顯微鏡引導的腰麻管植入法吻合新鮮下淚小管斷裂28例臨床分析

熊義斌 葉惠香 郭冬香 林秀琴

顯微鏡引導的腰麻管植入法吻合新鮮下淚小管斷裂28例臨床分析

熊義斌 葉惠香 郭冬香 林秀琴

目的探討顯微鏡下行下淚小管斷裂吻合術的方法要點及效果。方法觀察28例下淚小管斷裂行吻合手術患者, 使用硬膜外腰麻管做淚道支撐物, 術后隨訪3～6 個月。結果全部28例患者均吻合成功, 術后出現并發癥5例, 經處理后淚道通暢；術后3 個月拔管,1例出現淚小點輕度損傷, 但淚道沖洗通暢, 總有效率為96.4%。結論腰麻管植入術治療淚小管斷裂以其價格便宜, 容易獲得, 手術操作相對簡單, 而值得年輕醫生學習掌握。

硬膜外腰麻管；淚小管斷裂吻合術

淚小管斷裂是臨床上經常遇見的一種眼外傷, 多數發生在青壯年患者, 繼發于眼瞼挫傷, 有時還會合并顱腦外傷、口腔頜面部外傷。關于淚小管斷裂吻合的方法很多, 依據臨床經驗, 本院接診的部分患者進行了經驗總結與回顧, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2011年11月～2014年1月收治的眼科患者28例, 其中男25例, 女3例, 年齡最小29歲,最大79歲, 左側淚小管斷裂15例, 右側13例。其中車禍8例,木板、鐵棍或鈍物擊傷13例, 摔傷7例。根據淚小管斷裂類型進行分類, 隱窩型23例, 附壁型3例, 原位型2例。其中隱窩型指淚小管斷端位于隱窩深層側壁, 附壁型指斷端位于側壁表淺者, 原位型指斷端直接暴漏在傷口淺層者。所有患者均在傷后8 h以內手術。

1.2 手術方法 患者取仰臥位, 常規消毒鋪巾后, 頭偏向健側, 顯微鏡下尋找淚小管斷端：首先在傷口的最深處偏向鼻部一側尋找, 發現外觀喇叭口狀中央有細小孔眼樣結構, 以注水針頭注射少量水進入, 如患者訴喉中有水進入, 即表明此處為淚小管斷端。即以硬膜外腰麻管穿過淚小點, 再經淚小管斷端插入鼻淚管, 插入約20 mm, 下瞼游離端縫合于內眥韌帶上, 淚小管周圍5-0絲線縫合兩針, 皮膚縫合后, 經腰麻管過針, 將腰麻管水平固定于下瞼皮膚淺表面, 腰麻管游離端膠布固定于皮膚表面。全部患者術中均可發現淚小管斷端并予吻合。

術后3 d常規換藥, 全身抗感染及對癥治療, 術后第2天行淚道沖洗, 經鼻內鏡檢查, 腰麻管均位于下鼻道。術后定期復查, 并行淚道沖洗, 術后3個月取出腰麻管。

2 結果

術后發現淚道感染致吻合口松弛1例, 發生率3.6%, 后經抗感染治療及縫合治療痊愈；腰麻管松脫2例, 發生率7.1%, 松脫時間最早發生在術后1個月, 另1例發生在術后2個月, 復診淚道沖洗通暢。淚小點裂開2例, 發生率7.1%,后取出腰麻管, 淚道沖洗通暢。術后3個月復查, 僅1例患者出現輕度淚點損傷及溢淚, 痊愈率96.4%。見表1。

表1 患者術后并發癥發生情況(n, %)

3 討論

為了提高手術成功率, 前人提出了很多的成功經驗, 值得學習。但不管是那一種手術技巧, 除了必要的基本功之外,最重要的是術者要有足夠的耐心與細心, 完成整個手術。

3.1 淚小管斷裂的成功率與手術時間的關系 周江莉等[1]曾報道過, 對于＜10 d的淚小管斷裂采取直接吻合, 而對于≥10 d的患者采取手術切開淚囊等方法治療, 也取得較好療效。夏鴻慧等[2]也曾報道過對于時間＞1周的患者采取手術切開淚囊的辦法也取得了較為成功的經驗, 但作者認為對于這類患者還是在條件允許的情況下, 越早手術, 成功率可能會更高。原因主要在于隨著時間的推遲, 傷口局部會發生腫脹, 不利于傷口的暴露, 也不利于腰麻管的插入。

3.2 手術經驗的總結 多數醫生認為該手術的難度在于淚小管斷端的尋找。本院依據淚小點斷裂的方式及位置, 進行了簡要的分類：初步分為原位型、隱窩型及附壁型, 為尋找淚道斷端提供經驗。也有依據斷端距離下淚小點的距離長短來進行查找的[3]。作者認為這兩種方法都比較可行。對于年輕的眼科醫生來說, 還有一種情況需要避免, 就是手術當中的“視而不見”：部分年輕醫生由于沒有經驗, 在尋找淚小點斷端的過程中, 淚道斷端出現在術者視野之中, 而卻被忽視。解決問題的關鍵, 是一定要掌握淚小點斷端的“喇叭口”樣的獨特形態, 還有一種幫助尋找淚道斷端的方法, 即借助于在傷口隱窩點水濕潤的方法, 有利于將淚道管與筋膜區分開來。插管的技巧：依據淚道的結構進行插管, 碰到骨壁后可以采取淚道探通的類似手法, 適當調整插管方向, 多數可以成功插入。在操作中一定要輕柔, 否則可能欲速則不達。少數患者由于淚道結構變異, 可能出現插不進去的情況,這時則要依據具體情況, 采取適當的方法。作者術中也曾遇到只能觸及骨壁, 繼續插入困難的患者1例, 最終采取局部縫合固定的方法固定腰麻管。注意插入的深度及腰麻管外固定的張力, 可以減少對淚小點的張力, 防止淚小點撕裂。手術中采取頭偏向一側的體位, 這樣更有利于術中暴露淚小管斷端, 便于尋找。

3.3 淚小管吻合手術成功之后, 還要注意要求患者定期復查, 以了解吻合口、管道、淚小點的情況。一般在早期要預防傷口的感染, 加強抗感染治療, 否則會出現傷口遷延不愈的情況, 從而影響手術效果。中后期可能出現淚小點撕裂的情況, 可能跟腰麻管張力過大有關, 需要及時調整。個別患者還可能出現鼻部刺激及腰麻管松脫的情況, 前者與腰麻管植入過長有關, 后者則是由于腰麻管固定不良或扭曲有關。為了加強固定, 本院采取了經腰麻管過針的辦法, 將腰麻管固定在下瞼皮膚表面, 這樣可以防止滑脫。

隨著現代科技的發展, 越來越多的材料被應用在淚小管斷裂吻合術中, 更多更新的技術也被應用于這類患者。腰麻管植入治療淚小管斷裂以其原材料價格便宜, 容易獲取, 手術方法易于掌握而具有很大的推廣價值。希望本院的經驗能給更多的年輕醫師帶來幫助, 從而更好的服務于患者。

[1]周江莉, 張炬, 陳鵬, 等.淚小管斷裂修復術的體會.眼外傷職業眼病雜志,2002,24(5):583-584.

[2]夏鴻慧, 李從誼, 范衛, 等.淚囊切開法在淚小管斷裂吻合術中的應用.國際眼科雜志,2013,13(7):1508-1509.

[3]周暢達, 劉麗, 孫國學, 等.淚小管斷裂修復術失敗原因及處理方法. 中國實用眼科雜志,2011,29(12):1296-1298.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.045

2015-04-13]

528500 廣東省佛山市高明區人民醫院眼科

熊義斌