肝移植患者感染病原學和抗菌藥物使用情況分析

楊煥芝，宋滄桑，田 靜，李興德

（云南省昆明市第一人民醫院藥學部，云南 昆明 650021）

肝移植患者感染病原學和抗菌藥物使用情況分析

楊煥芝，宋滄桑，田 靜，李興德

（云南省昆明市第一人民醫院藥學部，云南 昆明 650021）

目的 分析肝移植患者術后感染的病原菌分布及耐藥性特點，指導臨床合理應用抗菌藥物。方法 對2010年1月至2013年12月某三甲醫院肝移植患者術后送檢的各類標本分離出的病原菌及抗菌藥物使用進行回顧性分析。結果 共分離出病原菌117株，其中革蘭陰性菌占59.83%，革蘭陽性菌占33.33%，真菌占6.84%；主要病原菌依次為鮑曼不動桿菌（33.33%）、屎腸球菌（23.93%）、肺炎克雷伯菌（12.82%）。革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類耐藥率最低，未發現對糖肽類及 唑烷酮類耐藥的革蘭陽性球菌。結論 該院肝移植患者術后感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，病原菌呈多藥耐藥性，根據病原菌分布和耐藥性特點合理選擇抗菌藥物非常重要。

肝移植；病原菌；耐藥性；抗菌藥物

肝移植是治療終末期肝病的重要手段，因患者術前多存在營養不良、手術創傷大、大量術中出血和輸血及大量應用免疫抑制劑、抗菌藥物，都增加了感染風險，術后感染發生率為30% ～59%[1]。筆者對我院64例肝移植患者送檢標本分離出的病原菌分布與耐藥性特點進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年1月至2013年12月接受肝移植術的患者64例，其中男55例，女9例；平均年齡42歲(10～68歲)；基礎肝臟疾病主要為肝癌、肝炎后肝硬變、慢性重型乙型肝炎、酒精性肝硬化、血吸蟲性肝硬化等；術后均常規采用免疫抑制劑他克莫司+糖皮質激素+嗎替麥考酚酯三聯方案預防排斥反應。64例肝移植患者術后送檢的痰液、血液、尿液、腹腔積液、腹腔引流液、傷口分泌物等各種標本分離出病原菌117株。

1.2 研究方法

采用回顧性調查方法，通過查閱患者住院期間病歷資料，收集患者基本情況、實驗室檢查、抗菌藥物使用等內容。參照第3版《全國臨床檢驗操作規程》進行菌株分離，用Microscan Walkaway 40鑒定系統及傳統手工方法鑒定細菌。藥物敏感性試驗(簡稱藥敏試驗)采用紙片擴散法（K-B法），結果按2005年CLSI/NCCLS標準判讀。質控菌株為大腸桿菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ACTT25923。 1.3 統計學處理

對分離出的菌株來源、菌種分布、耐藥情況以及患者抗菌藥物使用情況等數據進行整理并采用Excel統計。

2 結果

117株病原菌中，標本來源為痰33株(28.21%)，血液13株(11.11%)，引流液51株(43.59%)，導管尖端7株(5.98%)，傷口分泌物 8株(6.84%)，尿液 2株(1.71%)，腹腔積液 3株(2.56%)。病原菌分布及耐藥性結果見表1至表3。可見，標本來源以引流液為主，其次為痰、血液、傷口分泌物等，未檢測出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的革蘭陽性(G+)球菌。64例肝移植患者術前、術后抗菌藥物使用率分別為96.88%和98.44%，術前和術中預防用藥主要以頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉(29例)為主，其次為頭孢甲肟(11例)、頭孢吡肟(8例)、美羅培南(6例)，其他10例；術后抗菌藥應用情況為一聯12例，二聯18例，三聯34例，其中一聯用藥以碳青酶烯類、β-內酰胺酶抑制劑復合制劑、第3代及第4代頭孢菌素為主，二聯用藥以碳青霉烯類 +棘白菌素類、碳青酶烯類+ 唑烷酮類、第3代及第4代頭孢菌素+硝咪唑類為主，三聯用藥以碳青霉烯類（第3代及第4代頭孢菌素）+棘白菌素類+ 唑烷酮類、第3代及第4代頭孢菌素+硝咪唑類+棘白菌素類為主。抗菌藥物連續用藥時間最長 26 d，最短 8 d，平均14 d；2種以上抗菌藥物聯合連續用藥時間最長20 d，最短5 d；單品種應用時間最長22 d，最短3 d。

表1 64例肝移植患者術后感染117株病原菌標本來源及菌種分布統計

表2 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥情況（株/%）

表3 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥情況（株/%）

3 討論

感染是肝移植患者術后主要并發癥，病原菌以細菌為主。肝移植患者術后感染的病原菌中，劉建明等[2]報道，革蘭陰性(G-)桿菌26.67%，革蘭陽性(G+)球菌51.67%，真菌21.66%。本研究結果顯示，G-菌、G+菌、真菌分別占59.83%，33.33%，6.84%，與國外研究報道基本一致[3]。其原因可能與患者基礎疾病、地區流行病原學、醫院環境、手術操作、重癥監護室（ICU）停留時間等有關。菌株來源以引流液為主，其次為痰、血液、傷口分泌物等，提示肝移植患者術后感染以腹腔、肺部、血液為主，與國內有些報道不完全一致[4]。Kim等[5]的研究發現，肝移植患者術后主要感染部位依次為腹腔內問題(36.1%)、腹膜炎 (15.2%)、肺炎(13.5%)。這可能與腹腔部位病原菌檢出率較其他部位高，該研究中引流液標本也包括了膽汁標本有關，也可能因肝移植手術破壞了膽道和小腸的完整性致腸道細菌移位，此外腹腔暴露時間長、手術創面大、滲液多、手術并發腸瘺、膽瘺、廣譜抗生素的應用等都增加了腹腔感染的機會[6]。117株病原菌中，最常見的菌株依次為鮑曼不動桿菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，其中鮑曼不動桿菌主要來源于痰、引流液標本，屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌均以引流液分布最多，與文獻[7]報道不一致。這些細菌耐藥性較高，臨床治療棘手，可能與肝移植患者術后免疫抑制劑的應用、ICU停留時間長、有創診療操作較多、圍手術期廣譜抗生素的應用有關。

細菌的耐藥性結果表明，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為51.28%，對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基苷類等基本耐藥。國外研究報道[8]，肝移植患者術后鮑曼不動桿菌感染組的死亡率明顯高于非鮑曼不動桿菌組。15株肺炎克雷伯菌均產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)，對亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦、磺胺甲 唑甲氧芐啶耐藥率為40.00%～53.33%，對其他β-內酰胺類抗生素、喹諾酮類、氨基苷類均嚴重耐藥。大腸埃希菌（3株產ESBLs酶）對亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦耐藥率均為20%，對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類耐藥率均較高。ESBLs主要由質粒介導 β-內酰胺酶基因(TEM-1，TEM-2，SHV-1)的1個或數個氨基酸突變而來，通過自體耐藥的質粒傳遞給其他細菌，從而導致感染菌的廣泛傳播并形成耐藥菌株[9]。主要G-桿菌耐藥率較高與廣譜抗菌藥物的使用、ICU停留時間以及患者氣管插管時間較長有關[10]。G+菌對萬古霉素及利奈唑胺敏感性較高，未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株，但對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、大環內酯類耐藥率較高，對四環素、利福平耐藥率均低于50%，但因嚴重不良反應限制了其臨床應用。本研究結果顯示，主要病原菌耐藥性極高，具有多重耐藥性，結合我院肝移植患者術前、術后抗菌藥物使用情況的分析，考慮與我院圍手術期預防使用抗菌藥物起點偏高、使用廣譜抗菌藥物、聯合用藥、療程偏長有關，導致細菌在抗生素及環境壓力下，耐藥株被選擇或誘導出來而成為優勢菌群。

綜上所述，肝移植患者術后感染以細菌為主，主要病原菌對多數抗菌藥物呈多藥耐藥性。臨床醫師應根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》及專項整治要求，加強患者病原微生物培養；在未獲得病原學結果時，根據患者感染部位、肝移植患者術后感染病原菌分布及耐藥性特點選擇抗菌藥物十分必要；獲得病原學結果后，應結合臨床情況及時調整治療方案。

作者簡介:楊煥芝，女，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學，（電子信箱）yanghuanzhi1024＠163.com；宋滄桑，女，主任藥師，碩士研究生導師，研究方向為藥事管理，本文通訊作者，（電話）0871-63188200（電子信箱）songcs163＠163.com。

[1]Lida T，Kaido T，Yagi S，et al.Posttransplant bacteremia in adult living donor liver transplant recipients[J].Liver Transplant，2012，16(12)：1 379-1 385.

[2]劉建明，楊永潔，劉大鉞，等.肝移植術后醫院感染流行特征分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(19)：4 022-4 024.

[3]Sganga G，Bianco G，Fiori B，et al.Surveillance of bacterial and fungal infections in the postoperative period following liver transplantation：a series from 2005-2011[J].Transplant Proc，2013，45(7)：2 718-2 721.

[4]譚昀杜熙，黃 磊，李玉珍.113例肝移植圍術期感染分析[J].中國藥學雜志，2013，48(14)：1 209-1 212.

[5]Kim SI，Kim YJ，Choi JY，et al.Strategies to reduce infectious complication using epidemiologic data analysis in liver transplant recipients[J].Transplant Proc，2013，45(8)：3 061-3 064.

[6]Reid GE，Grim SA，Sankary H，et al.Early intra-abdominal infections associated with orthotopic liver transplantation[J].Transplantation，2009，87(11)：1 706-1 711.

[7]程艷爽，呂少誠，萬 濤，等.肝移植患者術后感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(9)：2 221-2 223.

[8]Kim YJ，Yoon JH，Kim SI，et al.High Mortality Associated With Acinetobacter Species Infection in Liver Transplant Patients[J].Transplant Proc，2011，43(6)：2 397-2 399.

[9]Barguigua A，Eiotmani F，Talmi M，et al.Prevalence and types of extended spectrum -lactamases among urinary Escherichia coli isolates in Moroccan community[J].Microb Pathog，2013，61(62)：16-22.

[10]Zhong L，Men TY，Li H，et al.Multidrug-resistant gram-negative bacterial infections after liver transplantation-Spectrum and risk factors[J].J Infect，2012，64(3)：299-310.

Analysis on Infection Etiology and Use Situation of Antibacterial Drugs in Patients Undergoing Liver Transplantation

Yang Huanzhi,Song Cangsang,Tian Jing,Li Xingde (Department of Pharmacy,Kunming Municipal First People′s Hospital,Kunming,Yunnan,China 650021)

Objective To observe the pathogenic bacteria distribution of postoperative infections in the patients undergoing liver transplantation and the drug resistance characteristics so as to guide the rational use of antibacterial drugs in clinic.M ethods The related data of pathogenic bacteria isolated from the various specimens and the use situation of antibacterial drugs in postoperative patients undergoing liver transplantation in a class 3A hospital from January 2010 to December 2013 were analyzed retrospectively.Results Totally 117 strains of pathogenic bacteria were isolated,in which Gram-negative bacteria accounted for 59.83%,Gram-positive bacteria accounted for 33.33% and fungi accounted for 6.84%;major pathogenic bacteria were in turn Acinetobacter baumannii(33.33%),Enterococcus faecium(23.93%)and Klebsiella pneumoniae(12.82%).The Gram-negative bacteria had the lowest resistance to carbopenems,no glycopeptide-resistant and oxazolidinone-resistant Gram-positive cocci were found.Conclusion Pathogens of postoperative infectionsin the patientsundergoing livertransplantation are mainly Gram-negative bacteria and demonstrate the multidrug resistance.Therefore it is very important to rationally select antibacterial drugs according to the pathogenic bacterial distribution and drug resistance characteristics.

liver transplantation;pathogenic bacteria;drug resistance;antibacterial drugs

R952；R969.3；R978.1

A

1006-4931(2015)13-0040-03

2014-09-30)