術前單次應用氟美松對結直腸癌患者腹腔鏡術后惡心、嘔吐、疼痛的影響

王玉全　劉敬　趙武杰　趙召龍　谷斌　段志輝　楊偉光　馮博　郭麗改　李中信

術前單次應用氟美松對結直腸癌患者腹腔鏡術后惡心、嘔吐、疼痛的影響

王玉全劉敬趙武杰趙召龍谷斌段志輝楊偉光馮博郭麗改李中信

【摘要】目的觀察術前單次應用糖皮質激素對結直腸癌術后惡心、嘔吐、疼痛及應激的影響。方法選取2013年11月至2014年4月間在河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院外二科接受手術治療的60例結直腸癌患者。患者隨機分成兩組：對照組：腹腔鏡手術聯(lián)合加速康復外科；實驗組：在腹腔鏡手術聯(lián)合加速康復外科的基礎上，術前單次應用氟美松5 mg靜注。分別于術后0-2 h、2-24 h、24-48 h進行惡心、嘔吐及疼痛評分，測定術前1天及術后1-3天的C反應蛋白(CRP)及外周血氫化可的松水平。結果與對照組相比，術前應用氟美松可以明顯緩解術后0-2h、2-24h的惡心、嘔吐(P<0.05)；對照組和實驗組術后0-2h疼痛評分分別為2.33±0.49 vs 1.60±0.63(P=0.001)，2-24h則為2.27±0.64 vs 1.53±0.52(P=0.006)，而24-48 h為2.13±0.83 vs 1.47±0.51(P=0.014)。術后1-3d，實驗組的CRP和外周血氫化可的松水平均低于對照組(P<0.01)。結論術前單次應用糖皮質激素能緩解結直腸癌術后惡心、嘔吐及切口疼痛及應激反應，且安全可行。

【關鍵詞】結直腸腫瘤；糖皮質激素類；加速康復外科；惡心；嘔吐；疼痛

Effect of single preoperative application of dexamethasone on the nausea,vomiting and pain after laparoscopic colorectal resection

WANGYu-quan，LIUJing，ZHAOWu-jie,

ZHAOZhao-long,GUBin,DUANZhi-hui,YANGWei-guang,FENGBo,GUOLi-gai,LIZhong-xin.DepartmentofSurgery,ShenzhouHospital,Shenzhou053800,China，SecondDepartmentofSurgery,theForthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011，China

Correspondingauthor：LIZhong-xin，Email：lizhongxin99@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of single preoperative application of dexamethasone on the nausea,vomiting and pain after laparoscopic colorectal resection.MethodsSixty colorectal cancer patients were collected during November 2013 to April 2014 in the Second Department of Surgery,the Fourth Hospital of Hebei Medical University.These patients were randomly divided into two groups.Patients in control group were treated with laparoscopic surgery combined with routine fast track surgery.Patients in treatment group were additionally injected 5 mg dexamethasone intravenously half an hour before surgery.We scored the nausea,vomiting and pain at the time point of 0 to 2 hours,2 to 24 hours,24 to 48 hours after surgery respectively,and measured the level of serum CRP and dexamethasone one day before and one to three days after surgery.ResultsPreoperative application of dexamethasone resulted achieved a significant relief of nausea and vomiting 0 to 2 hours and 2 to 24 hours after surgery compared with the control group(P<0.05).The pain scoring of 2 hours after surgery in the control and treated group was 2.33±0.49 vs 1.60±0.63(P=0.001),2 to 24 hours 2.27±0.64 vs 1.53±0.52(P=0.006),24 to 48 hours 2.13±0.83 vs 1.47±0.51(P=0.014).The level of CRP and serum hydrocortisone 1 to 3 days after surgery was lower in the treated group than the control group(P<0.01).ConclusionSingle preoperative application of glucocorticoidcan relieve the nausea,vomiting and pain after surgery for colorectal cancer patients,and it is safe and feasible.

【Key words】Colorectal neoplasms；Glucocorticoids；Fast track surgery；Nausea;Vomiting;Pain

作者單位：053800河北省深州市醫(yī)院外科(王玉全)，050011 石家莊，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院外二科(王玉全、趙召龍、谷斌、段志輝、楊偉光、李中信)，053000 河北省衡水市桃城區(qū)婦幼保健院(劉敬)，050051 石家莊，河北省人民醫(yī)院腫瘤三科(趙武杰、馮博)，050021 河北省石家莊平安醫(yī)院病理科(郭麗改)

近年來，加速康復外科已經(jīng)成為了結直腸癌手術的標準治療模式[1]。隨著腹腔鏡技術的日漸普及，越來越多的外科醫(yī)師將腹腔鏡技術與加速康復外科聯(lián)合應用到了結直腸癌的外科治療中，使得更多的患者從中獲益，住院時間縮短，費用降低[2]。但腹腔鏡手術后有40%~75%的患者出現(xiàn)術后惡心、嘔吐，部分病人訴切口疼痛[3]。這些不良反應都會加劇患者的緊張情緒，甚至導致切口裂開、切口疝、吸入性肺炎等，致使患者的不滿意度升高。目前對這些不良反應尚無標準的處置方案。

有研究顯示，糖皮質激素(如地塞米松)具有抗炎作用，可以緩解術后惡心、嘔吐以及疼痛。但關于術前應用皮質激素能否緩解結直腸癌患者腹腔鏡術后惡心、嘔吐及疼痛還鮮有報道。本研究在腹腔鏡技術聯(lián)合加速康復外科治療結直腸癌的基礎上，采用術前單次給予小劑量地塞米松(5 mg)的方法，觀察對患者術后惡心、嘔吐以及疼痛的影響。

資料與方法

一、一般資料

60例病人為2013年11月至2014年4月在河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院外二科接受手術治療，手術由同一組醫(yī)生完成。患者年齡41~77歲，平均年齡64歲。男性28例，女性32例。排除標準：本研究中任何的用藥物過敏、暈動癥、肥胖(BMI>25)、酒精依賴、慢性疼痛或服用各種止痛藥物。將患者隨機分成兩組：對照組：腹腔鏡手術聯(lián)合加速康復外科；實驗組：在腹腔鏡手術聯(lián)合加速康復外科基礎上，術前30 min單次應用氟美松5 mg靜注。

二、觀察指標

1.惡心嘔吐：按照術后惡心嘔吐管理指南(2007版)推薦的全稱VAS法進行惡心嘔吐評分。惡心療效判定標準：0度：無惡心。Ⅰ度：輕微惡心，不影響進食。Ⅱ度：明顯惡心，影響進食。Ⅲ度：重度惡心，不能進食，需臥床。

2.疼痛評分：記錄術后1-3天的VAS術后疼痛評分(0-10分)，0分：無疼痛。1-3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給予臨床處理；7-10分：患者疼痛劇烈或難忍。

3.安全性：副作用:如有無切口感染、吻合口瘺、腸蠕動功能恢復時間(以進流食為標志)和住院時間。

4.C反應蛋白(CRP)水平：采集患者術前1天及術后1-3天的清晨空腹靜脈血2 mL。采用ELISA法檢測CRP水平。按照試劑盒(購于上海凱博生化試劑有限公司)說明進行檢測。

5.外周血氫化可的松水平：采集患者術前1天及術后1-3天的清晨空腹靜脈血2 mL，離心(每分鐘3000轉，共3分鐘)后收集血清。取100 μL血清樣品于1.5 mL離心管中，加入900μL乙腈，渦旋振蕩1 min，超聲提取1 min，然后以10000 rpm離心5 min，取上清液過0.22 μm微孔濾膜，待進樣分析。TurboFlow在線凈化液相色譜串聯(lián)質譜儀(美國ThermoFisher公司)，Sigma 3K-15型離心機(美國Sigma公司)，Milli-Q純化系統(tǒng)(美國Millipore公司)。甲酸、異丙醇、乙腈、丙酮和甲醇為色譜純，購于ThermoFisher公司，水為Milli-Q高純水。

三、統(tǒng)計學分析方法

計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，計量資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

兩組患者基本情況無明顯差異，手術時間及術中出血也無統(tǒng)計學差異，具有可比性(表1)。術后惡心、嘔吐情況(表2)，如表3所示，術后0-2 h實驗組的VAS疼痛學評分為(1.60±0.63)，顯著低于對照組(2.33±0.49)(P<0.01)；術后2-24 h，兩組疼痛學評分分別是(1.53±0.52)和(2.27±0.64)(P<0.01)；術后24-48 h，兩組疼痛學評分分別是(1.47±0.51)和(2.13±0.83)(P<0.05)。這一結果提示術前單次應用氟美松5 mg靜注具有明顯的疼痛控制效果。兩組的術后并發(fā)癥如消化道出血，切口感染，吻合口瘺，肺部感染均無明顯差異(表4)。兩組腸道功能恢復時間分別為56.12±7.22小時和 54.10±5.73小時(P=0.2372)。兩組住院時間分別為14.21±2.19 d和13.80±2.10 d(P=0.4622)。術后1-3天實驗組的C反應蛋白及外周血氫化可的松水平均顯著低于對照組(表5~6)。

表1　兩組患者基本資料表

表2　實驗組與對照組患者術后惡心嘔吐VAS評分的比較表

表3　實驗組與對照組患者術后切口疼痛評分的比較表

表4　實驗組與對照組患者術后并發(fā)癥的比較表

表5　兩組術后1~3天CRP(mg/L)水平對比表

表6　兩組術后1~3天外周血氫化可的松水平對比表

討論

近年來，加速康復外科正在廣泛地應用于結直腸癌的外科治療中，其核心理念是早期經(jīng)口進食、有效止痛及下床活動[1]。另一方面，腹腔鏡結直腸癌手術技術也日趨成熟，兩者均具有疼痛輕、胃腸恢復快等優(yōu)點，有異曲同工之妙。現(xiàn)在，腹腔鏡技術被認為是加速康復外科的重要組成部分。將圍手術期的加速康復措施與腹腔鏡微創(chuàng)技術聯(lián)合起來，無疑是結直腸癌外科治療的理想方式[2]。然而，即使如此，仍有很多患者出現(xiàn)術后惡心、嘔吐、切口疼痛。這些不良反應會加劇患者的緊張情緒，增加吸入性肺炎等并發(fā)癥，導致康復延遲。

我們的研究顯示，術前單次給予5 mg地塞米松可以明顯緩解術后惡心、嘔吐，與文獻報道一致[4-6]。研究表明，術后惡心、嘔吐主要發(fā)生在術后24-48 h。引起術后惡心、嘔吐的常見原因有患者為女性，有暈動病史，不吸煙和阿片類藥物等[7]。除此之外，對腹腔鏡手術而言，長時間CO2腹腔內灌注和由腦血管舒張引起的顱內高壓也是誘發(fā)術后惡心、嘔吐的重要因素[8]。糖皮質激素如地塞米松具有抗炎和止吐作用，其抗炎作用可能是通過促進內啡肽的釋放,并抑制前列腺素和5-羥色胺的產(chǎn)生而實現(xiàn)的[9]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，圍手術期單次小劑量給予可的松可明顯減少炎癥因子的釋放。我們發(fā)現(xiàn)，術前給予糖皮質激素能夠抑制C反應蛋白(CRP)和外周血氫化可的松水平的過度升高，說明該類藥物具有減輕炎癥反應和應激反應的功能，這可能是其緩解惡心、嘔吐的重要原因。

我們的研究提示，小劑量地塞米松還可以有效止痛。術后止痛是加速康復的另一項重要內容。因為只有止痛充分，才可能保障患者術后早期進食、早期下床活動。有研究顯示，在接受腹腔鏡手術的患者中，阿片的胃腸道副作用足以抵消腹腔鏡的優(yōu)勢[10]。目前，多模式止痛已經(jīng)成為了術后止痛的標準方案，其核心內容是限量使用阿片，降低由其引發(fā)的副作用[11]。有研究采用口服對乙酰氨基酚、非甾體類消炎藥加巴噴丁類，以及持續(xù)地局麻藥傷口注入進行腹腔鏡結直腸手術后止痛。但是,非甾體類消炎藥又增加了出血和胃腸副作用[12]。對腹腔鏡結直腸手術，傷口局部浸潤可以達到與硬膜外阻滯麻醉同樣的止痛效果，兩者都有助于減少阿片類用量，而且局部浸潤麻醉止痛還能減少尿潴留的發(fā)生[13-14]。但這些措施對緩解術后惡心、嘔吐并無作用。而糖皮質激素所具有的抗炎和神經(jīng)生理調節(jié)功能使得其既可緩解惡心、嘔吐，又能減輕疼痛，正在被越來越多地用于模式止痛治療中。但目前關于糖皮質激素的用量尚有爭論。Lunn等[15]人認為，小劑量糖皮質激素就可以有效止痛。但也有學者認為，這一劑量不足以緩解疼痛，只有達到一定劑量(地塞米松≥0.11 mg/kg)時，才能有確切的止痛效果[3]。這可能與手術創(chuàng)傷大小、患者體質等多種因素有關。對腹腔鏡結直腸手術而言，手術創(chuàng)傷要小于全關節(jié)置換等術式，小劑量糖皮質激素就可以達到止痛目的了。

實際上，影響這一措施推廣的主要原因在于其安全性。迄今的大多數(shù)研究顯示，術前給予小劑量糖皮質激素是安全的，不會引起感染及傷口延遲愈合等并發(fā)癥[16]。當然，對于大劑量糖皮質激素的遠期并發(fā)癥還有待觀察。至少，大劑量糖皮質激素可以嚴重影響術后第一晚的睡眠[14]。所以，我們認為對大劑量使用該類藥物還是應持審慎態(tài)度。

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(本文編輯：馬天翼)

王玉全，劉敬，趙武杰，等.術前單次應用氟美松對結直腸癌患者腹腔鏡術后惡心、嘔吐、疼痛的影響[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：499-504.

·論著·

(收稿日期：2015-06-30)

通訊作者：李中信，Email：lizhongxin99@163.com

基金項目：河北省科技廳支撐計劃(12276104D-78)

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.11