rèn)識提示我們在術(shù)中時刻謹(jǐn)慎操作，防范意外出血等并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】腸系膜下動脈；外科手術(shù)；結(jié)直腸腫瘤

The clinical significance of different branches and variations of inferior mesenteric artery in the radical operation of rectal cancer

DUYan-fu,QUHao

.Departmentofgeneralsurgery,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

Correspondingauthor：DUYan-fu,Email:chyfqj@163.com

【Abstract】The anatomic variation of the inferior mesenteric artery system has important clinical significance in rectal cancer radical operation.The variation required a thorough lymph nodes cleaning from the inferior mesenteric artery to the root of the left colic artery root of central group of lymph node and preservation of the left colonic artery at the same time when dealing with the inferior mesenteric artery.It will not only reach the target of radical left colic artery,but also control the risk of operation,promote recovery after operation,and reduce the postoperative complications such as anastomotic fistula et al.The understanding of the anatomic variation of the sigmoid colon and inferior mesenteric vein suggests the cautiousness in operation and prevent the complications such as accidental bleeding et al.

【Key words】Mesenteric artery,inferior；Surgical procedures,operative；Colorectal neoplasms

作者單位：100020首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普通外科

在直腸癌根治術(shù)中，腸系膜下動脈(Inferior mesenteric artery,IMA)系的解剖變異對手術(shù)的影響易被忽視。腹腔鏡直腸癌手術(shù)，由于鏡下視野的放大作用及顯示的清晰度增加，術(shù)者可以更細(xì)致地觀察這些血管的走形，更精細(xì)地采取選擇性的血管處理和淋巴清掃，增加了手術(shù)的安全性。

一、腸系膜下動脈分支的解剖變異

在腸系膜下動脈的分支中，對近端腸管血運(yùn)影響較大的是左結(jié)腸動脈(Left colic artery,LCA)，文獻(xiàn)中其解剖變異如圖1中所示3種形式(圖1)。LCA主干起始于IMA占63%，與乙狀結(jié)腸動脈(Sigmoid artery,SA)共干占34.3%，LCA主干缺如者占0.7%[1]。

注：a圖為LCA起自IMA主干；b圖為LCA與第一支SA共干；c圖為LCA缺如圖1　LCA的解剖變異示意圖

直腸癌根治術(shù)中IMA根部淋巴結(jié)對于預(yù)后有重要意義，IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.7%～11.6%[2-3]，行IMA根部淋巴結(jié)清掃，首先對于那些潛在陽性可能病人，可以達(dá)到根治目的；其次，檢驗(yàn)局部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，可以進(jìn)一步明確分期，對后續(xù)治療有指導(dǎo)意義。IMA的根部高位結(jié)扎，其目的就是為了徹底清掃中央組淋巴結(jié)(D3組)[2，4]，而保留LCA的同時清掃了IMA根部至LCA根部的中央組淋巴結(jié)，其清掃范圍與高位結(jié)扎相同，同樣達(dá)到了根治的目的，有證據(jù)表明保留了LCA會明顯改善剩余腸袢血供，其相關(guān)試驗(yàn)指出：IMA根部結(jié)扎后，乙狀結(jié)腸漿膜的血運(yùn)顯著下降41%至86%[5]。

鑒于LCA的以上這些解剖變異，我們在直腸癌手術(shù)中，在徹底清掃中央組淋巴結(jié)后，可以精確分離并保留LCA主干，使得切除病灶后的整個降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸近端腸管得以保留一支充沛供血的干血管，有利于吻合口的愈合，減少吻合口瘺的發(fā)生，同時也促進(jìn)了術(shù)后腸功能的恢復(fù)。

SA可以有2~5個分支，可以多支共干發(fā)出，也可以多支續(xù)貫發(fā)出。在處理IMA及其屬支動脈時，要意識到SA的這些變異情況，尤其是多支共干情況下(圖2)，處理IMA主干或一支SA時防止過度用力牽拉損傷或能量刀頭誤傷其他共干支造成意外出血。

另外，腸系膜下靜脈(Inferior mesenteric vein,IMV)在此區(qū)域也具有不確定性，最常見情況是IMV與IMA的各分支間多次交錯走形(圖2)；且越往根部其與IMA間距離越遠(yuǎn)。直腸癌根治術(shù)中我們常常需要兩次處理該支靜脈：一次在系膜根部近Treize韌帶水平；一次在離斷SA或乙狀結(jié)腸系膜時。鑒于該靜脈壁薄弱及脆性，稍有不慎會造成靜脈壁撕裂而出血。

二、邊緣動脈弓的解剖變異

結(jié)腸的直接血供來源是邊緣動脈弓[6]，所謂邊緣動脈弓是指連接各主要結(jié)腸干血管的一條通道，它像一個血管池，各主要結(jié)腸血管首先注入到這個血管池中，再由動脈弓發(fā)出直血管營養(yǎng)腸壁。有時我們在手術(shù)中結(jié)扎了一支甚至兩支結(jié)腸血管，只要邊緣血管弓的完整性、連續(xù)性得以保留，就不會出現(xiàn)相應(yīng)腸袢的缺血壞死。也就是說，邊緣動脈弓的完整性、通暢性、灌注性(直徑)是決定腸管存活率的關(guān)鍵。

注：藍(lán)釘為IMA；綠釘為SRA；黑釘為LCA；紅釘為SA；深紅釘為IMV圖2　尸體解剖腸系膜下靜脈區(qū)域圖像

注：a圖為腸系膜下血管X線下造影圖像顯示橫結(jié)腸與降結(jié)腸的邊緣血管弓在脾曲處的吻合存在；b圖為腸系膜下血管X線下造影圖像顯示橫結(jié)腸與降結(jié)腸的邊緣血管弓在脾曲處的吻合薄弱；c圖為腸系膜下血管X線下造影圖像顯示橫結(jié)腸與降結(jié)腸的邊緣血管弓在脾曲處的吻合缺如；ANAST為Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)；MC為結(jié)腸中動脈；ALC為左結(jié)腸動脈；MA為邊緣動脈圖3　腸系膜下血管X線下造影圖像

注：a指示為高位結(jié)扎IMA的位置；b指示為保留LCA的低位處理的位置圖4　中低位直腸癌手術(shù)中處理腸系膜下靜脈示意圖；圖5　術(shù)中近端腸管缺血壞死圖像，可見箭頭所指的是正常腸管與缺血腸管的分界線，可見壞死結(jié)腸壁喪失張力，正常結(jié)腸袋形態(tài)消失，色澤發(fā)暗；圖6　Sudeck危險區(qū)示意圖，可見箭頭所示為Sudeck危險區(qū)

然而邊緣血管弓在不同區(qū)段卻是粗細(xì)不等、搏動強(qiáng)弱不一，有時甚至中斷，這就對手術(shù)中結(jié)腸的切除吻合造成影響。最常見的三處吻合不全區(qū)域：(1)回結(jié)腸動脈與右結(jié)腸動脈之間；(2)中結(jié)腸動脈與左結(jié)腸動脈之間—脾曲的Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)；(3)乙狀結(jié)腸動脈最下支與直腸上動脈之間—Sudeck危險區(qū)[1]。

對于直腸癌根治術(shù)有較大影響的是脾曲的Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)和所謂的Sudeck危險區(qū)。Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)是指橫結(jié)腸與降結(jié)腸的邊緣血管弓在脾曲處的吻合。圖3a中顯示的是吻合存在；圖3b顯示的是吻合薄弱；圖3c是吻合缺如。據(jù)文獻(xiàn)報道吻合存在、吻合薄弱、吻合缺如，三種情況占人群的百分比例分別是48%、9%、43%[7]。對于吻合缺如甚至吻合薄弱的病人，如果我們在手術(shù)中高位結(jié)扎了IMA主干或結(jié)扎了LCA，那么近端腸管—降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸出現(xiàn)血運(yùn)障礙的可能性就會增加。

所以從邊緣動脈弓的精細(xì)解剖學(xué)角度來說，同樣提示我們在中低位直腸癌手術(shù)中，低處理IMA(圖4)，保留LCA主干，將是一種萬全的選擇。圖5顯示的是1例術(shù)中近端腸管缺血壞死的情況[8]。Sudeck危險區(qū)是指邊緣動脈弓在SA最下支與直腸上動脈(superior rectal artery，SRA)之間的吻合缺如(圖6)。肉眼判斷大體標(biāo)本中出現(xiàn)這種吻合缺如的機(jī)率為4.7%，而在吻合存在的標(biāo)本中，其平均直徑也僅為1.9 mm[6，9]，不足以維持?jǐn)喽四c管的血供，故在乙狀結(jié)腸上段或降結(jié)腸中下段的癌腫手術(shù)中，處理血管時應(yīng)分離結(jié)扎LCA、若干支SA，保留SRA甚至最下支SA，以保證斷端腸管血供。

國人約7.6%的人群中存在著側(cè)副血管弓[6]，其由中結(jié)腸動脈發(fā)出，沿十二指腸空腸曲左側(cè)下行，與左結(jié)腸動脈升支吻合構(gòu)成，即Riolan弓。此弓較邊緣弓細(xì)，不發(fā)出直血管至腸壁，只起到連接SMA與IMA的作用[9]。Riolan弓的存在對改善結(jié)腸血管的側(cè)支循環(huán)有幫助。

總之，IMA及其分支血管的解剖變異情況比較復(fù)雜，我們在臨床上應(yīng)明確其幾個主要屬支的變異走行，對潛在的風(fēng)險心中有數(shù)，這些對于直腸癌根治手術(shù)的安全具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：馬天翼)

杜燕夫，渠浩.腸系膜下動脈不同的分支和變異在直腸癌根治術(shù)中的臨床意義[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：474-477.

·專家論壇·

(收稿日期：2015-08-29)

通訊作者：杜燕夫，Email：chyfqj@163.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.05