環(huán)狀混合痔切扎術(shù)中保留寬粘膜橋的作用

環(huán)狀混合痔切扎術(shù)中保留寬粘膜橋的作用

任遠(yuǎn)胡丹張俊

【關(guān)鍵詞】痔；外科手術(shù)；腸粘膜

The effect of mucous membrane retain in cut of circumferential mixed hemorrhoid cut

RENYuan，HUDan，ZHANGJun

.Thecentreofanorectal，LiyangPeople'sHospital，Liyang213300，China

Correspondingauthor：RENYuan，Email：272471612@qq.com

【Key words】Hemorrhoids；Surgical procedures，operative；Intestinal mucosa

作者單位：213300，溧陽市人民醫(yī)院肛腸中心

痔是肛腸科最常見的疾病，占所有肛腸疾病的87%[1]。環(huán)狀混合痔是痔的最嚴(yán)重階段，以便血、反復(fù)脫出甚或嵌頓為主要癥狀。外剝內(nèi)扎術(shù)是目前臨床治療混合痔最常用的術(shù)式之一。環(huán)狀混合痔是肛腸科手術(shù)的難點(diǎn)，采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，因痔核間的不明顯分界，若切除過多，不易保留足夠的皮橋及粘膜橋，易致肛門狹窄和肛門感覺功能障礙；若切除不足，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)等。

保留多少寬度的粘膜橋才合適？以往的文獻(xiàn)[2]中大多指出痔體之間留下的正常皮膚粘膜橋0.5 cm以上。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)盡管保留了0.5 cm的粘膜橋，但環(huán)狀混合痔患者術(shù)后肛門狹窄，需要擴(kuò)肛患者不占少數(shù)。筆者觀察50例行混合痔外切內(nèi)扎術(shù)的患者，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2011年6月至2014年7月期間在江蘇省溧陽市人民醫(yī)院肛腸中心(燕山分院)行混合痔外痔切除內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)患者50例，所有病例符合《痔臨床診治指南(2006)版》混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。肛檢：內(nèi)痔核較大，數(shù)量在三個(gè)以上或呈環(huán)狀，肛外痔突出明顯，呈多處或環(huán)狀分布年齡23～76歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)級(jí)I～Ⅱ級(jí)。有嚴(yán)重高血壓、冠心病、消化性潰瘍、出血性疾病和凝血機(jī)制、肝腎等功能異常及腰麻效果不佳者排除。50例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組(25例)，治療組(25例)。2組患者年齡、體質(zhì)量、性別等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備按一般痔手術(shù)要求進(jìn)行，排除手術(shù)禁忌證。本組有高血壓、糖尿病、冠心病史者均自行長(zhǎng)期服藥治療。

2.手術(shù)方法：患者取俯臥折刀位，肛門手術(shù)常規(guī)皮膚消毒，病例均在腰麻下完成手術(shù)。具體操作如下：(1)麻醉滿意后消毒肛周及肛內(nèi)，牽開肛門，觀察痔核分部大小以及痔核間分界，設(shè)計(jì)切口。(2)做梭形或者放射狀切口切除外痔，向齒線方向剝離，分離至齒線上，用彎血管鉗與直腸縱軸平行將痔核及內(nèi)痔一并夾住，7號(hào)線紛縫扎或牢固結(jié)扎。扎緊后切除痔核，可按自然分界線分段，方法同上。但要求結(jié)扎處不位于同一平面。對(duì)照組保留的粘膜橋?qū)挾仍?.5 cm~0.8 cm之間，治療組保留的粘膜橋?qū)挾却笥?.8 cm。(3)術(shù)畢傷口放置凡士林油紗布引流，紗布加壓包扎固定。術(shù)后每日換藥直至傷口痊愈。術(shù)后不常規(guī)使用緩瀉劑及開塞露灌腸。(4)記錄每位患者術(shù)后第1、2、3、7天排便的疼痛程度，記錄住院期間是否有漏氣漏液情況，記錄出院時(shí)創(chuàng)緣水腫情況，以及患者是否擴(kuò)肛。

三、評(píng)定指標(biāo)

術(shù)后排便疼痛采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[4]，評(píng)價(jià)術(shù)后首次排便疼痛程度(0為無痛，10為難以想象的劇烈疼痛)。無漏氣漏液記為0分，有漏氣無漏液記為1分，有漏氣漏液記為2分，有漏便記為3分。水腫：參照1975年河北衡水全國(guó)肛腸外科會(huì)議制定的水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)0分一術(shù)后創(chuàng)面未見水腫；(2)2分一術(shù)后創(chuàng)面水腫輕度，不影響活動(dòng)；(3)4分一術(shù)后創(chuàng)面水腫明顯，尚能活動(dòng)，無明顯的情緒改變；(4)6分一術(shù)后創(chuàng)面水腫嚴(yán)重，活動(dòng)受限，影響情緒。術(shù)后排便順暢，未擴(kuò)肛記為0分，術(shù)后曾進(jìn)行擴(kuò)肛治療者記為1分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用單因素方差分析。

結(jié)果

治療組在術(shù)后第1、2、3天排便疼痛程度上低于對(duì)照組(P<0.05)，并且對(duì)照組創(chuàng)緣水腫明顯高于治療組(P<0.01)， 并且對(duì)照組術(shù)后需要擴(kuò)肛者明顯多于治療組(P<0.01)見表1。術(shù)后對(duì)照組和治療組肛門漏氣漏液差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組與治療組第7天排便的疼痛程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較表

討論

通過以上數(shù)據(jù)觀察，可見治療組術(shù)后排便疼痛程度較輕，特別是手術(shù)后早期疼痛，水腫程度明顯緩解，肛門狹窄，排便困難者少，需要擴(kuò)肛的患者明顯減少。

雖然很多經(jīng)典的教材上都明確指出，環(huán)狀混合痔行切扎術(shù)時(shí)必須保留至少0.5 cm的正常粘膜皮橋，可以避免術(shù)后肛門狹窄等并發(fā)癥，但是筆者發(fā)現(xiàn)臨床中許多的患者仍不能避免術(shù)后擴(kuò)肛治療。國(guó)外有學(xué)者[5]報(bào)道混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后并發(fā)肛門狹窄的概率大約2.9%。美國(guó)Ferguson醫(yī)院于1979年至1984年收治各種術(shù)后肛門狹窄患者212例，其中痔切除造成的肛管狹窄為186例(87.7%)。Parks指出，肛門口徑的變化與痔核切除的數(shù)量有關(guān)。對(duì)于內(nèi)痔痔核較大，數(shù)量較多(大約3個(gè))或呈環(huán)狀的混合痔，結(jié)扎內(nèi)痔后必定導(dǎo)致肛管內(nèi)徑顯著縮小，加上術(shù)后創(chuàng)面攣縮等原因容易導(dǎo)致肛門狹窄。張東銘[6]也指出每切除1/12圈肛管粘膜，則肛管口徑平均縮小(0.13±0.04)cm。王強(qiáng)等[7]研究結(jié)果表明每結(jié)扎一個(gè)痔核可導(dǎo)致肛管內(nèi)徑縮小0.5 cm，患者混合痔術(shù)后肛門內(nèi)徑縮小是肯定的。隨著肛墊理論的普及，痔手術(shù)實(shí)質(zhì)是切除了部分的肛墊，肛墊[8]中含有豐富的神經(jīng)末梢。如Krause終球和Pacinian小體，前者司溫覺，后者司張力和壓力的變化；還有少量Meissner小體司輕微觸覺。切除過多的肛墊組織不僅可能造成肛門內(nèi)徑縮小，即肛門狹窄，也可以導(dǎo)致肛門失禁的發(fā)生。因?yàn)榕璧桌s肌群自身收縮不能有效地密閉肛管，當(dāng)肛門內(nèi)、外括約肌均收縮時(shí)，肛管仍留有可見空隙，需要肛墊輔助完成肛管密閉[9]。軀體型感覺神經(jīng)跨越齒線延伸于肛墊下緣，亦參與直腸內(nèi)取樣反射，直接作用于正常的排糞生理過程。研究證實(shí)當(dāng)肛墊面積減少時(shí)可引起肛門失禁的發(fā)生[10]。本研究顯示，痔核結(jié)扎枚數(shù)大于或等于3枚，術(shù)后肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)較高。

環(huán)狀混合痔因?yàn)橹毯藬?shù)多，手術(shù)時(shí)稍有不慎就可能影響患者術(shù)后的肛門功能，所以應(yīng)該慎之又慎。目前，對(duì)于術(shù)后肛門功能的保護(hù)越來越重視，探索一種既可以徹底消除病癥，又能保護(hù)肛管生理解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式，是目前治療環(huán)狀混合痔的研究方向。

有學(xué)者提出的0.5 cm的粘膜皮膚橋，是基于當(dāng)時(shí)的手術(shù)器械及環(huán)境提出來的，現(xiàn)在痔手術(shù)中普遍用高頻電刀止血，術(shù)后切緣皮膚粘膜有類似于灼傷的過程，如果術(shù)中保留僅僅0.5 cm的皮橋，那術(shù)后能存留下的皮橋應(yīng)該小于0.5 cm。且肛管內(nèi)粘膜以及肛墊組織對(duì)患者術(shù)后的肛門功能有重要影響，故筆者建議應(yīng)適當(dāng)增加皮橋及粘膜橋?qū)挾?，但如果保留過寬的皮橋或粘膜橋，手術(shù)的徹底性就很難保證。所以尋找一個(gè)合適的粘膜皮橋?qū)挾确浅Ｖ匾?，故筆者建議應(yīng)適當(dāng)增加皮橋及粘膜橋?qū)挾龋?.8 cm為宜。

適當(dāng)?shù)脑黾悠つw粘膜橋的寬度，可以明顯緩解術(shù)后早期疼痛及水腫程度?？赡芘c降低了肛管內(nèi)壓力有關(guān)，原理與切開內(nèi)括約肌相似。但是不會(huì)出現(xiàn)因?yàn)閮?nèi)括約肌切開后出現(xiàn)的肛門漏氣漏液的情況，雖然這種情況不常常發(fā)生，但文獻(xiàn)中也常?？吹絒11]，特別是女性，行內(nèi)括約肌切開后可能會(huì)出現(xiàn)有糞便弄臟內(nèi)褲和不能節(jié)制的排氣。而擴(kuò)肛禁用于60歲以上的病人，因擴(kuò)肛按一定比例擴(kuò)張了內(nèi)外括約肌，所以患者排氣排便的控制能力的損害是不可避免的，只是病人受損的程度如何。

綜上所述，環(huán)狀混合痔行外切內(nèi)扎手術(shù)應(yīng)設(shè)計(jì)好切口的位置及結(jié)扎范圍，適當(dāng)多保留皮膚粘膜橋，特別是用高頻電刀手術(shù)時(shí)，應(yīng)保留至少0.8 cm的皮膚粘膜橋，盡可能減少損傷肛墊組織，以更好的保護(hù)患者術(shù)后的肛門功能，減輕患者術(shù)后早期疼痛及水腫，降低患者術(shù)后擴(kuò)肛風(fēng)險(xiǎn)。

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(本文編輯：馬天翼)

任遠(yuǎn)，胡丹，張俊.環(huán)狀混合痔切扎術(shù)中保留寬粘膜橋的作用[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：540-542.

·經(jīng)驗(yàn)交流·

(收稿日期：2015-05-12)

通訊作者：任遠(yuǎn)，Email：272471612@qq.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.20