重視潰瘍性結腸炎的規范化外科治療

王自強

重視潰瘍性結腸炎的規范化外科治療

王自強

王自強教授、主任醫師、博士生導師。主要從事結直腸外科、賁門胃底癌以及微創外科臨床工作及科研工作。擅長腹腔鏡結直腸癌根治及擴大根治術，食管胃交界癌(賁門癌)根治及擴大根治術。四川大學華西醫院結直腸癌MDT綜合治療討論召集人。發表論文40余篇，其中SCI論文21篇。主要學術兼職：中華醫學會外科分會結直腸學組委員、中國醫師協會微創外科醫師專委會委員、中國抗癌協會大腸癌專委會委員、中國醫師協會結直腸外科醫師專委會委員、中國醫師協會腫瘤防治規范化培訓工作委員會結直腸專家組專家、中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會腔鏡內鏡專業協作組副組長、四川省醫師協會外科分會食管胃交界疾病學組組長、四川省醫學會普外專委會腹腔鏡外科學組委員兼秘書、《中華胃腸外科雜志》編委、《中國普外基礎與臨床雜志》編委、《解剖與臨床雜志》編委、《局解手術學雜志》編委。

【摘要】我國潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)的發病率近20年來呈現快速上升趨勢，但由于既往的低發病率以及結直腸外科亞專業化在我國的發展不足，國內對潰瘍性結直腸炎的診斷治療在相當程度上還存在一定盲區。與國外新的治療理念相比，我國還存在諸多問題，如對內科治療的過度依賴，對外科手術指征的過嚴把控，手術方式的選擇上存在明顯差異、對癌變的監控及早期處理嚴重不足等。因此迫切需要提高相關科室人員對UC診斷治療標準的知曉，強化區域炎癥性腸病(inflamatory bowel diseases，IBD)診治中心的建設，大力推動UC診治指南的宣傳與應用，是提高我國UC治療水平的關鍵。

【關鍵詞】結腸炎，潰瘍性；治療；規范

More concerns for standardization of surgical treatment of ulcerative colitis

WANGZi-qiang

.Departmentofgastrointestinalsurgery，WestChinahospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China

Correspondingauthor：WANGZi-qiang，Email：wangzqzyh@163.com

【Abstract】The last decade has seen a rapid increase in the reported incidence of ulcerative colitis(UC)in China.Outside specialized centers which dedicated in inflammatory bowel diseases(IBD),a lack of contemporary knowledge of management of UC(either diagnostic or medical or surgical)is still seen among many gastroenterologists and surgeons in the field of general surgery.This is mainly attributed to the relative low incidence of UC in history and lack of specialization of colorectal surgery in most hospitals.As compared to the contemporary concept of UC treatment worldwide,surgical management of UC in China differs in the following aspects：1,a longer duration of medical therapy both in acute and chronic UC;2,a significant lower rate of surgery;3,a significant lower rate of use of ileal pouch anal anastomosis and a higher rate of ileorectal anastomosis;4,poor cancer surveillance and delayed diagnosis of cancer in UC patients.To catch up with the western status of UC treatment,concerted efforts must be made in continuing education and setting up regional centers dedicated to IBD treatement and practice of multidisciplinary treatment and promoting the awareness of guidelines in UC management among physicians in primary hospitals.

【Key words】Colitis，ulcerative；Therapy；Benchmarking

作者單位：610041成都，四川大學華西醫院胃腸外科(Email：wangzqzyh@163.com)

隨著我國工業化及城市化的進程，近20年以來，我國有關潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)的報道以及門診就診病人快速上升，盡管關于UC的發病率及患病率缺乏確切的大宗流行病學報道，UC正逐步成為消化內外科醫生面臨的常見疾病及重要挑戰[1]。由于既往的低發病率導致的對該病的重視不夠，我國不少基層醫院在對UC的規范化內外科治療方面存在不足。我國UC的外科手術率僅5%左右[2]，明顯低于國外的外科手術率(10~20%)[3]，顯示我國外科醫生對該病的外科手術治療重視不足，不少外科醫生對該病的手術適應癥仍停留在大出血、穿孔及癌變等絕對手術指征上，顯示重視UC的外科手術、規范相應外科技術的應用已成為目前亟待解決的重要課題。

一、強調多學科協作診斷治療

UC過去長期被作為一種內科疾病，外科手術在其中的作用相對被忽視。目前，UC的治療包括水楊酸類藥物、激素治療、免疫制劑、分子靶向藥物及外科手術等多種手段，各種治療手段的合理應用，必須基于目前國內外相關的指南和共識，經過多學科充分的討論協商決定，針對不同患者的特定病情，有機結合基于指南的規范化治療及依據循證學的個體化治療。UCMDT治療團隊的基本組成人員應包括消化內科、結直腸肛門外科、病理科醫生、放射科醫生、心理學家以及護士和社會工作者等。尤其在急性重癥UC情況下，內外科的密切協作，是治療成功的關鍵[4-5]。

二、外科醫生應熟悉UC的診斷與鑒別診斷

外科醫生必須對UC的臨床病理特點熟悉掌握，方能準確把握疾病診斷及制定正確的治療措施。UC以大腸粘膜及粘膜下層的廣泛性炎癥及至潰瘍形成為主要病理特點，其病理改變具有表淺性、連續性及上升性等特征，初診病人遠端直腸、乙狀結腸重于近端，直腸幾乎100%受累，若無直腸病變，應高度懷疑UC的診斷，除少數全結腸型UC病例可出現倒灌性末段回腸炎(通常≤20 cm)，UC不會出現小腸病變；病變局限于粘膜及粘膜下，盡管部分病人因中毒性巨結腸可出現結腸的全層病變甚至穿孔；病變呈連續分布，病變間不存在正常粘膜。這些特點顯著區別于Crohn’s結腸炎，后者約40%的患者直腸常無病變，即使伴肛門周圍病變的患者亦如此。由于Crohn’s病以腸壁全層炎癥為主要表現，因而影像學監測常顯示腸壁的全層增厚，切除標本病理活檢約50%的患者存在非干酪性肉芽腫，但腸鏡活檢發現肉芽腫的幾率卻相當低。Crohn’s結腸炎患者病變的黏膜間可出現斑片狀或節段性的正常黏膜，常出現縱行及裂隙性潰瘍，小腸常同時合并病變，是與UC鑒別的重要依據。但約15%的Crohn’s病局限于結腸，其中約有2/3的病例可出現全結腸的連續炎癥改變，甚至典型的中毒性巨結腸，此種情況下，除非腸鏡活檢取到肉芽腫性病變，否則UC及Crohn’s結腸炎的鑒別診斷非常困難，約有10~15%的患者雖經各種檢查手段，仍難以確定類型時，應診斷為不定型結腸炎(indeterminate colitis)。UC的診斷確立前，需常規鑒別感染性腸炎，易與UC混淆的感染性腸炎包括：難辨梭形芽孢桿菌感染、耶爾森菌小腸結腸炎、空腸彎曲桿菌感染及沙門傷寒桿菌感染等，對于急診重度UC也常規排除是否合并難辨梭形芽孢桿菌及巨細胞病毒感染。

對UC患者還需進行初發與復發、病變范圍、腸外病變以及疾病嚴重程度的臨床評估。重度UC的診斷標準通常采用Truelove和Witts標準進行分類[5]：(1)血便次數≥6次/日；(2)心率>90次/分；(3)體溫>37.8℃；(4)血紅蛋白≤75%正常低限；(5)血沉>30。歐洲Crohn’s病及結腸炎協會(European Crohn’s and colitis organization，ECCO)推薦[6]重癥結腸炎的診斷標準應包括大便次數≥6次/日及其他四條中至少1條。而中毒性巨結腸的診斷還應符合橫結腸擴張超過6 cm。

三、手術適應證與手術時機

UC的外科手術指征包括絕對指征和相對指征。急診手術指征：(1)大出血；(2)中毒性巨結腸；(3)穿孔；(4)重度UC內科治療無效。擇期手術指征：(1)癌變或上皮內瘤變；(2)難治性UC；(3)不能耐受藥物不良反應或不能堅持規則治療者；(4)部分嚴重腸外疾病。其中，難治性UC及重度UC內科治療無效是最常見的手術指征。內外科醫師在把握手術時機時應注意避免兩種傾向：(1)應注意把握內科治療的限度，過渡的延長內科治療無疑將顯著增加外科手術的風險；(2)盡管外科手術通常能良好控制UC，但醫生應放棄外科手術是治愈性措施的想法，充分了解外科手術也會帶來儲袋炎、泌尿性功能障礙及疾病演變為crohn’s病等新問題，導致生活質量的下降。

(一)重度UC的急診處置

診斷重度UC患者均應住院治療，除已發生穿孔、彌漫性腹膜炎等外科急腹癥的患者需直接外科手術外，其余患者包括中毒性巨結腸患者均可先行大劑量激素治療，中毒癥狀重者應聯合廣譜抗生素治療，采用環孢霉素、或新近的他克莫司、類克等進行的挽救治療可將急診結直腸切除率從30%~70%下降到10%~20%[7]。對于足量激素治療3~5天無效的患者，應盡早行轉換治療，包括采用環孢霉素或靶向藥物的挽救治療(rescue therapy)或行急診結腸切除術。更多學者主張在激素治療的第三天評估治療失敗風險，常用的風險評估指數如牛津指數[8]，即激素治療第3天，血便次數≥8或血便3~8次并且C-反應蛋白(CRP)≥45mg/dl的患者，85%均需行結腸切除術。這部分患者可更早考慮啟動挽救治療。對于中毒性巨結腸的患者采用激素治療，應嚴密評價病情發作(推薦每6小時)，對于48小時內不能緩解或病情進展時，應及時行手術治療，延遲的外科手術易導致結腸穿孔，穿孔后手術死亡率高達27~57%。

對激素治療無效的重度UC患者，可考慮優先使用環孢霉素或infliximab或他克莫司進行挽救治療，挽救治療的評價時限應以5~7天為宜，即在重度UC診斷后的7~10天內科治療無效時應積極手術治療，目前證據不支持第三線的治療方案。合理的挽救治療時限并不增加外科手術的并發癥風險[9]，但不適當地延長內科治療時間使患者的生理儲備惡化，一組關于UC手術時機的人群數據顯示：隨著手術時間由3~6 d(OR：2.12;95%CI：1.13~3.97)延至11 d(OR：2.89;95%CI：1.41~5.91)，死亡率逐漸增加[10]。術前激素及免疫抑制劑使用是手術并發癥的高危因素，infliximab對手術風險的影響目前尚不明確[11]。

對于重度UC或中毒性巨結腸患者，外科醫生應在治療的一開始即參與患者的診治，避免在出現穿孔或臨床情況惡化時才急會診，應在激素治療前及二線挽救治療前與內科醫生及患者充分溝通，探討繼續內科治療的風險與利弊，以利于更準確決策外科手術介入的時機。

(二)難治性UC

難治性UC是最常見的外科手術指征。正規內科治療情況下癥狀控制不佳，或存在激素依賴不能逐步實現激素減量，患者不能通過內科治療達到理想的生活質量。患者不能耐受內科治療帶來的副反應以及不能堅持規則的內科治療，反復激素使用帶來的糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖及精神問題，均可考慮行外科手術治療

(三)癌變及上皮內瘤變

UC的病程越長，癌變風險越高，文獻報道罹患UC25年的患者癌變率達25%，30年35%，35年45%，40年的患者癌變幾率高達65%，在病程10年以后每年的癌變發病率為0.5~1%[12]。全結腸炎的患者較左半結腸炎患者癌變率高，單純累及直腸的輕度UC，癌變幾率并不較正常人群明顯升高。對于UC合并腸腔狹窄者應優先懷疑癌變，對不能除外癌變的狹窄患者應建議手術治療，對于出現在疾病病程后期的腸道狹窄癌的風險高(20年以后的狹窄60%為癌性狹窄)，脾曲近側的狹窄也多為惡性(86%)。UC并發的結直腸癌常為浸潤性、低分化，易有多原發癌，黏液腺癌及印戒細胞癌的比例高，好發于結腸近端，進展期癌的預后顯著差于非UC合并的結直腸癌(43.3% versus 57.4%,P=0.0320)[13]。

因而，對于UC患者必須嚴格定期行腸鏡監控癌變及癌前病變，美國胃腸病協會的指南推薦病程8~10年后應每年或隔年監測腸鏡，并多部位活檢，對于腸鏡發現平坦黏膜合并高級別上皮內瘤變[14]、腸鏡不能切除的隆起型病變以及內鏡不能通過的狹窄性病變，應行全結腸切除。對于息肉樣的隆起型病變，即使合并上皮內瘤變(raised lesion with dysplasis，RLD)，可先行內鏡下切除，Rutter等[15]報道40例合并RLD的UC患者，僅1例發現浸潤型癌。UC合并高級別上皮內瘤變的患者及時行結腸切除術，高達42%的患者可合并浸潤性癌[16]。對于平坦黏膜合并低級別上皮內瘤變者，也可考慮行結腸切除術，文獻報道此類患者5年內發現癌或高級別上皮內瘤變的幾率高達54%[17-18]，而即使立即行腸切除，已有26%的患者被證實合并浸潤性癌，另有12%的患者合并高級別上皮內瘤變。因此指南曾經建議每隔10 cm取4個方位組織活檢的癌變監測方案[19]，可作為借鑒指導。美沙拉嗪維持治療被發現能降低UC癌變率，對于硬化性膽管炎患者應常規用熊去氧膽酸預防癌變。

(四)腸外病變

UC合并的多種嚴重腸外疾病可因結腸切除術而減輕，如：關節炎、葡萄膜炎、虹膜炎及壞疽性膿皮病。近年研究發現，infliximab治療壞疽性膿皮病的有效率可達69%[20]，因而改變手術前應優先嘗試內科治療。結腸切除對于治療UC合并的骶髂關節炎及硬化性膽管炎無效。

四、手術方式及選擇

(一)全結腸直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術

全結腸直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術(ileal pouch annalannastomosis，IPAA)為目前UC治療的最常用的手術方式。適合于大多數擇期手術的UC患者，但老齡、肛門功能差及不能除外CD時，仍應列為禁忌。我國學者推薦急診重度UC行IPAA術應分三期實現，擇期手術應分二期[21]。全結直腸切除術后一期吻合的安全盡管在有選擇的病例中已有不少文獻證實，但多數文獻報道吻合口瘺的發生率高達5~10%，尤其是反復長期使用激素或術前使用infiliximab維持治療的患者，最為重要的是一期吻合帶來的盆腔感染問題等，是患者最終儲袋功能低下及儲袋失敗的重要原因之一。同時，筆者體會行預防性造瘺的患者還納后可能較一期吻合的患者有更好的控便能力及更少的排便次數。腹腔鏡技術在UC中的應用得到較廣泛的認可[22-23]。

儲袋的制作可采用J型、S型、W型儲袋等多種方式，J型儲袋因制作方便是目前最常用的手術方式，J儲袋長度推薦在15 cm左右。吻合的方式分為行直腸黏膜剝除后手工吻合及雙吻合方法，盡管前者理論上對直腸黏膜切除更完整，而后者殘留了約2 cm的直腸黏膜，但多數學者目前主張采用雙吻合方法，因后者完整保留了直腸肛管移行區，具有更好的控便效果及生活質量[24]。理論上盡管殘留癌變的風險，Branco BC等[25]綜述文獻共有26例IPAA后癌變報道。IPAA手術最大的技術難點在與小腸系膜的有效延長以滿足無張力吻合，常采用的方法包括充分游離小腸系膜至十二指腸、系膜前后腹膜多切口切開、根部切斷回結腸血管、保留回結腸血管同時切斷腸系膜上血管遠端等，筆者體會切斷回結腸血管后單部位切斷腸系膜上血管遠端主干可有效延長系膜并滿足血循環，評價無張力的方法因滿足pouch頂端超過恥骨聯合6 cm。

(二)全結腸及次全結腸切除、回腸臨時造瘺

急診手術最常使用的手術方式，是重癥UC患者最常用的手術方式。盡管亦有研究報道全結腸直腸切除一期吻合在重度UC甚至是爆發性結腸炎患者治療中的可行性[26]，大量研究顯示急診一期切除結直腸將顯著增加術后并發癥率及死亡率[27]。重度UC急診手術的首要目的是挽救患者的生命，緩解病情后為二期定型手術提供條件，同時部分不定型腸炎可能是CD，也不宜行IPAA手術，切除結腸后為確診提供了條件。關于全結腸切除后遠端是直接關閉或脫出行造瘺(或皮下造瘺)目前尚存爭議，當行Hartmann術式時，應直腸內保留肛管進行減壓。

(三)全結直腸切除、回腸永久性造瘺

該術式能完全切除全部結腸黏膜，根除UC發病的病理基礎，既往曾經是治療UC的主流手術方式。該術式最常見的并發癥是會陰傷口感染，經括約肌間切除肛門并保留部分外科括約肌，能明顯降低感染率，促進會陰傷口愈合，造瘺口拖出位置最好經右下腹腹直肌，以降低造瘺口旁疝發生率。盡管有永久性造瘺之不足，但該術式也避免了IPAA術后較長時間的嚴重便次增多，仍有顯著的優勢，尤其適用于老年患者(>65歲)、合并直腸癌者以及遠端直腸黏膜活檢有上皮內瘤變者。

(四)回腸節制性造瘺

一種將3倍折疊的腸管制作儲袋，并通過流出道漿肌層縫合后將腸管內套疊制作成內乳頭，以防止不自主排便的手術方式，也稱Kock術式，患者可無需佩戴造口袋，排便時通過插管實現，該術式成功后有90%的患者可實現大便節制。但該術式因并發癥而再手術率可50%，最常見的是內乳頭滑脫，導致喪失節制功能或流出道狹窄，也可出現儲袋炎(25%)及瘺(10%)等并發癥，故現在該術式除少數中心外，已擯棄不用，在國內鮮有報道。不能除外Crohn’s病時，此術式應列為禁忌。

(五)回直腸吻合術

回直腸吻合術(ileorectal anastomosis，IRA)主要適用于不定型腸炎，部分經治療后直腸病變輕微的高風險或老齡UC患者也可考慮行IRA，對于有生育要求的年輕女性也可嘗試該術式。對于術前直腸順應性好的患者能較長期保留較好的直腸功能，同時對泌尿性功能干擾小。既往認為該術式保留了直腸容易導致疾病復發，但長期的隨訪發現僅部分病人需要再次行直腸切除術(12~57%)[28-29]。

(六)單純結腸造口術(blow hole)

是搶救生命體征不平穩的中毒性巨結腸的一種手術方式，適用于積氣嚴重，結腸高度擴張、質脆，病情嚴重威脅生命的情況。方法是將擴張的橫結腸腸壁拖出皮膚縫合開窗，以實現減壓，防止擴張的結腸穿孔。同時應行小腸造瘺轉流糞便。

(七)藥物治療對術后并發癥的影響

術前使用激素的患者術后感染性并發癥的風險上升1倍，強的松每日用量超過20 mg或連續使用超過6周是UC術后并發癥的獨立危險因素，擇期患者可采用其他藥物替換激素1周以上，以降低手術風險。巰嘌呤和5ASA類藥物不增加手術后并發癥。Infliximab對手術并發癥的影響目前尚存爭論[21]。

總之，包括UC在內的IBD的外科治療是疑難復雜及高風險的專科化技術，在加強各級醫院相關專業醫生對UC認識的同時，加快結直腸外科專業化的建設步伐，盡早建立IBD的區域診治中心，大力推動UC治療指南的推廣應用，是提高UC治療水平，降低病殘率的關鍵。

參考文獻

[1]胡仁偉,歐陽欽,陳曦，等.近15年我國炎癥性腸病文獻分析.胃腸病學,2007,(02)：74-77.

[2]崔龍.重視外科手術在我國潰瘍性結腸炎治療中的作用.中華胃腸外科雜志,2013,16(4)：319-322.

[3]Rungoe C,Langholz E,Andersson M,et al.Changes in medical treatment and surgery rates in inflammatory bowel disease：a nationwide cohort study 1979-2011.Gut,2014,63(10)：1607-1616.

[4]Dignass A,Eliakim R,Magro F,et al.Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 1：definitions and diagnosis.J Crohns Colitis,2012,6(10)：965-990.

[5]Kornbluth A,Sachar DB.Ulcerative colitis practice guidelines in adults：American College of Gastroenterology,Practice Parameters Committee.Am J Gastroenterol,2010,105(3)：501-523.

[6]Sebastian S,Hernandez V,Myrelid P,et al.Colorectal cancer in inflammatory bowel disease：results of the 3rd ECCO pathogenesis scientific workshop(I).J Crohns Colitis,2014,8(1)：5-18.

[7]Katz JA.Medical and surgical management of severe colitis.Semin Gastrointest Dis,2000,11(1)：18-32.

[8]Travis SP,Farrant JM,Ricketts C,et al.Predicting outcome in severe ulcerative colitis.Gut,1996,38(6)：905-910.

[9]Nelson R,Liao C,Fichera A,et al.Rescue therapy with cyclosporine or infliximab is not associated with an increased risk for postoperative complications in patients hospitalized for severe steroid-refractory ulcerative colitis.Inflamm Bowel Dis,2014,20(1)：14-20.

[10]Kaplan GG,McCarthy EP,Ayanian JZ,et al.Impact of hospital volume on postoperative morbidity and mortality following a colectomy for ulcerative colitis.Gastroenterology,2008,134(3)：680-687.

[11]Gu J,Stocchi L,Remzi F,et al.Factors associated with postoperative morbidity,reoperation and readmission rates after laparoscopic total abdominal colectomy for ulcerative colitis.Colorectal Dis,2013,15(9)：1123-1129.

[12]Ullman T,Odze R,Farraye FA.Diagnosis and management of dysplasia in patients with ulcerative colitis and Crohn's disease of the colon.Inflamm Bowel Dis，2009，15(4)：630-638.

[13]Watanabe T,Konishi T,Kishimoto J,et al.Ulcerative colitis-associated colorectal cancer shows a poorer survival than sporadic colorectal cancer：a nationwide Japanese study.Inflamm Bowel Dis，2011，17(3)：802-808.

[14]Nugent FW,Haggitt RC,Gilpin PA.Cancer surveillance in ulcerative colitis.Gastroenterology，1991，100(5)：1241-1248.

[15]Rutter MD,Saunders BP,Wilkinson KH,et al.Most dysplasia in ulcerative colitis is visible at colonoscopy.Gastrointest Endosc，2004，60(3)：334-339.

[16]Bernstein CN,Shanahan F,Weinstein WM.Are we telling patients the truth about surveillance colonoscopy in ulcerative colitis.Lancet，1994，343(8889)：71-74.

[17]Ullman T,Croog V,Harpaz N,et al.Progression of flat low-grade dysplasia to advanced neoplasia in patients with ulcerative colitis.Gastroenterology，2003，125(5)：1311-1319.

[18]Ullman TA,Loftus EV,Kakar S,et al.The fate of low grade dysplasia in ulcerative colitis.Am J Gastroenterol，2002，97(4)：922-927.

[19]Winawer S,Fletcher R,Rex D,et al.Colorectal cancer screening and surveillance：clinical guidelines and rationale-Update based on new evidence.Gastroenterology，2003，124(2)：544-560.

[20]Brooklyn TN,Dunnill MG,Shetty A,et al.Infliximab for the treatment of pyodermagangrenosum：a randomised,double blind,placebo controlled trial.Gut，2006，55(4)：505-509.

[21]蘭平,胡品津,朱維銘.炎性腸病術后并發癥危險因素及預防的專家意見(2014·廣州).中華胃腸外科雜志，2015，4：388-394.

[22]Chung TP,Fleshman JW,Birnbaum EH,et al.Laparoscopic vs.open total abdominal colectomy for severe colitis：impact on recovery and subsequent completion restorative proctectomy.Dis Colon Rectum，2009，52(1)：4-10.

[23]Holubar SD,Larson DW,Dozois EJ,et al.Minimally invasive subtotal colectomy and ileal pouch-anal anastomosis for fulminant ulcerative colitis：a reasonable approach.Dis Colon Rectum，2009，52(2)：187-192.

[24]Hallgren T,Fasth S,Nordgren S,et al.The stapled ileal pouch-anal anastomosis.A randomized study comparing two different pouch designs.Scand J Gastroenterol，1990，25(11)：1161-1168.

[25]Branco BC,Sachar DB,Heimann TM,et al.Adenocarcinoma following ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis：review of 26 cases.Inflamm Bowel Dis，2009，15(2)：295-299.

[26]Jarvinen HJ,Luukkonen P.Single-stage proctocolectomy and ileo-anal anastomosis：benefits and risk factors.Ann Chir，1993，47(10)：971-975.

[27]Oresland T,Bemelman WA,Sampietro GM,et al.European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis.J Crohns Colitis，2015，9(1)：4-25.

[28]Scoglio D,Ahmed AU,Fichera A.Surgical treatment of ulcerative colitis：ileorectal vs ileal pouch-anal anastomosis.World J Gastroenterol，2014，20(37)：13211-13218.

[29]Myrelid P,Oresland T.A reappraisal of the ileo-rectal anastomosis in ulcerative colitis.J Crohns Colitis，2015，9(6)：433-438.

(本文編輯：馬天翼)

王自強.重視潰瘍性結腸炎的規范化外科治療[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：478-482.

·專家論壇·

(收稿日期：2015-08-29)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.06